阈值压力负荷呼吸肌训练对脑卒中患者康复疗效的Meta分析①

时惠，刘玲，祖菲娅·吐尔迪

·循证医学·

阈值压力负荷呼吸肌训练对脑卒中患者康复疗效的Meta分析①

时惠，刘玲，祖菲娅·吐尔迪

目的评价阈值压力负荷呼吸肌训练对脑卒中患者的康复疗效。方法检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、Embase、OVID、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网全文数据库2005年1月～2015年6月相关随机对照研究，由2名研究员对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合纳入标准的文献进行Meta分析。结果筛选符合纳入标准的随机对照研究4项，研究对象共167例，其中干预组（阈值压力负荷呼吸肌训练组）84例，对照组83例。与对照组相比，干预组呼吸肌强度明显改善（最大吸气压：MD=9.46，95%CI4.61～14.32，P＜0.001。最大呼气压：MD=9.44，95%CI2.68～16.20，P=0.006），并可减少肺部感染的发生率（OR=0.35，95%CI0.13～0.97，P=0.04）。结论阈值压力负荷呼吸肌训练法可改善脑卒中患者呼吸肌功能，并在一定程度上减少肺部感染的发生。

脑卒中；阈值压力负荷；呼吸肌训练；康复；meta分析

［本文著录格式］时惠，刘玲，祖菲娅·吐尔迪.阈值压力负荷呼吸肌训练对脑卒中患者康复疗效的Meta分析［J］.中国康复理论与实践，2016，22（9）:1069-1074.

CITED AS:ShiH，Liu L，Turdi Z.Threshold training of respiratorymuscles after stroke:ameta-analysis［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（9）:1069-1074.

脑卒中是当前全球致残的主要原因［1］，在发达国家致死率排第三位，仅次于心血管疾病与肿瘤［2］。50%～70%脑卒中患者功能恢复较好，15%～30%患者将遗留长久残疾［1］。

有研究发现，脑卒中患者存在呼吸肌功能减弱，可导致呼吸费力、呛咳与吞咽功能障碍［3］。主要机制可能由于呼吸中枢输出障碍导致的呼吸无力，而不是内在肌力损伤［4］。呼吸肌功能减退可增加脑卒中患者肺部感染的发生风险［5］，增加患者病死率，延长住院时间，加重功能障碍及生活自理能力减退［6］。目前尚无药物治疗、康复训练可以明确改善脑卒中患者呼吸肌功能，提高生活自理能力［7］。寻找有效的呼吸肌训练方法，提高呼吸功能康复训练疗效，已成为重要的康复课题［8］。

呼吸肌训练是一种吸气肌或呼气肌持续、规范的训练，通过改善最大吸气压（maximuminspired pressure，MIP）和最大呼气压（maximum expired pressure，MEP），增加呼吸肌群的强度与耐力［9］。主要方法包括膈肌训练、缩唇训练、过度通气、阻力训练，其中许多方法仅有辅助作用，对呼吸肌的训练效果尚不明确。

既往研究发现，阻力训练对呼吸肌功能的改善有较为显著的效果，可改善慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者的呼吸功能，改善呼吸困难症状，可提高患者呼吸肌力与耐力、运动耐力、日常生活能力［10］。该类训练方法主要通过阈值压力负荷训练仪辅助，训练期间逐渐增加呼吸时的对抗阻力，使呼吸肌力量逐渐增强［11］。有研究将该方法应用于多发性硬化或帕金森病患者，取得一定临床效果［12-13］。有系统评价在研究神经系统疾病患者呼吸肌训练时提及脑卒中，但未详细描述［14］。近几年，有研究发现阈值压力负荷呼吸肌康复训练可改善脑卒中患者呼吸肌力量，并可提高患者运动耐力、心肺功能及日常生活能力［15-16］。但这些研究样本量少，部分结果存在矛盾。曾有系统评价对上述研究进行系统评价，但因文献纳入较少、样本量小、结局指标差异大，无法进行合并分析，缺乏说服力［3］。

本研究检索近年来新发表的关于阈值压力负荷呼吸肌训练改善脑卒中患者呼吸肌功能效果及其安全性的随机对照研究（randomized contrilled trial，RCT），研究其对于脑卒中患者呼吸肌功能的影响及并发症的预防，为脑卒中患者呼吸功能康复提供证据支持。

