阶段性康复功能锻炼在股骨颈骨折行髋关节置换术后的应用

姚允萍 耿硕

[摘要] 目的 探究阶段性康复功能锻炼在股骨颈骨折行髋关节置换术后的临床应用。 方法 选择哈尔滨医科大学附属第一医院2013年7月～2015年7月收治的90例股骨颈骨折行髋关节置换术患者，采取随机数字表法分为观察组（45例）与对照组（45例）。比较两组患者临床效果，护理前后的日常生活能力评分、视觉模拟（VAS）评分，随访3个月内的Harris髋关节评分。 结果 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组护理前Barthel指数、VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），两组护理后较治疗前Barthel指数升高，VAS评分降低，但观察组较对照组改善更加明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组与对照组比较，随访1、2、3个月Harris髋关节评分明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 将阶段性康复功能锻炼应用于股骨颈骨折行髋关节置换术后可显著提高临床护理效果，改善日常生活能力，促进术后恢复。

[关键词] 阶段性康复功能锻炼；股骨颈骨折；髋关节置换术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（c）-0112-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of stage rehabilitation exercise in moral neck fracture after hip arthroplasty. Methods From July 2013 to July 2015， in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， 90 parients with femoral neck fracture treated with line hip replacement were selected， accoding to random number table， they were divided into observation group （45 cases） and control group （45 cases）. Clinical effect， daily life ability score and VAS score， the before and after nursing， Harris hip score followed up for 3 months were compared. Results The total effective rate of observation group was obviously higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Before nursing care， Barthel index， VAS score of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； after nursing care， the Barthel index of two groups increased and VAS score decreased compared with before nursing care， and those in the observation group improved more obviously than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris hip score of observation followed up for 1， 2， 3 months were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Periodic rehabilitation exercise applied to femoral neck fracture after hip arthroplasty can significantly improve the effect of clinical nursing， improving daily living ability， and promoteing postoperative recovery.

[Key words] Stage rehabilitation exercise； Femoral neck fracture； Hip replacement

目前，隨着社会的不断发展，人口老龄化趋势的加重，股骨颈骨折的发病率呈逐年上升趋势。大量临床研究资料显示，由于股骨颈具有独特的生理解剖结构及功能，在临床治疗方面多存在较大的困难，其中人工髋关节置换术凭借其可迅速缓解临床症状，恢复关节及肢体功能，并可有效促进患者早期下床活动[1]。但由于行髋关节置换术可在一定程度上对关节活动、日常生活造成影响，影响术后康复，为患者带来身心上的痛苦，并有可能诱发并发症。为此，采取积极有效的护理方法至关重要[2]。现临床上采用的常规护理方法在确保临床护理效果，改善日常生活能力，促进术后康复锻炼方面有限，因此，采用一种积极有效的护理方法应用于髋关节置换术治疗股骨颈骨折中至关重要[3]。哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）将阶段性康复功能锻炼应用于髋关节置换术治疗股骨颈骨折中，临床效果显著，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年7月～2015年7月收治的90例股骨颈骨折行髋关节置换术患者，采用随机数字表法分为观察组（45例）与对照组（45例）。观察组中男23例，女22例，年龄40～76岁，平均（55.4±2.2）岁；对照组中男24例，女21例，年龄42～79岁，平均（56.6±2.8）岁，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均在我院确诊为股骨颈骨折，并接受髋关节置换术。排除合并严重心肺肝肾疾病的患者；免疫系统疾病、传染性疾病、既往有胃肠道手术史的患者；术后意识不清、认知障碍的患者[4-5]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

术后仅给予基础护理，换药及用药指导、健康教育、并发症防治、常规患肢康复锻炼等。

1.2.2 观察组

在其基础上给予阶段性康复功能锻炼，具体方法为：医院指派专门的护理人员组成护理小组，针对每位患者的个体情况制订一套专业的阶段性康复功能锻炼护理方法：

1.2.2.1 术前健康教育与心理护理 通过向患者发放健康教育小册子，并向患者口头讲解髋关节置换术的基本知识，使其积极配合治疗，向患者讲解髋关节置换术后的注意事项，包括早期避免过度劳动，做到锻炼与休息相结合等，逐渐促进恢复关节功能[6]。同时可向其介绍一些成功恢复的病例，增加与患者之间的交谈，消除其紧张焦虑情绪，确保其具有一定的心理准备。

