子宫压缩性缝合术治疗产后出血的安全性

陈丽 王玲 石磊 李华

[摘要] 目的 探討子宫压缩性缝合术在剖宫产术产后出血治疗中的安全性。 方法 选择2010年1月～2014年12月重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）产科行剖宫术并发生产后大出血的30例患者为研究对象，所有患者均在给予缩宫素、按摩子宫等对症处理无效后给予子宫压缩性缝合术治疗，将其设为观察组。选择同期于我院产科行剖宫产术的产妇30例为对照组，所有患者均顺利完成剖宫产术，术中未发生大出血。术前、术后3 d、术后7 d分别检测患者血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、中性粒细胞（N）、血红蛋白（Hb）水平；术后7 d、42 d、3个月采用B超及术后42 d采用宫腔镜检查了解患者的子宫恢复情况；随访观察患者产后月经、妊娠情况及妊娠结局。 结果 术后3 d，两组患者CRP、WBC、N均较术前升高（P < 0.05），术后7 d明显降低，与术后3 d比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而与术前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。手术前后，对照组患者Hb水平无明显变化（P > 0.05）；术后3、7 d观察组患者Hb水平均较对照组及本组治疗前明显降低（P < 0.05或P < 0.01）；术后7 d观察组患者的Hb水平逐渐恢复，较术后3 d明显升高（P < 0.05）。所有患者均于产后2～7周恶露干净，产后B超及宫腔镜检查显示子宫恢复良好，无宫腔粘连、缝线残留、子宫局部坏死。产后3～15个月恢复月经，两组均有1例患者发生痛经，经量及周期均正常。产后两组均有患者再次妊娠，均妊娠至足月后行剖宫产术顺利分娩。 结论 子宫压缩性缝合术在剖宫产术产后大出血治疗中效果显著，术后子宫恢复好，并发症发生少，安全性高，值得临床推广应用。

[关键词] 子宫压缩性缝合术；剖宫产；产后出血；安全性

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0124-04

[Abstract] Objective To explore the security of uterine compression sutures technique in the treatment of postpartum hemorrhage. Methods From January 2010 to December 2014， 30 patients with postpartum hemorrhage after cesarean section in Jiangjin Center Hospital of Chongqing （"our hospital" for short） were chosen as the observation group， all the patients were given the uterine compression sutures technique after the treatment of symptomatic treatment of oxytocin， massage womb， and had no effect. In the same period， 30 patients with cesarean section in our hospital were selected as the control group， all the patients were given successful cesarean section and without intraoperative bleeding. Before and 3， 7 d after operation， levels of serum hypersensitive C-reactive protein （CRP）， hemoglobin （Hb）， neutrophils， white blood cell （WBC） of patients were detected respectively； ultrasound of 7 d， 42 d， 3 months after operation and hysteroscopy of 42 d after operation were used to check the uterine recovery of patients； postpartum menstruation， pregnancy and pregnancy outcome of patients were observed in follow-up. Results 3 d after operation， levels of CRP， WBC， neutrophils of the two groups were elevated， compared with those before operation （P < 0.05）， and significantly reduced 7 d after operation， compared with the postoperative 3 d， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）， and compared with the preoperative， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Before and after operation， Hb of the control group had no significant changes （P > 0.05）； 3， 7 d after operation， Hb of the observation group was significantly decreased compared with the control group and before operation （P < 0.05 or P < 0.01）； 7 d after operation， level of Hb in the observation group was gradually restored， increased significantly compared with 3 d after operation （P < 0.05）. Lochia of all patients was cleaned 2-7 weeks after operation， postpartum ultrasound and hysteroscopy examination showed that uterine recovery well， no local necrosis， intrauterine adhesions， suture residue， uterus partial necrosis. Menstruation recovery at 3-15 months after operation， both two groups had one patient with dysmenorrhea， the quantity and cycle were normal. There were pregnant patients in both two groups after operation， and delivery successfully by cesarean section. Conclusion Uterine compression sutures technique is effective in the treatment of postpartum hemorrhage during cesarean section， well recover postoperative uterine， less complications， high safety， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Uterine compression sutures technique； Cesarean section； Postpartum hemorrhage； Security