1　资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

①研究类型：RCT。②研究对象：根据世界卫生组织标准［17］，通过CT或MRI确诊为脑卒中的患者，排除并发呼吸系统疾病（COPD、肺纤维化等）、心脏疾病（慢性心力衰竭、近3个月内出现心血管事件、不稳定性心绞痛等），及其他导致呼吸肌损害的疾病（重症肌无力、格林巴利综合征等）。③干预措施：干预组采用阈值压力负荷呼吸肌康复训练，包括吸气肌训练或呼气肌训练，训练的频率、持续时间无限制，对照组为无干预、假性干预或其他心肺康复训练方法。④结局选择：首要结局包括MIP或/和MEP），肺部感染发生率；次要结局包括生活质量指标、心肺耐力；不良反应。

1.2检索策略

联机检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、Embase、OVID、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网全文数据库2005年1月～2015年6月间发表的学术论文，采用文献追溯的方法进一步收集相关文献。检索语种限于英文和中文。英文数据库检索策略：使用自由检索词和MeSH词表扩展检索“stroke”“cerebrovascular accident”“threshold valve”“respiratory muscle training”“respiratory exercises”“threshold training of inspiratory muscles”。中文检索词：脑卒中、脑出血、脑梗死、脑血管意外、呼吸训练、呼吸肌训练。手工检索相关综述和已纳入文献的参考文献。

共检索到相关文献89篇。经阅读摘要、排除重复文章、看题目快速排除，获得16篇文献。阅读全文排除干预组未使用阈值压力负荷呼吸肌训练文献6篇，有对照而无随机分组文献3篇，预实验、研究尚未结束1篇，干预组同时使用腹式呼吸训练1篇，长期脑卒中并且干预组存在混杂因素1篇，最终纳入4篇RCT研究。见图1。4项研究情况见表1。

图1　文献筛选流程图

1.3质量评价和资料提取

由2名研究员独立对文献质量进行评价和资料提取。使用Cochrane系统评价手册评价文章的偏倚风险。评价偏倚风险的参数包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他来源偏倚［18］。评价意见不一致时，研究者经讨论后决定。2名研究员独立提取下列数据：①研究对象信息，诊断标准、每组例数、年龄、性别、基线可比性、退出或失访；②研究方法，设计方案、随机方法、分配隐藏、盲法；③干预措施，呼吸肌训练的具体细节，如频次、持续时间等；④结局指标，首要结局、次要结局、不良反应；⑤其他：研究国家、发表年份、经费来源、伦理审核等。

4项研究均详细介绍随机过程，采用随机策略正确，均采用分配隐藏，研究过程设盲。文献质量较高，可纳入本研究。见图2、图3。

1.4统计学分析

纳入文献有足够相似性，采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析，否则采用描述性分析。Meta分析前进行异质性检验，当异质性不显著时（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效应模型分析数据；当异质性显著时（P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型。分类变量采用相对危险度（RR）或优势比（OR）及95%置信区间（95%CI）进行分析；连续变量采用均数差（MD）及95%置信区间（95%CI）进行分析。用敏感性分析判断结果的稳定性和可靠性。

图2　纳入文献的偏倚风险图

图3　纳入文献的偏倚风险总结图

表1　纳入文献的一般特征

2　结果

2.1MIP

4项研究共纳入研究对象167例；异质性不显著（I2=45%，P=0.14），采用固定效应模型。结果显示，阈值压力负荷呼吸肌训练患者MIP显著增加（MD=6.49，95%CI3.67～9.32，P＜0.001）。见图4。

2.2MEP

3项研究研究对象共149例；异质性显著（I2=77%，P=0.01），采用随机效应模型。结果显示，阈值压力负荷呼吸肌训练后，患者MEP与对照组相比无显著性差异（MD=4.73，95%CI-3.74～13.19，P=0.27）。见图5。

2.3肺部感染发生率

2项研究研究对象共131例，发生肺部感染17例；异质性不显著（I2=7%，P=0.30），采用固定效应模型。结果显示，采用阈值压力负荷呼吸肌训练患者，随访期间发生肺部感染人数低于对照组（OR=0.35，95%CI0.13～0.97，P=0.04）。见图6。

2.4与假性干预组比较

Sutbeyaz等采用三组患者分别独立训练，患者无法获取训练差异的相关信息，对照组未行任何呼吸肌训练。其余研究的对照组采用假性压力负荷呼吸肌训练（10%MIP/MEP，或在其基础上增加10 cmH2O，其他条件相同）。剔除Sutbeyaz等的研究再行Meta分析，发现异质性明显降低，MIP、MEP均有明显增加。见图7、图8。

