药源性心绞痛的处理策略

文香兰+王宇+董国力

【摘要】 本文主要探讨了药源性心绞痛的处理策略。通过药源性心绞痛的发生机制、临床诊断及处理方法三个方面加以阐述。警惕药源性心绞痛尤其是抗心绞痛药物诱发的心绞痛， 要全面了解药物的药效学及药动学， 根据药物的药效动力学科学合理使用药物， 预防药源性心绞痛的发生， 一旦发生及时诊断和诊治。

【关键词】 药源性心绞痛；发生机制；处理策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.204

心绞痛是因心肌需氧和供氧间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床综合征。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加或由于冠状动脉供血减少或两者同时存在。药源性心绞痛是指在诊断和防治疾病过程中， 由于药物的不良反应， 通过各种机制引起心肌耗氧量增加或心前区压榨、窒息性疼痛， 可放射至左肩、左上臂、颈或下颌部， 也可向下放射到上腹部；持续数分钟；停药可缓解或恢复正常。血管扩张药， α、β受体兴奋药， β受体拮抗药， 钙通道阻滞药， 抗血小板药物及抗凝药等， 均可引起药源性心绞痛[1]。其中有些是防治心绞痛最常用的药， 如硝酸酯类。因此， 本文探讨药源性心绞痛的处理策略， 为临床用药过程中提供参考。

1 药源性心绞痛发生机制

1. 1 心肌耗氧量增加 心肌耗氧量主要取决于心率、收缩期血压、心室腔大小及心肌收缩力等因素， 其中心率与收缩压的乘积在一般情况下， 是心肌耗氧量增加的主要指标。因此， 凡能增加以上4种因素的药物， 尤其是增加心率及收缩期血压的药物， 如肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油等， 都可以导致心肌耗氧量的增加。当耗氧量增加到一定程度， 超过了冠状动脉的最大储备能力， 于是出现暂时的血液供不应求， 即心肌缺血， 由此而引起心绞痛发作。

1. 2 冠状动脉痉挛 冠状动脉血管床有丰富的神经支配， 冠状动脉壁有α肾上腺素能受体和β肾上腺素能受体。α受体激动， 除了引起冠状动脉收缩甚至痉挛， 另外肾素、血管紧张素、血栓素、5-羟色胺、血管内皮舒张因子等， 亦对冠状动脉的舒缩起重要作用。因此， 凡α肾上腺素能受体兴奋剂及导致冠状动脉舒缩神经体液因子动态平衡失调的药物， 均可引起冠状动脉痉挛， 出现一过性心肌缺血， 致心绞痛发作， 如麦角新碱、去氧肾上腺素、甲氧明、多巴胺、麻黄碱、阿司匹林等。

1. 3 冠状动脉盗血现象 有些药物， 只能扩张非缺血区血管， 而对缺血区已经扩张的小动脉不仅不能扩张， 反而因为非缺血区血管扩张， 阻力下降， 缺血区的血流通过侧枝循环流向非缺血区， 产生了“冠状动脉盗血综合征”， 使缺血区的血供更加减少， 从而引起心绞痛发作， 如双嘧达莫、硝普钠等。

1. 4 冠状动脉灌注压不足 冠状动脉的灌流， 主要依靠主动脉的舒张压， 因此， 凡是能引起血压明显下降， 回心血量减少， 心排出量降低的药物， 均可导致舒张压下降， 冠状动脉灌注不足， 诱发心绞痛， 如降压药、抗心律失常药、硝酸酯类。

1. 5 药物反跳现象 有些药长期或大剂量应用， 当骤然减量或停药后， 可引起血流动力学反跳现象， 常诱发心肌缺血， 致心绞痛发作， 如硝酸甘油、钙通道阻滞药等。

1. 6 药物过敏 药物引起的变态反应， 可使体内释放较多的组胺。组胺、血清素等血管活性物质， 导致冠状动脉痉挛， 产生心绞痛。药物变态反应可引起血管炎， 如波及到冠状动脉， 亦可导致心绞痛。某一种药物可能通过上述的某一机制引起心绞痛， 也可通过上述几种机制共同或先后起作用而导致心绞痛发作。

2 药源性心绞痛的临床诊断

在应用某些药物之后， 出现胸骨后或心前区疼痛， 呈压榨性或紧缩感， 多向左肩和左上肢放射， 持续数分钟（一般15 min以内）， 心电图示典型缺血性改变；或原有心绞痛， 在应用某些药物后， 心绞痛发作次数增加或程度明显加重者。停药后症状缓解， 心电图可恢复正常， 重复用药物后心绞痛症状及缺血改变再次出现， 可以确诊。

3 药源性心绞痛的处理方法

3. 1 一旦发生药源性心绞痛， 应立即停药；但撤药引起的心绞痛不是停药， 而是恢复原来用药剂量。

3. 2 休息、镇静， 必要时吸氧。

3. 3 非硝酸酯类所致的心绞痛， 立即舌下含化硝酸甘油0.3 mg或异山梨酯10 mg。药物所致的冠状动脉痉挛引起的心绞痛（心电图多呈现ST段太高）， 可舌下含化硝苯地平10 mg， 或内服其他钙通道阻滞药。

3. 4 药物过敏所致的心绞痛， 除选用上述药物治疗外， 还需抗过敏治疗。

3. 5 预防

3. 5. 1 长期用药， 尤其是长期应用硝酸酯类， β受体拮抗药及硝苯地平等钙通道阻滞剂， 不宜骤然停药， 应逐渐减量到撤药， 减量过程以2周为宜。

3. 5. 2 用药剂量不宜过大， 硝酸酯类应从小剂量开始， 尤其是硝酸甘油静脉给药。钙通道阻滞药如硝苯地平一般应用40～80 mg/d。首次用药应检测血压和心率， 避免血压下降太快过低和心率加速。阿司匹林用量不宜过大， 特别是对冠心病变异型心绞痛患者， 一般应用小剂量40～300 mg/d， 最大剂量不宜超过4 g/d。

3. 5. 3 为防止硝酸酯类耐受性， 静脉滴注硝酸甘油尽可能不连续使用， 每日需有一个6 h无药作用间歇。口服用药连续2～3周后， 宜停药1～2周， 耐药性可消失， 药效可恢复。

3. 5. 4 提倡合理的联合用药， 有些药物联合作用， 起协同作用， 既可减少剂量， 又可减轻或避免其副作用。如硝酸酯类制剂与β受体拮抗药或血管紧张素转换酶抑制剂合用；钙通道阻滞药与β受体拮抗药合用等。

3. 5. 5 静脉给药时不宜过快。

3. 5. 6 对过敏体质患者， 应避免应用易引起变态反应的药物。

3. 5. 7 对老年患者， 尤其是患有冠心病的患者， 用药应慎重， 宜自小剂量开始， 尤其应用血管收缩药、扩张药、增加心率和心肌耗氧量以及促进凝血和易损害血管的药物更要慎重。

总之， 警惕药源性心绞痛尤其是抗心绞痛药物诱发的心绞痛， 要全面了解药物的药效学及药动学， 根据药物的药效动力学科学合理使用药物， 预防药源性心绞痛的发生， 一旦发生需及时诊断和诊治。

参考文献

[1] 刘玉玲.药源性心绞痛及其观察.中国伤残医学， 2010， 18（2）：

71-72.

[2] 符少萍， 刁冬梅， 陈焕清， 等.药源性心绞痛的防治.临床医学， 2013， 33（12）：94-95.

[收稿日期：2016-05-16]