内镜黏膜下剥离术治疗直肠累及齿状线的侧向发育型肿瘤疗效分析

王洪波　徐明垚　陈清波　郭银　潘夏

钟漓　赵志　朱小宝　冉福林　陈霄



内镜黏膜下剥离术治疗直肠累及齿状线的侧向发育型肿瘤疗效分析

王洪波徐明垚陈清波郭银潘夏

目的 探讨直肠累及齿状线的侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）的特点，评估内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗直肠累及齿状线LST的疗效及安全性。方法 收集2012年10月至2014年10月湖北省肿瘤医院内镜科采用ESD术治疗的45例直肠累及齿状线的LST的临床资料，回顾性分析病变类型、大小、手术时间、一次性完整切除率、并发症的发生、病理诊断、随访情况等。结果 45例直肠累及齿状线的LST，肿瘤直径12 mm～66 mm，平均28±15 mm，45例（100%）均一次性完整切除，ESD手时间45 min～240 min，平均100±25 min。迟发性出血6例，发生率13.3%（6/45），均行内镜下止血成功，发生术中穿孔2例，发生率4.4%（2/45），经止血夹夹闭创面后内科治疗后痊愈。术后病理诊断低级别上皮内瘤变37例，高级别上皮内瘤变8例，病变均局限于黏膜层。45例患者平均随访时间30.2个月（10～46个月），所有患者均无肿瘤复发或残留，术后排便功能正常。结论 ESD治疗直肠累及齿状线的LST切除彻底，安全性好，复发率低，对肛管排便功能无明显影响。

直肠肿瘤； 直肠镜检查； 侧向发育型肿瘤（LST）； 内镜下黏膜剥离术（ESD）

大肠侧向发育型肿瘤（laterlly spreading tumor，LST）为直径＞10 mm，呈侧向而不是垂直生长的肿瘤性病变，最早由日本学者Kudo［1］提出，其特点是沿肠壁表浅黏膜侧向扩展，较少侵袭肠壁深层，由于普通内镜不易发现，而癌变率高，因此有必要对其进行深入研究。随着色素染色联合放大内镜或内镜窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）结合放大内镜（NBI-ME）的运用，LST的检出率逐步提高［2］，ESD技术的日趋成熟，LST的治疗取得巨大进展，但是对于累及肛管齿状线的LST，ESD切除仍然比较困难［3］，湖北省肿瘤医院内镜科近年来采用ESD术治疗直肠累及齿状线的LST患者45例，疗效较好，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2012年10月至2014年10月，收集湖北省肿瘤医院内镜科行ESD治疗的直肠累及齿状线的LST患者45例，其中男性29例，女性16例；最大年龄85岁，最小年龄22岁，平均年龄68岁；12例患者为外科局部切除术后残留或者复发病例；肿瘤直径为12 mm～66 mm。

二、器械与设备

Olympus CV-260SL具备NBI及高清放大功能主机；Olympus EU-ME1内镜超声系统；Olympus CF-Q260及CF-H260肠镜；CO2气泵；ERBE ICC200D高频电切装置及APC 300氩离子凝固器；Olympus NM-4L-1注射针、KD-620LR刀（Hook knife）、KD-612U刀（ITknife nano）、KD-650Q刀（Dual knife）、FD-1U-1热活检钳；Olympus HX-110UR型及HX-110QR型夹子装置本体，HX-600-135止血钛夹，Olympus SD-221U-25型圈套器；透明帽型号为D-201-13404。黏膜下注射液体为1 ml肾上腺素+2 ml靛胭脂+100 ml生理盐水混合液，并于肛侧注射时另外加入2%利多卡因10 ml。

三、方法

（一）术前镜下诊断

经普通内镜常规检查发现的直肠累及齿状线的LST病例，均需通过NBI或色素内镜评估范围，并结合放大内镜进行分型：颗粒型（LST-granular type，LST-G）和非颗粒型（LST-nongranular type，LST-NG）。术前尚需行超声内镜（EUS）检查，初步判断病灶起源层次，为ESD术做好准备。排除标准：（1）放大染色肠镜下观察黏膜pit分型为V型（不规则的VA型或无结构的VN型）；（2）病灶未做过活检或治疗，而抬举征阴性者；（3）术前超声内镜或盆前CT明确提示病灶侵犯黏膜深层或肠外，以及淋巴结有明确转移者。

