结肠锯齿状病变临床病理分析

王续刘月平杨会钗王贵英



结肠锯齿状病变临床病理分析

王续1刘月平1杨会钗1王贵英2

目的 锯齿状病变代表一种异源性病变，其中一些具有恶性潜能。进一步明确锯齿状病变的临床病理特征，以期为临床治疗提供广阔思路。方法 对河北医科大学第四医院切除的788例结肠息肉病变进行形态学观察、免疫组化检测。按不同的检测方法确定每种锯齿状病变的临床病理特征，病变的比例通过χ2检验，P值＜0.05为差异具有统计学意义。结果 增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）占息肉总数比例较高（508，64.6%），好发于远端结肠（381，75.1%），多数伴有急性、慢性炎反应（330，64.9%；178，35.1%）；而在广基锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma，SSA）（伴或不伴不典型增生）、传统性锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）具有较多以下特征如伴发急性炎反应，平滑肌束长入固有层。以及临床特征中传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤/息肉伴异型增生中BRAF检测阳性44（62.8%）、19（35.2%）；而且有肠病恶变的患者中（TSA）比例较高42例及随访健康的患者中（HP）比例较高490例，两组比较差异具有统计学意义（χ2=21.438，P＜0.05）结论 锯齿状病变仍是一种在基因水平认识不足的综合征，而且与结肠腺癌的患病风险的相关性无从论证。因此，临床病理工作者对疾病的正确认识在需要每年检查结肠镜的患者中担任着非常重要的责任。

结肠； 腺瘤； 锯齿状病变； 病理

增生性息肉传统上认为不具有恶性潜能，但是新的病理分型与研究发现，锯齿状息肉具有形成肿瘤的潜在危险的观点将传统的认识彻底颠覆。现在认为，70%～80%的结肠癌是由传统的腺瘤癌变途径中结肠腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）的突变引发，其余结肠癌的发生是由于BRAF基因突变伴有或不伴有微卫星不稳定性导致CpG岛的甲基化后而引起［1］。临床特征、流行病学状态以及多发锯齿状息肉综合征与结肠、直肠癌的关系并没有完全清楚。患有散发或遗传的锯齿状息肉病的患者具有结肠、直肠癌更高的患病风险［2-6］。临床的诊断标准以及频繁的肠镜检测，目的是早期发现并预防癌的发生。在上述观点的影响下，我们通过形态学的深刻认识以及分子病理的细致研究，希望能理解临床症状的暗示并能对这种病变有所把握。

资料与方法

一、一般资料

选取了河北医科大学第四医院2015年1月至2015年12月的788例患者的肠镜下切除息肉，进行常规HE切片复查，选取了典型病例并进行免疫组化检测，进行了不同类型的分组。观察各种锯齿状病变的形态学改变及免疫组化，提示在锯齿状病变发展为结肠癌过程中的基因变化。

二、方法

通过选取石蜡切片，首先进行分组（不同类型的锯齿状病变），选好相应的蜡块重新进行切片，应用罗氏公司VENTANA全自动免疫组化仪及BRAF试剂盒，进行免疫组化染色，所有切片均在同一条件下进行显微镜下观察，由两名病理医师进行核对操作。

三、统计学分析

所得数据运用SPSS19.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验的方法连续校正，分析各种锯齿状病变中的临床特征的差异，P值＜0.05为差异具有统计学意义。

结　果

通过卡方检验对镜下常见的形态学改变（图1），归纳成（表1）。增生性息肉（HP）占息肉总数比例高（508，64.5%），好发于远端结肠（381，75.1%），多数伴有急性、慢性炎反应（330，64.9%；178，35.1%）；而在广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）（伴或不伴不典型增生）、传统性锯齿状腺瘤（TSA）具有较多的特征如伴发急性炎反应（120，76.9%；40，57.1%；30，55.6%）；平滑肌束长入固有层（79，50.1%；35，50.0%；36，66.7%）。

临床特征中检测发现增生性息肉，广基锯齿状腺瘤/息肉是没有（很少）出现BRAF基因的突变，而在传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤/息肉伴异型增生中BRAF显示染色44（62.8%）、19（35.2%），这与结直肠癌中BRAF突变比例相近，说明传统锯齿状腺瘤与癌变的这种路径相似，差异有统计学意义（χ2=22.457，P＜0.05，表2）。在年龄上对于≥50岁的随访者三种病变差异有统计学意义（χ2=19.631，P=0.021）；而且肠病恶变的患者中（TSA）比例较高42（32.1%），随访健康的患者中（HP）比例较高490（74.6%），差异有统计学意义（χ2=21.438，P＜0.05），说明三种病变的遗传易感性及病变的发展有临床意义。

