结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭的Meta分析*

徐　艳张　涛熊　焰雍苏南

（1.湖南中医药大学，湖南　长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南　长沙410007）

·研究报告·

结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭的Meta分析*

徐艳1张涛2△熊焰1雍苏南2

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

目的利用Meta分析结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭的临床疗效及安全性。方法电子检索及手工检索1996至2016年相关文献，采用Cochrane Reviewer’s Handbook 4.2.2中的方法进行文献质量评价和资料分析。结果共纳入14个研究，进行Jadad评分。采用Rev Man4.2进行荟萃（Meta）分析：结肠透析机中药灌肠对肝衰竭患者的总体疗效、凝血酶原活动度（PTA）、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、血氨（NH3）、内毒素（ET）的Meta分析结果。结论结肠透析机中药灌肠可改善肝衰竭患者的总体状况、凝血功能、肝功能，降低NH3从而减低发生肝性脑病的风险，降低ET从而减低发生内毒素血症的风险，但并不能改善肝脏合成ALB的能力。

肝衰竭结肠透析机中药灌肠Meta分析

【Abstract】Objective：To Meta-analyze clinical efficacy and safety of traditional Chinesemedicine enema with colon dialysismachine on liver failure.M ethods：Literature quality evaluation and data analysis of relevant documents from 1996 to 2016 by Electronic retrieval and manual retrieval were taken with the method of Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2.2.Results：14 researches were included and Jadad scored.Meta-analysis was taken with Rev Man4.2 to detect following data：total curative effect of traditional Chinesemedicine enema with colon dialysismachine on liver failure，PTA，TBIL，ALT，ALB，NH3and ET.Conclusion：Traditional Chinese medicine enema with colon dialysismachine can improve the overall status of patients with liver failure，blood coagulation function and liver function，lower NH3to reduce the risk of hepatic encephalopathy，and reduce ET to reduce the risk of endotoxin，but can't improve the ability of the liver to synthesize ALB.

【Key words】Liver failure；Colon dialysismachine；Traditional Chinesemedicine enema；Meta-analysis

肝衰竭具有发病急、传变迅速、变症多、病死率高等特点［1］，属临床危急重症，其病死率高达50%～70%［2］，目前尚无特效治疗方法。近年来，中西医结合治疗肝衰竭在临床上应用广泛，尤其是结肠透析机中药灌肠对肝衰竭患者的治疗研究越来越多。但结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭证据是否充足，能否被推荐为常规治疗尚不肯定，基于此本文的目的是采用Meta分析的方法，全面收集相关临床试验研究，以客观评价结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1文献选择标准根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准制定。1）试验采用随机对照设计方案（RCT），无论是否采用分配隐藏或盲法；设有平行对照组有可比性；2）治疗组采用结肠透析机中药灌肠；3）依据公认、权威的肝衰竭诊断标准。西医诊断标准：根据2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的诊断标准［3］或《慢重肝诊疗指南》《肝衰竭诊疗指南》［4］制定。

1.2文献来源根据Cochrane工作网的手册标准用电脑查阅中国生物医学文献数据库（1996年至2016年）、中国优秀博硕士学位论文全文数据库（1996至2016年）、中国期刊全文数据库（1996至2016年）、维普资源系统（1996至2016年）、中文科技期刊中医学文献索引（1996至2016年）、检索中国重要会议论文全文数据库。以“肝衰竭”“重型肝炎”“结肠透析”“中药灌肠”为检索词。在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅。计算机检索无法查到全文者，改用手工检索相关文献。

1.3文献质量评价采用Jadad［5］评分标准评价纳入研究文献质量。得分3～5分为高质量文献，得分小于3分为低质量文献。

1.4统计学处理采用Cochrne协作网提供的Rev Man 4.2进行荟萃（Meta）分析。首先进行各试验结果间的异质性检验（检验水准为=0.05），当试验结果出现异质性时，使用随机效应模型（Random EffectsModel），反之则采用固定效应模型（Fixed EffectsModel）。潜在的发生偏倚用漏斗图分析（FunnelPlot Analysis）。连续变量采用加权均数差值（WMD）作为测量指标，分类变量用比值比（OR）作为测量指标。上述结果均给出95%可信区间（CI）。

2　结　果

2.1文献检索结果见表1。检索各数据库，共检获相关文献322篇，剔除重复文献和动物实验，筛选出122篇文献，均为中文文献。通过阅读文题、摘要排除明显不符合标准的文献得到64篇需要进一步筛选的文献，阅读全文排除非随机对照实验、综述、调查研究、干预措施不符的文献后通过Jadad评分最终纳入14个RCT［6-19］，其中高质量RCT 6篇（3分3篇，4分3篇），低质量RCT 8篇（均为2分）。12篇文献给出了总体疗效，6篇文献给出了凝血酶原活动度（PTA），11篇文献给出了总胆红素（TBIL），7篇文献给出了谷丙转氨酶（ALT），4篇文献给出了血浆白蛋白（ALB），6篇文献给出了血氨（NH3），5篇文献给出了内毒素（ET）。总共纳入1166例患者，其中灌肠组597例，对照组569例。