（二）术前准备

完善血液、心电图、腹盆腔CT等相关检查排除手术禁忌，口服抗凝药患者需停药一周以上，告知手术方式及风险，签署特殊治疗知情同意书。术前一天禁食，当夜口服蓖麻油30 ml，手术当天口服聚乙二醇电解质散剂两包+2000 ml水，至排出清水样便。术前15 min山莨菪碱10 mg及地西泮10 mg肌注。

（三）ESD手术过程

NBI及染色放大内镜确定病灶范围，Dual knife标记范围，黏膜下注射含有肾上腺素及靛胭脂的生理盐水，使病变明显抬举，病灶肛侧于齿状线周边注射时，每100 ml混合液需另加入2%利多卡因注射液10 ml。距标记点外侧5 mm处以Dual knife插入黏膜下，缓慢切开黏膜，显露黏膜下层，以Hook knife及IT knife nano分离黏膜下层，术中遇细小血管以切开刀直接电凝止血，较粗血管以止血钳电凝夹闭血管，近肛管处由于操作空间有限，止血夹使用比较困难，所以术中彻底而有效的止血非常重要，齿状线周边黏膜下血管网丰富，需采用以凝代切的方法剥离，尽量减少术中出血。术中为使病灶位于重力上方，可适当变换体位，尽量显露黏膜下层，便于直视下剥离。剥离病灶口侧时，可采用倒镜方式进行，必要时可选取治疗胃镜（GIF-Q260J）进行手术。对于外科手术后复发病例，因手术后病灶局部形成疤痕，分离黏膜与黏膜下层比较困难，可用Hook knife勾住黏膜下组织，挑起后切除。病灶完整剥离后，需仔细检查创面，及时电凝夹闭显露血管，预防出血。为防止创面感染，影响愈合，术毕退镜时尽量将肠腔残留粪水及气体抽吸干净，并给与复方角菜酸酯栓1枚塞肛保护创面。

（四）标本处理及评估

术后标本固定于平板上，测量标本大小后送病理检查。病理标本以2 mm间隔连续切片，每个切片结果包括标本基底和周边切缘是否有肿瘤累及，是否有血管及淋巴管浸润。整块切除指内镜下完整切除病灶，标本连续无破损；完整切除指整块切除的病变标本基底和周边切缘无肿瘤累及；完整治愈切除指完整切除的标本无血管及淋巴管浸润。

（五）术后处理及随访

术后患者行止血、补液、抗炎等治疗3 d～5 d，观察有无腹痛、便血、皮下气肿等症状，术后禁食水1 d，若无消化道穿孔及出血症状，第2 d即可行全流饮食，第3 d后可进无渣饮食，2周内避免剧烈活动，必须保持大便通畅，若有便秘及时行灌肠通便。术后1、3、6、12月复查肠镜，观察病变部位是否愈合，有无肿瘤残留或复发，直肠及肛管创面有无狭窄。

结　果

一、内镜下分型及术后病理结果

全部45例直肠LST累及齿状线患者，LST-G 17例，其中颗粒均一型7例，结节混合型10例；LST-NG 28例，其中扁平隆起型26例，假凹陷2例；直径最大为42 mm×66 mm，最小为12 mm×18 mm，平均（28±15）mm。NBI放大染色镜下观察腺管开口形态，以Ⅳ型及IIIL型为主，其中Ⅳ型28例，IIIL型12例，Ⅱ型5例。病灶内镜下分型及病理结果见表1。

表1　45例累及齿状线的大肠侧向发育型肿瘤术后病理情况

二、ESD手术情况

45例直肠累及齿状线的LST患者均顺利完成ESD术，且均为整块切除，术后病理诊断证实45例标本周边及基底部切缘均为阴性，无淋巴血管侵犯，达到完整治愈性切除。手术时间45 min～240 min，平均（100±25）min，其中1例患者病灶几乎为全周型，术中剥离困难，耗时240 min。术中病灶剥离时均有少量出血，最多约100 ml，均行电凝止血成功，发生迟发性出血6例，发生率13.3%（6/45），4例为术后24小时内出血，2例为术后一周内出血，均在内镜下电凝止血成功。发生术中穿孔2例，发生率4.4%（2/45），经止血夹夹闭创面后未出现明显症状，术后常规处理后痊愈，无需行外科手术治疗。6例患者为近环周型病变，为预防狭窄，术后第2周即行球囊扩张，后每周扩张一次，共四次后停止。