1.2.2.2 术前康复功能锻炼指导 护理人员通过相互间的配合示范如何在床上完成大小便、如何进行有规律的呼吸及排痰等，同时告知指导患者如何正确摆放正确的体位，其中需注意避免外旋、内收、内旋等危险体位，避免假体脱落，面对患者所提疑问给予及时的解答[7]。

1.2.2.3 术后康复功能锻炼的实施 第一阶段：待患者手术后回到病房后，护理人员由患者的足跟部开始向双下肢方向由远端向近段交替挤压其股二头肌、腓肠肌与股四头肌，待患者麻醉清醒并获得平稳生命体征后，抬高床头30°～45°，鼓励患者在病床上进行足趾自由运动以促进血液循环。第二阶段：术后3 d内，护理人员给予患者足底部被动的训练，以减轻疼痛及肿胀感，在首次被动锻炼时，注意髋关节的活动在40°内[8]。然后随着锻炼时间的延长逐渐增加髋关节的活动角度，每日2次，每次0.5 h。锻炼期间保持患肢足尖朝上，避免髋关节内旋内收甚至脱位。第三阶段：术后第4～7天，给予肢体外展的康复训练，以纠正步态作为主要内容，具体方法为，护理人员将一只手略阻力置于患肢的膝关节外，告知患者在病床上主动完成髋关节的外展，分别将外展角度固定为5°、10°、15°、30°，每次停留5～10 s，每组进行10次。也可于术后第4天对局部给予烤灯照射，以有效防止血管痉挛，每次0.5 h，每日3次，在此期间同时注意指導患者熟悉训练动作及如何做到用力均匀，同时避免肢体过度内旋。第四阶段：术后8～14 d，护理人员指导患者借助步行器完成站立及行走的训练，期间注意循序渐进，由平行杆过渡到助行器再过渡到双拐，避免跳跃训练步骤。

1.2.2.4 术后饮食指导 护理人员告知患者在接受康复功能锻炼及早期恢复期间多进食易于消化的高蛋白、易吸收的食物，包括新鲜的水果及蔬菜，避免进食油腻的、易引起肠胀气的食物，饭后可适当的运动[9]。

1.2.2.5 出院前指导 护理人员嘱患者术后3个月内除康复功能锻炼外给予半卧位及平卧位，避免髋关节发生再次脱位，同时避免盘腿坐位。另外，加强患者的步态训练、肌力训练及髋关节的活动，接受院外指导及定期来院复查等。

1.2.2.6 院外指导 护理人员登记并完善患者的随访资料，嘱咐定期来院随访，指派专业的康复专家进行家庭访视，最佳时间为出院后1～3个月每周1～2次，每次20～30 min[10]。也可给予电话随访与咨询，向患者讲解并询问锻炼情况及其依从性，以了解患者的康复进程。

1.3 观察指标

观察与比较两组患者临床效果，护理前后日常生活能力评分、VAS评分，随访3个月内的Harris髋关节评分。按照《实用骨科学》[11]诊断标准：①临床效果。患者活动不便等临床症状完全消失，同时未出现明显并发症评为显效；患者活动不便等临床症状部分缓解且无并发症发生评为有效；患者活动不便等临床症状未缓解甚至加重，同时伴有并发症评为无效；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②日常生活能力评分。利用Barthel指数评价，得分为0～100分，得分越高说明活动能力越正常。VAS即使用1条长约1 m的直线，将其两端标有文字说明，左端及右端分别标志无痛与极度疼痛，指导患者根据自己感觉的疼痛于直线上标记，0～10分，得分越高说明疼痛越明显[12]。③Harris髋关节评分。满分为100分，得分越高说明髋关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床效果比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者护理前、后的Barthel指数及VAS评分比较

两组护理前Barthel指数、VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），两组护理后与治疗前比较，Barthel指数升高、VAS评分降低，且观察组较对照组改善更加明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者随访3个月内的Harris髋关节评分比较