改善孕产妇健康是2000年联合国千年峰会时国际社会通过的8个千年发展目标之一。孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会进步和经济发展的敏感指标，据估计，世界范围内，每年有14万妇女死于产后出血，每4分钟有1例孕产妇死亡，2005年产后出血占全世界孕产妇死因的25%，位居首位[1]。同样，产后出血也是我国孕产妇的第一死因，宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%～75%[2]，因此针对该因素采取积极有效的处理措施对抢救产妇的生命，降低各种并发症显得非常重要。目前最常用的治疗方法是促子宫收缩的药物治疗、子宫按摩、纱布填塞、水囊压迫、结扎子宫血管等处理[3-5]，此类方法较为传统，也曾取得了较好的治疗效果，然而对于严重出血者较为棘手，仍需要动脉栓塞介入治疗，甚至切除子宫。随着医技水平的提高，手术治疗逐步成为了剖宫产后大出血的重要处理方法，如B-Lynch缝合术、Hayman缝合术等压缩性缝合术，对于其治疗效果，国内外报道不一[6-11]。关于该类缝合技术的安全性的随机对照研究鲜有报道，且关于术后生育功能的长期随访及月经恢复情况的研究也极为少见。近年来，重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）也将子宫压缩性缝合术应用于剖宫产术产后大出血患者，取得了显著疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2014年12月因各种原因于我院产科行剖宫产术且发生产后大出血的患者为研究对象。纳入标准：①依照2009美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”中所设定的，产后出血诊断标准：阴道分娩后失血量超过500 mL，剖宫产术后失血量超过1000 mL；②应用缩宫素、子宫按摩后无效；③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①术前感染者；②凝血功能异常者；③合并癌症、肾炎、血液病、重症肝炎等重大疾病和精神病患者；④经过缝合治疗但失败，切除子宫或死亡者；⑤不能坚持治疗或出现严重不良反应者而未配合完成本研究者。最终纳入30例患者，作为观察组，其中子宫收缩乏力15例，子宫局部明显出血的宫缩乏力6例，胎盘部分粘连5例，前置胎盘4例。选择我院同期非产后出血的剖宫产妇30例为对照组，同样满足上述排除标准。两组患者年龄、孕龄、胎次、剖宫产次数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。患者及家属均对病情及治疗方法知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

所有患者均顺利娩出胎儿，研究组患者于胎儿娩出后5～30 min均发生了不同程度的产后大出血，立即进行子宫按摩，宫体注射缩宫素20 U，再以缩宫素20 U加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠500 mL中静脉滴注，观察15～30 min均未见明显效果，给予子宫压缩缝合术。根据患者术中情况及出血原因对其进行相应的缝合方法：

1.2.1 B-Lynch缝合术 子宫收缩乏力的患者可给予B-Lynch缝合术：下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，采用1-0强生薇乔线先从右侧子宫切口下缘2～3 cm、子宫内侧3 cm处进针，经宫腔至距离切口上缘2～3 cm子宫内侧4 cm出针；然后经距离宫角3～4 cm宫底将缝线垂直绕向子宫后壁，于前壁相应的位置进针进入宫腔横向至左侧后壁于右壁相应位置进针，出针后将缝线垂直通過宫底至子宫前壁，与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上、下缝合。收紧两根缝线，检查无出血即可打结，查无出血后逐层关腹。

1.2.2 改良B-Lynch缝合术 子宫收缩乏力的患者还可给予B-Lynch缝合术：将子宫从腹壁切口托出，从子宫前壁切口下缘2～3 cm左侧中外1/3处进针，穿透子宫壁全层至浆膜层外将缝线斜拉向右侧绕过宫底中外1/3转向子宫后壁，于右侧骶韧带内侧相当于子宫前壁下段切口水平向下2～3 cm垂直从浆膜外进针至宫腔出针，拉紧缝线平行至左侧相应的部位，由宫腔内出针穿透子宫切口右侧，同切口左侧对称相应部位出针，助手挤压子宫，术者缓慢均匀渐进性拉紧缝线至子宫收缩变小后尾部打结，查无出血后逐层关腹。

1.2.3 Hayman缝合术 子宫收缩乏力者还可给予Hayman缝合术，对于阴道分娩无子宫切口者也适用：下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，从右侧子宫切口下缘2 cm、子宫内侧3 cm处垂直进针，穿过宫腔，然后从子宫后壁相同位置出针，将缝线从后向前拉至宫底部，在助手加压子宫的同时缓慢收紧缝线后打结，左侧同法操作，缝扎后的子宫体呈皱缩状，收缩良好，查无出血后逐层关腹。