三、术后随访结果

45例患者均纳入随访，平均随访时间30.2个月（10～46个月），所有患者均无复发，临床症状完全消失，创面疤痕愈合，无肿瘤复发。6例行扩张术后患者肠镜复查提示病灶处肠腔轻度狭窄，排便通畅。

讨　论

大肠侧向发育型肿瘤（LST）是一类较为特殊的大肠肿瘤性病变，以侧向生长为特征，其沿大肠黏膜浅表侧向扩展而较少侵袭肠壁深层，病理类型以绒毛状腺瘤为主，少数为管状腺瘤，常伴高级别上皮内瘤变或癌变［4］。Kim等［5］报道LST颗粒型以结节混合型为主，非颗粒型以扁平隆起型为主，与本组结果基本一致。约30%的LST为高级别上皮内瘤变或癌变，在大肠癌的发生中具有重要意义［6］，Kudo等［7］报道结直肠LST总恶变率为8.4%～52.5%，可在3年内发展为进展期癌，由此可见LST恶变率较一般隆起型病变高，应及早发现及治疗。LST为平坦性病变，普通内镜难以发现，色素染色内镜或NBI结合放大内镜是诊断LST的重要方法［8-9］。普通内镜检查发现大肠黏膜不平展、色泽变红或变白、表面粗糙、血管网中断等可疑征象时，需及时行色素染色或NBI结合放大内镜检查进行诊断，并通过放大内镜对大肠腺管开口形态进行pit分型，可大致判断病理类型及病变侵犯的深度［10］。LST分型中假凹陷型较为少见，其形态更加隐蔽，而该型发生黏膜下癌变比例较高，尤其应足够重视。本组比例中假凹陷型2例（4.4%），术后病理结果均为绒毛状腺瘤合并局部高级别上皮内瘤变。

随着ESD技术的成熟，其已成为LST首选治疗手段，尤其是巨大的LST更应行ESD术切除［6，11］，由于ESD术仅能切除病灶及周边部位的黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层，并且侵犯至黏膜下层的病变有脉管和淋巴结转移的可能，所以术前对浸润深度的判断尤其重要。色素染色放大内镜pit分型为V型提示为黏膜下癌，抬举征阴性也表明病灶可能侵犯至黏膜下层或固有肌层［12］，不宜行ESD术切除，应及时外科手术治疗。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）对于病变侵犯深度的判断特异性只有14.3%［13］，只能作为术前判断的参考因素。本组患者术前经过pit分型及抬举征阳性判断侵犯深度，与术后病理结果一致。

直肠累及齿状线的LST，多无明显临床症状，而出现症状者多为便血，往往被误诊为痔疮而没有得到及时治疗。本组45例患者中有15例首次诊断为痔疮，均行数月痔疮治疗后无好转，肠镜检查诊断为LST。所以对于便血患者，因直肠指诊对LST的敏感度不高，必须行肠镜检查，以免误诊。直肠累及齿状线的LST行外科手术治疗可能会损伤直肠括约肌，影响肛门功能，降低患者术后生活质量。本组患者中有12例为外科局部切除术后残留或复发，可能因外科手术时对LST的边界无法准确判断造成。ESD术为微创治疗，操作精细，一般不会损伤深层肌肉，结合色素染色及NBI放大内镜，能准确判断病灶边界，对于直肠累及齿状线的LST治疗有明显优势。本组45例患者经ESD术切除后随访10～46个月，均未出现残留或复发，肛门排便功能正常。