观察组与对照组比较，随访1、2、3个月Harris髋关节评分明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

人工髋关节置换术作为治疗股骨颈骨折的首选，具有术后恢复快，疼痛感轻等特点，在临床范围内得到了广泛应用，据研究报道指出，骨折在术后形成的过程中多包括骨细胞增值、细胞外基质成熟与矿化等3个阶段，通过降钙素作用于成骨细胞，有效的促进成骨细胞增殖及成骨细胞中骨保护素基因的表达，从而达到促进骨小梁改建，加快骨折愈合的目的[13]。但研究发现，在实施髋关节置换术后，部分患者易合并出现关节功能较差、骨折不愈合、股骨头缺血坏死等并发症，因此仍需给予积极有效的康复护理以改善预后，并提高生活质量。疼痛作为老年股骨颈骨折术后最为常见的临床症状，原因是手术造成组织创伤的同时对机体产生了伤害性的刺激，这就使得组织细胞中释放出大量的炎症镇痛类物质，包括白三烯、组织胺、缓激肽、花生四烯酸等，一方面对痛觉感受器产生了刺激激活作用，另一方面增加了中枢敏感度，导致疼痛刺激的反应强度提升。另外，由于骨折手术较为复杂，且术后恢复时间较长，需长期的康复锻炼以达到最佳治愈目的，这就造成部分患者在此段时期内产生不同程度的焦虑、抑郁、紧张甚至抵触等不良情绪，促进了致痛及炎症介质的施放，加重了原发性病灶的缺血缺氧水肿等情况，不利于伤口的愈合。此外，由于术后肢体疼痛及患者自身情绪的影响对其康复锻炼的依从性同样可造成影响，原因是此类患者过度害怕自己无法承受锻炼的强度并对可能出现的疼痛产生恐惧感，从而影响肢体的康复及日后的生活质量[14]。因此，髋关节手术治疗股骨颈骨折后所采取的护理对策同样至关重要。

有研究报道指出，术后康复护理能否落实到位可作为影响股骨颈骨折髋关节置换术后患者功能恢复情况的影响因素，对于那些未进行阶段性系统性康复功能锻炼的患者来说，其疼痛虽在一定程度上得到了缓解，关节的功能也得到了恢复，但相比于接受了阶段性系统性长期康复锻炼的患者来说，其关节功能恢复、临床症状改善及日常生活质量方面仍存在较大的差异[15-16]。在本研究中将阶段性康复功能锻炼应用于观察组患者中，并对接受了常规护理的对照组比较，结果显示观察组临床效果总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，对于髋关节置换术治疗股骨颈骨折的患者来说，给予阶段性康复功能锻炼能更好地改善术后活动不变的临床症状，为其术后康复提供了坚实的基础，减轻了不必要的痛苦[17]。与此同时，对此两组患者的日常生活能力及疼痛评分我们发现，两组护理前Barthel指数、VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），两组护理后较治疗前相比Barthel指数升高，VAS评分降低，但观察组较对照组改善更加明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，对于髋关节置换术治疗股骨颈骨折的患者来说，给予阶段性康复功能锻炼能够有效促进患者日常生活能力的恢复，减轻疼痛对肢体功能康复及患者心理健康的影响，提高了康复功能锻炼的依从性[18-19]。另外，由于阶段性的康复功能锻炼以循序渐进作为锻炼的基础及注意事项，在出院后仍需维持较长时间的锻炼及功能恢复以达到最佳治愈目的。因此，本研究对两组患者均进行了为期3个月的随访，对比其髋部功能的评分，发现观察组较对照组相比随访1、2、3个月Harris髋关节评分明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示，阶段性康复功能锻炼能够更加显著地促进其功能的恢复，通过各个类型的训练，提高了肌肉力量与耐力，有效改善了髋关节功能，缩短了恢复正常工作及生活的时间[20-21]。

综上所述，将阶段性康复功能锻炼应用于股骨颈骨折行髋关节置换术后可显著提高临床护理效果，改善日常生活能力，促进术后恢复，可进一步扩大样本量并延长随访时间以获得更加准确的研究结论。

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（收稿日期：2015-12-25 本文编辑：苏 畅）