1.2.4 Cho缝合术 合并子宫局部明显出血的宫缩乏力给予Cho缝合术：在子宫出血严重处入选第1个进针点，从子宫前壁到后壁贯穿缝合，在第一个进针点一侧2～3 cm，从子宫后壁到前壁贯穿缝合；在第2个进针点一侧2～3 cm，从子宫前壁到后壁贯穿缝合，同法在第3个进针点一侧2～3 cm，从子宫前壁到后壁贯穿缝合，组成一个方向，然后打结。若为宫缩乏力则从子宫下段行4～5个缝合；若为胎盘粘连这需要在胎盘剥离面进行2～3个缝合；若系前置胎盘剥离面的出血，在缝合之前需下推膀胱，查无出血后逐层关腹。

1.2.5 子宫下段拼写垂直压迫缝合术 对于前置胎盘或胎盘粘连引起子宫下段剥离面出血的患者采用该术式，具体操作方法为：下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上2～3 cm，右侧缘内侧3 cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离宫颈2～3 cm进针，不穿过子宫后壁，针在子宫后壁肌层当中行走，距子宫颈口3～4 cm处出针，出针后，从子宫下段前壁切口下缘2～3 cm由宫腔向外出针，同法左侧缝合，左右两侧平行，分别打结，查无出血后逐层关腹。

术后密切观察阴道流血情况，检测患者生命体征，尤其是体温的变化，常规使用宫缩剂及与预防感染处理。

1.3 观察指标及评价标准

①术前、术后3 d、术后7 d采用免疫比浊法（罗氏P800）检测患者血清C-反应蛋白（CRP）水平。②术前、术后3 d、术后7 d采用血液分析仪（边瑞BC550）检测患者的血红蛋白（Hb）、中性粒细胞（N）、白细胞（WBC）水平。③术后7 d、42 d、3个月采用B超（GE-LOG9）测量子宫径线，了解宫腔有无积液，子宫内膜线是否清楚，子宫缝合对应部位回声情况。④术后42 d了解有无宫腔粘连、缝线残留、子宫局部坏死。⑤术后随访患者月经复潮时间（从产后第1天算起，至月经来潮第1天的时间）、经量、周期天数、痛经、再次怀孕时间（此次怀孕距手术时间）、妊娠结局。月经至少观察3个周期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后血清CRP水平及血液分析结果比较

术后3 d，两组CRP、WBC、N均较术前升高（P < 0.05），术后7 d明显降低，与术后3 d比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而与术前比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。手术前后，对照组患者Hb水平均无明显变化（P > 0.05）；术后3、7 d观察组患者Hb水平均较对照组及本组治疗前明显降低（P < 0.05或P < 0.01）；术后7 d观察组患者的Hb水平逐渐恢复，较术后3 d明显升高（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者近期疗效

60例患者均于产后2～7周恶露干净；产后42 d妇检及行B超检查均显示：子宫复旧良好，子宫大小正常，子宫内膜线清晰。观察组有2例患者子宫切口见3 mm×3 mm液性暗区，患者子宫体血运正常，未发生晚期产后出血。产后42 d宫腔镜检查示：无宫腔粘连、缝线残留、子宫局部坏死。3～15个月恢复月经。产后至产后1年，对照组1例患者发生痛经，观察组2例患者痛经，经量及周期均正常，无贫血、产褥感染、宫腔感染、宫腔粘连等并发症发生。

2.3 两组患者远期疗效

两组患者均实现3～36个月的随访，平均随访时间为（15.41±3.75）个月，随访期间对照组4例患者再次怀孕，再次怀孕时间分别为产后14、18、21、22个月，观察组2例患者再次怀孕，分别于产后15个月和产后23个月，均顺利妊娠至足月行剖宫产术分娩。

3 讨论

产后出血的发病因素中最主要是子宫收缩乏力，因此产后出血的一线治疗是促缩宫药物，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素，而缩宫素是促进子宫缩收缩的一线药物。当上述治疗无效时，为保留子宫或减少失血，不得不实施手术治疗。近年来，子宫压缩缝合也被我国产科大夫广泛应用于剖宫产后大出血患者，并取得了显著的疗效[12-15]，该法主要适用于因宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常导致产后出血，且经子宫按摩和药物治疗均无效可能切除子宫的患者。因其操作简单，费用低廉而得到了广泛推广。