直肠累及齿状线的LST行ESD术切除时，因手术操作空间局限，且直肠肛管有丰富的静脉丛及感觉神经，完整切除难度较大。本组45例患者均完成治愈性切除，未出现严重并发症，除了由熟练医师按照ESD术标准程序操作以外，尚有以下几点需注意：1.直肠及肛管血供丰富，肿瘤滋养血管较多，一旦出血往往不宜止血，且该处空间局限，钛夹使用困难，因此需行预防性止血，止血满意后再行剥离，尽量避免边剥离边出血的情况发生。对于黏膜下层较小的血管可用切开刀刀头直接电凝止血，粗大血管需行止血钳钳夹后远离肠壁行电凝止血，对于血管网丰富的区域尚可选用以凝代切的方式进行剥离。术中黏膜下注射要充分，必要时需反复行黏膜下注射，使手术视野暴露完全，便于发现粗大滋养血管，提前进行电凝止血。本组患者术中均未出现较多出血，而6例术后出血，考虑可能与病灶处由直肠下动脉及肛周动脉双重供血有关；2.对于剥离顺序，考虑到肛管处空间最为局限，而直肠处空间较宽大，因此先从肛侧局部切开剥离，再行口侧切开剥离，最后再剥离病灶两侧黏膜，术中通过变换体位，使病灶位于重力上方，利于黏膜下层的暴露，剥离口侧时如倒镜困难，可选用胃镜进行手术；3.肛管有丰富神经丛，术中行肛侧黏膜下注射时，混合液中需加入2%利多卡因，避免患者疼痛影响手术；4.对于外科手术后残留或者复发的病灶，接近疤痕处局部抬举征为阴性，可选用Hook knife或Dual knife挑起粘连的黏膜下层进行剥离，避免损伤深层组织，防止穿孔；5.术后创面钛夹缝合困难，且缝合后肠腔易变形狭窄，为避免术后狭窄，不宜缝合创面，可予以复方角菜酸酯栓1枚塞肛进行保护，对于超过肠腔1/2周的病变，术后两周需行球囊扩张术以预防肠腔狭窄的发生；6.ESD的手术并发症之一为肠腔穿孔，剥离时充分的黏膜下注射，对手术层次的清晰掌握，操作时需小心谨慎，均可避免穿孔的发生；7.术中尽量少注气注水，术后退镜前尽量将肠道残留气体及液体抽吸干净，CO2注气设备可减少ESD所造成的腹胀、腹痛和穿孔的发生［14］，本组使用CO2注气设备患者腹胀、腹痛发生率明显低于未使用该设备患者，与文献报道一致。

直肠累及肛管齿状线的侧向发育型肿瘤LST，外科手术治疗往往会影响肛门功能，并且术后易残留、复发，随着ESD技术的成熟，内镜下切除直肠累及齿状线的LST已得到运用。本研究显示，ESD术前行色素内镜或NBI染色放大内镜确定病变范围，根据pit分型及超声内镜、黏膜下注射结果，正确评估病变的组织学类型及黏膜下侵犯深度，有利于完整切除病变部位，减少残留、复发，并保障肛门功能。术中局部麻醉药物的使用及对止血的特别重视，使手术安全、有效，减轻患者痛苦。ESD术对于直肠累及齿状线的LST，具有较好疗效，值得推广。

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（本文编辑：杨明）

王洪波，徐明垚，陈清波，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠累及齿状线的侧向发育型肿瘤疗效分析［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：419-423.

腹腔内注射贝伐珠单抗治疗结直肠癌患者恶性腹腔积液的疗效和安全性评价

钟漓赵志朱小宝冉福林陈霄

【摘要】目的探讨腹腔内注射贝伐珠单抗治疗恶性腹腔积液的近期疗效及安全性；方法收集46例桂林医学院附属医院胃肠外科2010年3月至2014年5月伴有难以控制的恶性腹腔积液的晚期结直肠癌患者。检测其腹腔积液中VEGF含量；并利用单因素生存分析对比两组患者的预后。结果对照组的血清VEGF平均值为（671.8±499.15）pg/mL，与治疗组［平均值为（665.19.19±499.15）pg/mL］相比差异无统计学意义。治疗组中，治疗前腹腔积液VEGF量的平均值为（1 225.11±609.71）pg/mL，无穿刺中位生存时间为6个月（1～21个月）。与对照组相比，治疗组的穿刺引流时间明显延长（t值=6.328，P＜0.05）。治疗后，腹腔积液的VEGF量（317.69±172.14）pg/mL，与治疗前相比差异存在统计学意义。治疗后的血清VEGF平均值为（170.61±115.92）pg/mL，与治疗前差异具有统计学意义。在生存分析中，治疗组的预后明显好于对照组（P＜0.05）。结论对于一部分合适的患者，腹腔内注射贝伐珠单抗对于恶性腹腔积液的治疗可能是一种有效地、安全的治疗手段。