讨　论

增生性息肉是最常见的一种亚型，约占70%～80%，其增殖区定位在腺腔的底部，随着隐窝的成熟，沿着隐窝对称性向上生长，顶替固有膜表面的细胞。约75%的增生性息肉发生在近端的结肠和直肠（＜1 cm；通常0.1～0.5 cm）。然而，随着其发生率的增高，胃肠病医师用白光内镜的方法增强对小的无蒂息肉的检出率。其中这些病变进展为SSP/A或者其它的恶性病变并不能明确，但是不能排除。最典型的HP的镜下结构就是狭长笔直的腺腔并且局限在上层黏膜。其中没有细胞的异型性。这里需要强调的是，有时在黏膜脱垂时在隐窝的基底部会出现变形，其主要表现形式是扩张或者扭曲［7-8］。通常情况下与邻近的黏膜相比上皮的基底部会出现增厚的现象。对增生性息肉有更深层次的分类是：1.微泡性增生性息肉；2.富于杯状细胞的增生性息肉，但在报告中可以不列出。需要指出的是，富于杯状细胞的增生性息肉的上皮成分有轻微的拉长，或者有微小的锯齿状改变经常会被忽视。对于富于细胞性增生性息肉有些学者认为它是传统性锯齿状腺瘤的前驱病变，另一方面微泡性增生性息肉相比周围正常黏膜，其微孔状结构非常明显［9-10］。一种粘液缺乏性增生性息肉伴有细胞的异型性被描述为微泡性增生性息肉的损伤性改变。

图1　A、B：增生性息肉、广基锯齿状腺瘤/息肉HE染色（100×）；C：传统锯齿状腺瘤HE染色（200×）；D、E、F、G：增生性息肉、广基锯齿状腺瘤/息肉BRAF免疫组化染色（阴性）（D、E、F为100×）（G为200×）；H、I、J：传统锯齿状腺瘤BRAF免疫组化染色（阳性）（200×）

广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉的流行病学资料显示其逐年增加，由于临床病理学者和胃肠病学者的广泛关注［11］。近来的一项大样本的结肠息肉研究显示，SSA/P在所有结肠息肉中占12.1%，在锯齿状息肉中占25.3%。然而，在一些病理学者中SSA/P仍然诊断不足，这是由于对这种实体性病变缺乏认识，从而导致误诊为增生性息肉。与增生性息肉相比较，SSP/A表现为隐窝结构的变形，这种变形是发生在从隐窝的基底部到侧壁及顶端的增殖区的形态改变。这种改变直接导致的结果是隐窝上皮的非对称性成熟挤压腺窝细胞成长为不正常形状。因此镜下观察可见腺窝基底部呈现“L”和倒置的“T”的形态。这种增殖区通常在腺窝的靠上部分，表浅的核分裂象在这里也能见到。如果将腺体横切容易误诊为上皮的非典型增生。SSA/P更常见于近端结肠，且其直径通常＞1 cm。由于对广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉的认识的增强，对于内镜医师来说横结肠的末端也是其发病部位。内镜下SSA/P呈现出“粘液帽”样结构，周边可以见到碎片和泡沫，以及折叠的粘液管状结构［3，12］。但是摆在病理医生眼前的而且频繁出现的情况是活检见到一个大的锯齿状息肉（直径＞1 cm），镜下见到有且只有一个扭曲的腺窝结构，对于WHO要求的看到2个或2个以上的扭曲变形的陷窝结构而言，其诊断标准不足。但在一个美国召开专家协作组的会议上提出只要一个扭曲、变形的陷窝存在扩张、扭曲、侧向分支成熟的形态，就可以诊断SSA/P。但这只能是对于经验丰富的临床病理学家在缺乏临床资料的情况下敏锐观察之后做出的正确诊断。又有一项研究显示，单一的陷窝变形、扭曲、侧向分支扩张，必须是在近端结肠的部位，而且女性患者多见，非常类似典型的SSA/P，并且不同于普通的增生性息肉，从而诊断SSA/P，这也印证了专家会议的结论［13］。

不典型增生不是SSA/P的特征性表现，但在病理学者当中争论的焦点为是否使用“腺瘤”一词。当SSA/P出现不典型增生的背景时是否定义为SSA/P伴不典型增生。这种不典型增生是否预示着更快的进展为腺癌只能通过检测MLH1的甲基化以及TP53的错位突变。MLH1的免疫组织化学可以帮助鉴别不典型增生，但是细胞核的形态不能排除不典型增生时，应该遵循细胞的2个组织学标准：1.嗜碱性的细胞浆［14］；2.扩大拉长的细胞核，但有时容易被忽视。对于以前“混合性息肉”、“混合性管状腺瘤伴有增生”已不再使用。正如世界卫生组织推荐的一样报告异型增生的程度非常困难而且没有必要。对于这些锯齿状息肉是进展为传统型锯齿状腺瘤还是由SSA/P发展为更高级别的病变需进一步探讨及研究。