B-Lynch缝合术是英国Miton keynes医院于1997年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法，免除了子宫切除，保留了生育能力，是近年来使用的一种处理产后出血的新方法[16]，此法比血管结扎和子宫切除术更为简便、迅速，最重要的是更为安全地保留了生育功能[17-21]。但是由于缝合時需要压迫子宫肌层、缩小子宫体积，甚至封闭部分子宫体腔，子宫体或腔内一定时间会遗留相对较多的缝线，可能会影响机体的炎性反应表现。有研究显示，可通过检测CRP、血分析及体温来分析患者机体是否出现了有别于非出血性剖宫产的炎性反应[17]。而子宫复旧、宫腔引流情况可通过B超、宫腔镜检查得出客观的结论[18-19]，本研究通过临床表现结合这些客观指标进行子宫压缩性缝合术的安全性的评价。

本研究结果发现，术后3 d，两组CRP、WBC、N均较术前升高，术后7 d逐渐降至术前水平，考虑原因可能为发现剖宫产手术本身延长了分娩时间，加之术中出血量较多，明显增大了产后感染的概率[20]。手术前后对照组Hb水平无明显变化，术后3、7 d观察组患者有一定的贫血现象，考虑为术中失血较多所致，但术后Hb水平逐渐回升。所有患者均于产后2～7周恶露干净，产后B超及宫腔镜检查显示子宫恢复良好，产后两组均有患者顺利妊娠，且妊娠至足月行剖宫产术分娩。提示子宫压缩性缝合术后患者子宫恢复良好，且未影响患者再次妊娠。

综上所述，子宫压缩性缝合术在剖宫产后大出血治疗中效果显著，术后子宫恢复好，并发症发生少，安全性高，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Abou Zahr C. Global burden of maternal death and disability [J]. Br Med Bull，2003，67：1-11.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：211-214.

[3] 吴琼丽.水囊压迫与纱布填塞治疗产后大出血在我国基层医院的应用效果[J].中国医药导报，2015，12（21）：79-82.

[4] 黄春.剖宫产产后出血的危险因素及干预对策[J].中国现代医生，2013，51（9）：3-5.

[5] 金秀花.产后出血的相关因素分析及干预措施[J].中国妇幼保健，2006，21（10）：1343-1344.

[6] Joshi VM，Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture [J]. BJOG，2004，111（3）：279-280.

[7] Treloar EJ，Anderson RS，Andrews HS，et al. Uterine necrosis following B-Lynch suture for primary postpartum haemorrhage [J]. BJOG，2006，113（4）：486-488.

[8] Ochoa M，Allaire AD，Stitely ML，et al. Pyometria after hemostatic square suture technique [J]. Obstet Gynecol，2002，99（3）：506-509.

[9] Wu HH，Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique [J]. Obstet Gynecol，2005， 105（5 Pt 2）：1176-1178.

[10] 姜景玉.剖宫产术中难治性大出血的临床治疗探讨[J].中国当代医药，2013，20（7）：191-192，194.

[11] 霍大志，陈益明，贺建民，等.两种方法治疗剖宫产术中难治性产后出血的效果比较[J].中国现代医生，2013， 51（13）：144-146.

[12] 应豪，王德芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用[J].中华妇产科杂志，2008，43（1）：72-74.

[13] 柴秀兰.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用[J].中国药物与临床，2009，9（z1）：60-61.

[14] 刘艳，蒋小亚，吴婉林，等.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的临床应用研究[J].实用妇产科杂志，2012，28（2）：155-157.

[15] 刘劲松，李巨.子宫压迫缝合术在剖宫产产后出血治疗中的应用[J].临床军医杂志，2013，（1）：84-85.

[16] Wax JR，Channell JC，Vandersloot JA. Packing of the lower uterine segment——new approach to an old technique [J]. Int J Gynaecol Obstet，1993，43（2）：197-198.

[17] 儲怡星，张锦峰.C-反应蛋白水平对判断炎症和创伤转归的价值[J].上海医学检验杂志，2000，15（3）：155-156.

[18] Chen CP，Chang TY，Yeh LF，et al. Sonographic appearance of the uterus after simple square suturing for rapid control of postpartum hemorrhage and preservation of fertility [J]. J Clin Ultrasound，2002，30（3）：189-191.

[19] Reyftmann L，Nguyen A，Ristic V，et al. Partial uterine wall necrosis following Cho hemostatic sutures for the treatment of postpartum hemorrhage [J]. Gynecol Obstet Fertil，2009，37（6）：579-582.

[20] 倪荣，贺传勇，康林.剖宫产术后感染相关因素分析及防范[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：656-657.

[21] 梅玲.子宫压迫式缝合防治产后出血的临床分析[J].中外医学研究，2014，12（23）：135-136.

（收稿日期：2015-12-20 本文编辑：任 念）