【关键词】结直肠肿瘤；治疗；抗VEGF；贝伐珠单抗；恶性腹水

Corresponding author: Zhong Li，E-mail: zhongli0302@163.com

【Abstract】Objective To investigate the short-term effect and safety of anti-malignant ascites treated with intraperitoneal injection of bevacizumab.Methods 46 colorectal cancer patients with uncontrolled malignant ascites at the Affiliated Hospital of Guilin Medical College from 2010 to 2014 were enrolled in this study.Investigate the VEGF value of malignant ascites and analyze the survival time of two groups.Results The mean VEGF value of control group is 671.8±499.15 pg/mL，and has not statistically significant than treatment group （mean value：1225.11±609.71 pg/mL）.In treat group，the mean VEGF value is 1225.11±609.71 pg/mL before treatment.The median survival time of non-paracentesis is 6 months（1～21 months）.In contrast with control group，the time of non-paracentesis is significantly longer in treatment group （6.328，P＜0.05）.After treatment，the mean VEGF value is 317.69±172.14 pg/mL in treatment group.There is statistically significant than control group.In survival analysis，treatment group shows significantly better overall survival （OS） （P＜0.05）.Conclusion For a part of appropriate patients，treated with intraperitoneal injection of bevacizumab is an effective and safety method.

【Key words】Colorectal neoplasm；Therapy；Anti-VEGF；Bevacizumab；Malignant ascites

在美国，结直肠癌在肿瘤的发病率和死亡率中都占据着第三位［1］。据估计，每年都有142 820例新增患者并有50 830例患者死于结直肠癌。在过去的十年，结直肠癌的死亡率下降了3%，但是仍有30%～40%的结直肠癌患者出现肝转移，并有半数左右的患者死于肿瘤的复发［2］。

恶性腹水是指由于恶性肿瘤所导致的胸腔、腹腔壁层胸腹膜所发生的弥漫性病变而导致体腔液体异常增多的现象。恶性胸腹水是癌症晚期的并发症之一，常伴随着一系列的复杂的临床问题，并对我们的治疗提出了一系列的挑战［3］。据文献报道，卵巢癌，子宫内膜癌，结直肠癌，胃癌，胰腺癌及腹膜恶性肿瘤常导致恶性腹水的发生。而在胃肠道恶性肿瘤中，大约有15%的病例会发展为恶性腹水［4］。目前，对于恶性肿瘤引起的腹水主要的治疗方式有限制钠盐的摄入，利尿，穿刺引流以及腹腔静脉分流术等，但是这些方法对于恶性腹水的治疗效果仍欠佳。

血管生成对于肿瘤的发生、发展有着重要的意义。肿瘤细胞通过分泌一些调节因子，如血管内生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）来诱导肿瘤细胞血管壁的形成，从而诱导新生血管的形成。目前，以贝伐珠单抗为代表的抗VEGF靶向治疗药物被应用于多种肿瘤，并取得了良好的疗效［5-6］。但是，目前对于贝伐珠单抗能否抑制恶性腹水的形成还存在着许多未知。

在本研究中，我们利用贝伐珠单抗腹腔内注射到已有恶性腹水形成的结直肠癌患者，观察注射后患者腹水形成的情况以及其毒副作用，为恶性腹水的治疗提供一定的实验数据。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年3月至2014年5月在桂林医学院附属医院病理证实为晚期结直肠癌患者。其纳入标准如下：①出现腹水；②常规化疗药物无法控制腹水的发生。实验分为对照组和治疗组。对照组患者以传统的腹腔穿刺术、利尿等对症处理。治疗组患者于腹腔内注射贝伐珠单抗。并在注射前测量其腹水和血清中VEGF含量作为治疗前对照。然后将腹水充分引流后，在腹腔内注射贝伐珠单抗（每3周一次，5 mg/kg）后再测定其腹水和血液中的VEGF含量作为实验后对照。腹腔内注射贝伐珠单抗后每隔1～2周利用彩色多普勒超声观察的腹水控制情况，并监测患者的无穿刺生存时间、毒副作用。本研究由桂林医学院附属医院伦理道德委员会批准并且符合赫尔辛基宣言。所有参与实验的患者及其家属都签署了同意书。

二、VEGF测定的实验方法

病人的血液和腹水在实验前冷冻在-80 ℃。检测前利用低温离心机以2500 rmp，4 ℃离心20 min后提取上清；然后根据ELISA试剂盒（Sigma，美国）说明书检测其VEGF含量的大小。实验结果根据标准样品浓度曲线换算成pg/mL。

三、统计学分析

所有的数据都采用SPSS17.0分析；两个样本均数之间的比较采用独立样本t检验或配对t检验；生存率分析采用Kaplan-Meier分析，生存率曲线比较采用log-rank检验；P值＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