表1　纳入文献的基本特征

2.2Meta分析结果

2.2.1总有效率分析结果见图1。经筛选的14篇文献，其中12篇文献依据《中药新药临床研究指导原则》及各指南治疗总有效率观察选取观察数据进行分析。Meta分析结果见图2。总有效率比较的12项纳入研究具有同质性（异质性检验=14.26，P=0.22），因此合并效应量OR采用固定效应模型，OR并=2.72，其95%可信区间为（2.05，3.60），说明该OR值有统计学意义，可认为结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭有效。

图1　总体疗效森林图

2.2.2PTA分析结果见图2。6篇文献进行了PTA的比较，各研究间存在统计学异质性（异质性检验= 28.27，P=0.02），因此，采用随机效应模型，OR并= 5.13，其95%可信区间为（0.64，9.61），说明该OR值有统计学意义，可认为结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭可升高PTA，如表3所示。以上结果进行敏感性分析，发现逐个剔除纳入研究时OR值变化较大，但不会影响统计分析结果。

图2　PTA森林图

2.2.3TBIL分析结果见图3。12篇文献进行了TBIL统计分析，各研究间存在统计学异质性（异质性检验=167.4，P＜0.001），12项研究逐个剔除后其结果差异较大（其原因可能与部分研究采用人工肝或血浆置换术而另一部分研究未采用有关），剔除部分研究后，保留5项研究，仍存在统计学异质性（异质性检验= 21.74，P=0.002），再逐条剔除后其结果差异小，不会影响统计分析，固采用随机效应模型，OR并=-61.06，其95%可信区间为（-91.07，-31.05），说明该OR值有统计学意义。故还能认为结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭对降低TBIL有效。

图3　TBIL森林图

2.2.4ALB分析结果6个研究对治疗前后ALB进行分析，各研究间具有异质性（异质性检验=24.45，P＜0.001），因此，合并效应量OR采用随机效应模型，OR= 1.64，其95%可信区间为（-0.14，3.41），该OR值无统计学意义，说明结肠透析机中药灌肠在改善肝脏合成白蛋白的能力并不优于对照组。

2.2.5NH3分析结果见图4。纳入报告有NH3有6篇文献，具有高度异质性（I2=90%），采用随机效应模型，综合结果OR=-29.8995%置信区间（-43.66，-16.11）（P＜0.00001），差异有统计学意义，说明结肠透析机中药灌肠在降低血氨方面优于对照组。

图4　NH3森林图

2.2.6ALT分析结果见图5。14篇报告中报告ALT的有7篇，存在异质性，采用随机效应模型，综合结果OR=-29.80置信区间（-42.99，-16.60）（P＜0.00001），差异有统计学意义，说明结肠透析机中药灌肠在降低ALT方面优于对照组。

图5　ALT森林图

2.2.7ET分析结果见图6。14篇报告中报告ALT的有7篇，存在异质性，采用随机效应模型，综合结果-0.18，置信区间（-0.31，-0.06）（P＜0.00001），差异有统计学意义，说明结肠透析机中药灌肠在降低ET方面优于对照组。

图6　ET森林图

2.3偏倚检查见图7。将纳入的14篇文献应用Rev Man5.2.4分析软件绘制的漏斗图来检测文献的偏倚情况。结果纳入文献倒置漏斗图（Funnel Plot）形状尚算规则，可以为文献存在发表偏倚的可能性较小，结论可靠。

图7　结肠透析机中药灌肠治疗肝衰竭总体疗效漏斗图

2.4敏感性分析本研究相关文献较少，时间跨度较短，纳入文献不多。所有研究未能详细描述盲法及分配隐藏方法，故未进行敏感性分析。

3　讨　论

现代医学认为，肝衰竭是以肝细胞坏死为主，由病毒、缺血、药物、毒物及酒精等多种原因引起的严重肝功能障碍，以腹胀、食欲不振、乏力、凝血机制障碍、腹水等为主要临床表现。结肠透析机中药灌肠能使中药充分与肠黏膜接触，发挥局部治疗作用，中药制剂可显著改善肝性脑病、肝肾综合征等短期内增加急性肝衰竭患者死亡风险的影响因素［20-22］。

中医学并无肝衰竭之病名，观其证候，本病可归属于“黄疸”之“急黄”“瘟黄”范畴，合并出血、腹水、肝性脑病时，则分属“血证”“臌胀”及“肝厥”等范畴［23］。谌宁生认为该病“毒”为致病之因，“毒瘀交结”为其基本病机［24］。该病的病因亦不外乎毒、湿、热、瘀、虚，其病位在肝胆、脾胃，可累及肾、心、脑、三焦等。该病病机可概括为感受疫毒，正虚邪陷，三焦不利，清窍受蒙，脉络瘀阻，热迫心营，痰火交攻，痰毒内闭，毒热炽盛，其主要病理位置在肝，下涉于肾，上行于脑及心包，三焦俱病血脉受损。