表2　在锯齿状病变中BRAF表达及其临床特征表［例（%）］

传统型锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）是在结肠锯齿状病变中最少见、最少被理解的病变。典型表现是在增殖区域的异位隐窝的形成，这种异位隐窝位于新形成的绒毛状结构的侧壁上。TSA是位于近端结肠和直肠的外生性病变而且具有复杂的绒毛状结构［15］。异位隐窝形成首次被Torlakovic等［16］描述，异位隐窝具体定位是在绒毛状结构的新发上皮而并不是在基底部，这是目前为止能将TSA区别出来的典型的形态学改变。

Jeremy Jass介绍了锯齿状肿瘤性病变发展为结肠癌的路径，并定义了5种类型的结肠癌。大约30%的结肠癌是由锯齿状病变发展而来。其中粘液素的表达和分子水平的改变发生在SSA/P和结肠癌的一个亚型，并伴随着微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）的高水平。并不是由Lynch综合征引起，因此提供了关于锯齿状病变具有恶性潜能的有力证据。如今SSA/P作为锯齿状肿瘤形成途径的代表性病变已经被广泛接受。主要表现为BRAF的突变和高级别的CpG岛的甲基化（CIMP）。锯齿状病变除了BRAF突变之外的表型可能与CpG岛启动子中肿瘤进展不同的目标基因甲基化有关，这些基因对肿瘤有抑制作用，它的沉默可能与肿瘤进展有重大关系［6，8，10，12］。另一方面，BRAF突变不伴有微卫星不稳定性可能会与TP53错位有关，并显示预后不良。另外的一些分子水平的改变是DNA甲基化修复基因的沉默（MGMT）及低水平的不确定的CIMP和MSI，这表现为KRAS途径而且频繁出现修复基因的表达沉默，尤其以左半结肠为主［17］。有研究显示，一些细胞关键基因P16、IGFBP7、P53的启动子甲基化可以使细胞逃过正常的衰老程序并获得增殖，BRAF突变本身也促进癌细胞增殖和扩散。虽然被广泛认可，但是仍需要临床、病理以及分子水平上更完善的研究来揭示和证明。

更多研究希望能区分出不同类型的锯齿状息肉发展为结肠癌的途径以及其前驱病变。以期能更好的理解肠癌的生长及不同类型癌表现出的临床表现、演变过程及患者的症状。能更好的运用新的标准指导患有锯齿状病变的患者准时的进行监测以及一级亲属的预防。

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Clinical pathology analysis of colon serrated lesions

Wang Xu1，Liu Yueping1，Yang Huichai1，Wang Guiying2.1Department of Pathology；2Department of General Surgery，Fourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000，China

Wang Guiying，Email: tizq12@vip.163.com

Objective Serrated lesions represent a different kind of lesions，some of which have malignant potential.Understanding the clinical pathological characteristics of serrated lesions is essential for treatment.Methods Based on the morphological observation of pathological changes of 788 cases of colon polyps with immunohistochemical testing，better diagnosis according to the World Health Organization Criteria.According to different detection methods learned that each of the serrated lesions in clinical pathological features，by chi-square test，the difference is statistically significant （P＜0.05）.Results The ratio of polyp numbers is high （508，64.6%） ，located at the distal colon （381，75.1%），most associated with acute and chronic inflammatory response （330，64.9%； 178，35.1%）.But in wide base serrated adenomatous polyps （SSA/P） / （with or without atypical hyperplasia），traditional serrated adenoma （TSA） with more features such as associated with acute and chronic inflammatory response，smooth muscle bundle of lamina propria ingrowth .And clinical characteristics of traditional serrated adenoma，wide base serrated adenoma/polyp with hyperplasia of BRAF testing positive for 44 19 （35.2%）.And there is higher percentage （TSA） in patients with bowel disease malignant progression of 42 patients and follow-up health （HP） in the higher percentage of 490 ，differences between the two groups have statisticd significance （χ2=21.438，P＜0.05）.Conclusions The serrated lesions is still insufficient understanded，and the correlation between serrated lesions and colon cancer is not clear.Therefore，precise understanding the serrated lesions is very important for patients with enteroscopy.

Colon； Adenoma； Serrated lesions； Pathology

2016-05-13）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.009

050000 河北医科大学第四医院病理科1；河北医科大学第四医院外二科2

王贵英，Email：tizq12@vip.163.com

王续，刘月平，杨会钗，等.结肠锯齿状病变临床病理分析［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：413-418.