在本研究中，共纳入病人46例，对照组20例，治疗组26例。对照组中结肠癌11例，直肠癌9例。男性12例，女性8例。治疗组中结肠癌15例，直肠癌15例。男性11例，女性10例。中位年龄55岁（33～77岁）。

在治疗组中，人均接受贝伐珠单抗的注射次数为2.5次，其中病情得到控制的为22例，其中16例为部分缓解，6例为完全缓解，治疗无效为4例。治疗后患者的平均无穿刺生存时间为（6.92±3.47）个月（表1）。与对照组相比，治疗组的无穿刺生存时间明显延长（t值=6.328，P＜0.001）。在毒副作用方面，一例患者出现了消化道穿孔，经保守治疗后痊愈，一例患者出现高血压，一例患者出现腹腔出血，经治疗后好转。

在对照组中，血清VEGF的平均值为（671.8± 499.15）pg/mL，治疗组中的血清VEGF的平均值是（665.19±499.15）pg/mL。在治疗组中，在腹腔内注射贝伐珠单抗前的腹水VEGF量的平均值为（1 225.11±609.71）pg/mL。在腹腔内注射贝伐珠单抗后，腹水的VEGF量的平均值为（317.69±172.14）pg/mL，与治疗前相比，两者存在统计学差异（t值=4.332，P＜0.001，表2）；而治疗后血清中的VEGF的平均值为（170.61±115.92）pg/mL，与治疗前相比，两者存在统计学差异（t值=5.841，P＜0.001，表2）。

在生存分析中，经单因素生存分析发现，治疗组的总体预后也明显好于对照组（P＜0.001，图1）。

讨　论

恶性胸腹水是癌症晚期的并发症之一，常伴随着一系列复杂的临床问题，给肿瘤晚期患者的生活带来了极大的痛苦［7-8］。目前，对于恶性腹水的治疗方法相当有限，效果也不显著。这使得我们亟需寻找到新的治疗方法。

目前，越来越多的文献报道VEGF在肿瘤的恶性腹水的形成中具有重要的作用［9-10］。贝伐珠单抗，以VEGF为靶点的靶向治疗药物，目前在临床上的使用已较为广泛。在我们的研究中，我们在腹腔内注射贝伐珠单抗后发现，使用了贝伐珠单抗的治疗组其腹水的量明显减少，血清和腹水中的VEGF的量与治疗前相比也明显下降，治疗后患者的无穿刺生存时间也明显延长，而在毒副作用方面，其发生率却极低。在预后方面，经单因素生存分析后发现，治疗组的总体生存明显较对照组高。

表1　对照组与治疗组中血清VEGF与无穿刺生存时间对比（±s）

表1　对照组与治疗组中血清VEGF与无穿刺生存时间对比（±s）

组别例数血清VEGF（pg/mL）无穿刺生存时间（月）对照组20671.8±499.152.75±1.44治疗组26665.19±499.156.92±3.47 t值10.2466.328 P值0.965＜0.001

表2　治疗组治疗前后VEGF值的比较（±s）

表2　治疗组治疗前后VEGF值的比较（±s）

组别例数血清VEGF（pg/mL）腹水VEGF（pg/mL）治疗前26665.19±499.151225.11±609.71治疗后26170.61±115.92317.69±172.14 t值5.8414.332 P值＜0.001＜0.001

图1　治疗组与对照组的总体生存的比较

腹水的产生主要由血管的静脉压、血浆胶体渗透压、水钠潴留及血管的通透性等诸多因素决定。恶性腹水形成的原因较为复杂，其中原因之一就是肿瘤细胞破坏淋巴系统的回流，从而影响腹水的吸收［11-12］。在过去许多肿瘤的研究中发现，由于血管通透性的增加常导致壁层腹膜有许多新生血管形成以及许多糖蛋白形成，从而导致恶性腹水的形成［7，13］。抗血管治疗这一理论是由Judah Folkman于20世纪70年代提出，是以抑制肿瘤细胞的血管形成来达到肿瘤的生长这一理论作为基础［14］。目前，以贝伐珠单抗作为代表的抗VEGF药物在临床上已广为应用。并取得了较好的成绩。

