快速康复外科理论指导下右美托咪啶术后镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用

苏喆，徐珂嘉，陶伟民，张光明

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)



快速康复外科理论指导下右美托咪啶术后镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用

苏喆，徐珂嘉，陶伟民，张光明

(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

目的探讨基于快速康复外科(FTS)理论的术后右美托咪啶镇痛在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用价值。方法 将108例行LC患者按照随机数字表法分为两组各54例，FTS组在FTS理论指导下行多模式镇痛且术后给予右美托咪啶镇痛，对照组应用常规围手术期疼痛管理模式。于出手术室时及术后8、24、48 h，采用VAS评估患者术后疼痛程度；比较首次下床活动时间、住院时间及睡眠疼痛程度，记录术后并发症发生情况。结果 术后随着时间推移，两组VAS均显著降低，而FTS组出手术室时及术后8、24 h的VAS均低于对照组，P均<0.05。与对照组比较，FTS组首次下床活动时间及住院时间显著缩短(P均<0.05)。FTS组疼痛未影响睡眠41例、间歇痛醒13例、无法入睡0例，对照组分别为30、22、2例，P均<0.05。两组术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、下肢静脉血栓的发生率比较,P均>0.05;而FTS组并发症的总发生率(9.3%)低于对照组(24.1%)，P<0.05。结论 基于FTS理论指导的LC术后右美托咪啶镇痛可提高疼痛管理效果，减少术后并发症，加速患者的术后康复。

腹腔镜胆囊切除术；快速康复外科；术后镇痛；右美托咪啶

近年来，随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜胆囊切除术(LC)的安全性与微创意义受到临床普遍认可，已成为非复杂性胆石症治疗的金标准[1]。尽管LC术后疼痛程度较开腹手术明显减轻，但术后24 h内仍有65%以上的患者出现中度疼痛，重度疼痛则占23%[2]。由疼痛所致应激反应可一定程度上影响患者术后康复，而传统的疼痛管理模式基本难以满足镇痛需求[3]。快速康复外科(FTS)理论由Kehlet于2001年提出，旨在通过多学科合作，应用一系列循证医学论证的处理策略，尽可能减少手术应激、疼痛及并发症，促进术后康复[4,5]。FTS尤其强调术后镇痛，在FTS理论指导下LC患者术后给予右美托咪啶能否进一步缓解疼痛、促进术后康复，尚缺乏相关研究报道。本研究基于FTS理论指导下对LC患者术后行右美托咪啶镇痛，优化传统的镇痛处理措施，旨在探讨更有效的疼痛管理模式。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2014年1月～2015年9月在同仁医院行LC治疗的胆囊良性疾病患者108例，男67例，女41例，年龄(41.5±6.3)岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级；其中胆囊结石伴慢性胆囊炎48例，胆囊结石伴急性胆囊炎37例，胆囊息肉 23例；近1个月内未服用过β受体阻滞剂，排除中转开腹及无法建立气腹及严重心肝肾功能异常者。将108例患者按照随机数字表法分为FTS组和对照组各54例，其临床资料具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准，均获得患者或家属的知情同意。

1.2镇痛方法FTS组在围手术期融入FTS理论，镇痛方案包括组建团队、疼痛宣教及疼痛干预3个方面。①组建团队：建立由病房医师、麻醉医师、外科医师及护士构成的疼痛管理团队，按照FTS的标准化流程对医护人员进行培训，学习FTS理论、疼痛相关知识及疼痛评估，掌握医院常用镇痛药物的药理、用法、适应证、禁忌证等。由麻醉医师制定疼痛管理方案，各成员相互协作实施术后疼痛管理。②疼痛宣教 ：术前护理人员及时与患者或家属沟通，介绍FTS理论的相关内容，使其正确认识术后疼痛，减轻心理压力及对疼痛的恐惧；指导患者熟悉视觉模拟评分(VAS)的评分标准，使其能准确表达术后疼痛程度。③疼痛干预：选择多模式镇痛，切皮前采用帕瑞昔布钠超前镇痛，术中给予0.75%罗哌卡因20 mL浸润麻醉，同时采用0.25%罗哌卡因+芬太尼进行硬膜外麻醉。术后当日和次日采用自控式镇痛泵给予右美托咪啶2.5 μg/kg、舒芬太尼1.5 μg/kg，经生理盐水稀释至100 mL后，以10 mL/h的速度持续滴注，之后配合使用非甾体止痛药，并根据疼痛程度调整剂量。术中限制性补液，术后24 h停止补液；鼓励患者早期恢复饮食，尽早下床活动。对照组按照传统的围手术期疼痛管理模式，当患者主诉疼痛时进行疼痛评估，并根据结果给予疼痛药物，主要为帕瑞昔布钠、曲马多、盐酸哌替啶和右美托咪啶等，必要时给予自控式镇痛泵。