中药灌肠疗法属中医外治法之一［25］。王冰注《素问·五常政大论篇》云“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。热毒极者，当以清热解毒为其正治，然其要者，一务使热、毒分离；二务使热毒外泄，均须通腑。肝衰竭时，肝脏的功能严重受损其解毒功能障碍，代谢产物和毒素蓄积于体内和肠道，即为中医学所言之“毒”。而灌肠方剂多以清热解毒通腑为法，且可利用中药的高渗状态发挥“透析样作用”排出毒素，在局部发挥通腑排毒作用，清除胃肠道内细菌和毒素，促进毒邪排出，给毒邪以出路，符合中医急则治其标之治则。肝衰竭时肝脏体用俱损，气机失调，浊毒上攻、神明被扰，引起肝性脑病。如《素问·六微旨大论》所云“出入废则神机化灭”，肝衰竭时采用中药灌肠能促进血氨从肠道排出，减轻脑代谢和脑功能障碍，使肝性脑病患者日趋见好。对于未发生肝性脑病的患者而言，采用中药灌肠治疗又符合中医既病防变之思路。此外，《医学入门》指出“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。六腑以通为用，不通（畅）则变（病）。肺与大肠相表里，药物自大肠吸收通过经脉上输于肺，肺通过朝百脉的功能将药物输布于全身，发挥整体的治疗作用［26］。灌肠的中药通过肠腔内灌药达到治疗的目的，使中药的靶向性更强，生物利用度更高，故提高了中药的临床疗效［27-28］。

本系统评价纳入研究质量较低，高质量文献6篇，8篇低质量文献；多数文献仅描述为随机对照试验，仅有2篇文章明确提出由中央随机系统编号［10，16］；对随机分配的描述不够清晰，多数文献随机分配方案未隐藏，大多数文献未采用盲法，造成治疗组疗效的可信度不高。肝衰竭属临床危急重症，文献中内科综合治疗方法不尽相同，多视患者情况而定，且结肠透析液的成分及透析机型号和中药灌肠液成分不完全一致，因此可能存在一定的偏倚性。纳入文献的样本量偏小，尚需设计严密实施科学的大样本研究进一步证实。

本研究结果提示，结肠透析机中药灌肠与对照组治疗肝衰竭的临床总有效率、PTA、TBIL、ALT、ALB、NH3、ET的Meta分析结果显示结肠透析机中药灌肠可改善肝衰竭患者的凝血功能、肝功能，降低NH3从而减低发生肝性脑病的风险，降低ET以减低发生内毒素血症的风险，但并不能改善肝脏合成ALB的能力。由于仅有2篇文献报道治疗前后病死率，但其结果相互矛盾（宋子玉灌肠组病死率31.6%，对照组40%，P= 0.392，吴筱平则为23.53%，50%，P＜0.05），所有研究均未报道治疗前后患者生存质量、治疗后随访情况，因此无法判断其对肝衰竭患者的生存质量、病死率的影响。有2篇［12，18］文献共65位患者采用结肠透析机中药灌肠疗法后24例出现便意感或腹泻，3例出现痔疮出血，16例出现腹胀腹痛，无其他不适报道，经调整透析液及对症处理后症状减轻或消失。因此，可认为其安全性尚可。14项研究中有4项研究［9，14-15，18］报道了肝衰竭相关并发症的发生例数，其中灌肠组共178例患者，其中肝性脑病、感染、消化道出血、肝肾综合征的发生例数分别为39（21.9%）、47（26.4%）、23（12.9%）、14（7.9%）；对照组共177例患者，肝性脑病、感染、消化道出血、肝肾综合征的发生例数分别为58（32.8%）、65（36.7%）、49（27.7%）、28（15.8%），灌肠组并发症的发生例数相对较少，百分比相对较低，但结肠透析机中药灌肠能否有效降低肝衰竭患者发生并发症的发生率尚需其他临床试验来证实。

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M eta-analysis of Traditional Chinese M edicine Enema w ith Colon Dialysis M achine on Liver Failure

XU Yan，ZHANG Tao，XIONG Yan，et al.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

R575.3

A

1004-745X（2016）09-1671-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.008

2016-04-06）

·薪火传承·

中医药部门公共卫生专项“中医药防治重大疑难疾病服务能力建设项目”（2100409）；湖南中医药大学第一附属医院国家中医临床基地中医药防治重症肝炎临床防治中心开发基金项目资助（ZZGY14）

（电子邮箱：hello_zhangtao@aliyun.com）