在我们的研究中，我们发现，经腹腔内注射贝伐珠单抗的治疗组，其腹腔内的腹水的形成明显减少；并且，在治疗组中，其腹水及血液中的VEGF的含量较治疗前也明显下降。这些结果与文献报道也相符。Numnum等报道利用贝伐珠单抗成功抑制了卵巢癌患者的腹水的形成，减少了腹腔穿刺引流的次数，提高了患者的生活质量［15］。El-Shami等报道了腹腔内注射贝伐珠单抗治疗9例因晚期肿瘤导致的恶性腹水患者，明显的抑制了患者腹水的形成［16］。Pichelmayer等利用贝伐珠单抗治疗结直肠癌引起的恶性腹水后发现，贝伐珠单抗能有效抑制腹水的形成并减少血浆中的VEGF的含量［17］。

由于目前对于恶性肿瘤引起的腹水的原因未完全明了，其治疗的方式以及治疗的效果目前都尚欠佳。因此，对于晚期肿瘤引起的恶性腹水的患者，我们的首选目标是减轻其痛苦并提高其晚期生活质量。在我们的研究中，经贝伐珠单抗治疗后的病人，其腹水形成时间明显延长，与对照组相比，其无穿刺生存时间明显得到提高。而且，治疗组的预后与对照组相比也明显得到提高。

此外，腹腔内注射贝伐珠单抗还有以下优点：腹腔内注射贝伐珠单抗并不会增加腹腔内的压力，因为目前对于恶性腹水病人来说，腹腔穿刺引流是一种常见的治疗手段。另外，腹水的形成与腹腔内VEGF的分泌有着密切的关系，而腹腔内注射能使得腹腔内的药物浓度达到最高，从而可以有效的抑制VEGF的形成。

因此，基于以上证据，对于一部分合适的病人，腹腔内注射贝伐珠单抗对于恶性腹水的治疗可能是一种有效地、安全的治疗手段。

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（收稿日期：2016-05-17）

（本文编辑：刘正）

钟漓，赵志，朱小宝，等.腹腔内注射贝伐珠单抗治疗结直肠癌患者恶性腹腔积液的疗效和安全性评价［J/CD］中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：424-427.

Analysis of therapeutic effect of endoscopic submucosal dissection for treating laterlly spreading tumor extending to the dentate line in the rectum

Wang Hongbo，Xu Mingyao，Chen Qingbo，Guo Yin，Pan Xia.Department of Endoscopy，Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China

Chen Qingbo，Email: zdccqcqb8@sina.com

Objective To investigate the effect and safety of endoscopic submucosal dissection（ESD） for treating rectal laterally spreading tumor （LST） extending to the dentate line.Methods Data of 45 cases of rectal LSTs extending to the dentate line were collected，which were treated by ESD in endoscopy center in Hubei Tumor Hospital from Oct 2012 to Oct 2014.The lesion types of LST，size，procedure time，the en-bloc complete resection rate，complications，pathological diagnosis and fellow-up were retrospective analyzed.Results Among 45 LSTs in the rectum，average size of the lesion was 28 mm.en bloc R0 curative resection rate was 100%.The procedure time of ESD was 45 min～240 min，The average procedure time was （100±25） min.Delayed bleeding occurred in six patients （13.3%），all of which underwent successful endoscopic hemostasi.Perforation developed in 2 cases （4.4%），the perforation was cured by hemostat and conservative medical management.Thirty-seven cases were diagnosed post-surgically as low grade intraepithelial neoplasia and eight cases as high grade intraepithelial neoplasia，all of the lesion invasion was confined to mucosal layer.The average time of the follow-up was 30.2 months（10～46 months）.None of the cases had recurrent or residual，and the anal defecation function was normal.Conclusions ESD was an effective and safe treatment for rectal LSTs for its high resection rate and low recurrence rate.ESD had no influence on the anal defecation function.

Rectal neoplasms； Endoscopes； Laterally spreading tumors； Endoscopic submucosal dissection

The short-term effect and safety of anti-malignant ascites treated with intraperitoneal injection of bevacizumab

Zhong Li，Zhao Zhi，Zhu Xiaobao，Ran Fulin，Chen Xiao.Department of Gastrointestinal Surgery，Guilin Medical College Affiliated Hospital，Guilin 541000，China.

2016-05-21）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.011

吴阶平医学基金资助项目（No.320.6750.13390）

541000桂林医学院附属医院胃肠外科

钟漓，Email：zhongli0302@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.010

作者单位：430079 武汉，湖北省肿瘤医院内镜科

通讯作者：陈清波，Email：zdccqcqb8@sina.com