1.3观察指标于出手术室时及术后8、24、48 h，采用VAS评估患者术后疼痛程度。0～1分为可靠镇痛，2～3分为镇痛良好，>3分为镇痛不全。比较两组疼痛管理效果，包括首次下床活动时间、住院时间及睡眠疼痛程度等，记录术后并发症的发生情况。

2　结果

2.1两组术后各时点VAS比较 术后随着时间推移，两组VAS均显著降低，而FTS组出手术室时及术后8、24 h的VAS均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1　两组术后各时点VAS比较(分,

2.2两组疼痛管理效果比较与对照组比较，FTS组首次下床活动时间及住院时间显著缩短，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。FTS组疼痛未影响睡眠41例、间歇痛醒13例、无法入睡0例，对照组分别为30、22、2例，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.02，P<0.05)。

表2　两组首次下床活动时间及住院时间比较±s)

2.3两组术后并发症比较两组术后切口感染、肺部感染、腹腔感染、下肢静脉血栓的发生情况比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，而FTS组并发症的总发生率(9.3%)低于对照组(24.1%)，差异有统计学意义(χ2=4.08，P<0.05)。见表3。

表3　两组术后并发症发生情况比较 (例)

3　讨论

LC以其微创、出血少、术后恢复快、疼痛轻等优势，已被广大临床医师所接受，但其手术创伤和术后疼痛所致过度全身应激反应仍会影响患者术后机体稳态的恢复；若处理不当，可能造成心率、血压及血流动力学改变，甚至引起心脑血管疾病的发生[6～8]。FTS的主要内涵是基于围手术期的病理生理改变，联合快速通道麻醉、最佳术中与术后镇痛方式、术后早期活动等多学科策略，并以优化术后镇痛作为关键环节，从而缩短康复时间，减少术后并发症[9,10]。LC与FTS核心内容均涉及微创外科，但二者是否具有累加优势尚缺乏有力循证学依据。

FTS提倡多模式镇痛，同时强调术后镇痛，从而减少阿片类药物的使用[11,12]。右美托咪啶是一种新型的高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，目前研究认为其可通过中枢调节、直接作用于外周神经及减轻局部炎症反应3个方面发挥术后镇痛作用[13]。本研究结果显示，两组患者术后疼痛程度均逐渐缓解，而FTS组出手术室时及术后8、24 h的VAS均低于对照组。表明FTS指导下术后右美托咪啶镇痛可有效减轻和控制术后疼痛，尤其在术后早期疼痛缓解方面更具优势。LC术后疼痛主要来源于术区、切口部位机械性的损伤刺激末梢神经，在术中多模式镇痛及术后右美托咪啶的双重作用下阻断疼痛信息的传导，从而发挥镇痛效果[14,15]。

进一步分析显示，与对照组比较，FTS组首次下床活动时间及住院时间显著缩短，睡眠未受影响的患者比例明显增加。说明与传统镇痛相比，FTS理论下术后右美托咪啶镇痛有利于患者术后早期下床和进食，改善术后睡眠质量，提高疼痛控制满意度，加速康复进程。此外，FTS组并发症的总发生率较对照组明显减少，可能与良好的术后疼痛控制有效降低应激反应所致神经内分泌紊乱，维护内环境的稳定有关[10]。因此，FTS理论得以在肝胆外科领域成功实施，与多学科间相互协作息息相关[11]。

综上所述，基于FTS理论指导下LC术后右美托咪啶镇痛可有效减轻LC患者机体的应激反应，提高疼痛管理效果，减少术后并发症，加速患者的术后康复。

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张光明(E-mail: gmzhangyj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.34.018

R614

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1002-266X(2016)34-0048-03

2016-03-24)