图4　干预组与对照组MIP比较

图5　干预组与对照组MEP比较

图6　干预组与对照组肺部感染发生情况比较

图7　干预组与假性干预组MIP比较

图8　干预组与假性干预组M EP比较

3　讨论

本研究共纳入4篇高质量RCT文献，研究发现阈值压力负荷呼吸肌训练可改善脑卒中患者MIP与MEP，与该训练方法在多发性硬化和COPD患者中应用的结果相似［21-22］。本研究还发现通过此种呼吸肌训练可减少脑卒中患者肺部感染的发生，机制可能是呼吸肌力增加，咳嗽时最大压力及流速明显增加，促进痰液、异物（食物残渣、液体等）更易引流，减少坠积性肺炎或吸入性肺炎的发生［23］。

本研究纳入的4篇文献均为RCT研究，所有文献均有正确的随机、分配隐藏、盲法设置方法，两篇文章存在数据完整性偏倚。Britto等、Messaggi-Sartor等的研究有患者在训练过程中退出，但基线比较时未剔除这些患者；但文献中明确提及退出或失访原因，并且退出或失访人数在对照组与干预组中较为均等，我们认为对结果影响较小，故仍纳入分析。

在分析肺部感染发生率时，Messaggi-Sartor等研究的患者例数有所增加，这是由于部分患者未按时、规律、全程进行训练，在比较MIP、MEP时未纳入；但研究者考虑此类患者缺席训练不影响6个月内随访结果，故仍纳入长期发生肺部感染随访中进行分析。本研究人员通过讨论，认为作者此种设置存在合理性，仍按原始数据进行分析。

对于产生较大异质性的文献［16］，我们认为未进行任何呼吸肌训练与进行假性干预训练之间的差异不明确；Sutbeyaz等的研究显示，普通呼吸肌训练相比无任何训练，呼吸肌功能仍有一定改善，我们讨论后认为纳入该文章虽增加总样本量，对于总体趋势指向性更好，但排除该研究的结果更为准确，可降低偏倚的风险。为此，我们进行了亚组分析，MEP出现不同结论。

因本文纳入的文献较少，故未做漏斗图检验其敏感性。

阈值压力负荷呼吸肌训练法最先应用于COPD患者呼吸训练，治疗期间发现可改善患者呼吸肌力与耐力，从而提高患者生活质量。随后大量的研究将此方法应用于呼吸肌功能受损患者，如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化症［24］等，患者呼吸肌功能得到改善。本研究纳入的4篇文献将该训练方法应用于脑卒中患者。阻力设置为患者MIP或MEP的30%～50%，并每周根据最新数据重新调整阻力参数。通常每天训练2次，每次10个循环，每个循环10～20次呼吸，循环间隔1～5min，持续4～8周。本研究结果显示，脑卒中患者MIP及MEP较对照组有明显增加，并且长期随访结果发现肺部感染人数有所降低。在我们所纳入的文献中，有研究发现此呼吸训练方法可改善患者咳嗽时气流速峰值［19］，提高患者生活自理能力［15］、肺功能等［16］。

本研究因纳入文献较少，研究对象不多，关于肺部感染发生率比较两篇文献结论不一。此类呼吸训练能否减少肺部感染发生率，将是我们进一步研究的重点。4项研究未提及不良反应，且次要结局的测量方法有所不同，因此我们未对次要结局、不良反应进行分析。今后可重点研究对患者生活质量的改善及其训练方法的安全性。我们纳入的数据研究对象为白种人，该方法与操作步骤是否适用于我国脑卒中患者，需进一步研究。本研究根据GRADE证据等级评价系统［25］，评价质量为B级，研究结果较为可靠，但仍需更多大样本、多中心的RCT研究进一步论证。

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Threshold Training of Respiratory M usclesafter Stroke:AMeta-analysis

SHIHui，LIU Ling，Zufeiya TURDI
Department of Rehabilitation，the First A ffiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，China

Zufeiya TURDI.E-mail:ss021210@163.com

Objective To study the effects of threshold training of respiratorymuscles on respiratorymuscle function and pulmonary infection after strokewithmeta-analysis.Methods The randomized controlled trials about threshold training of respiratorymuscles in stroke patients in Cochrane Library，PubMed，Medline，Embase，OVID，Chinese Biomedical Database，WanFang database and CNKI full-textdatabase from January，2005 to June，2015 were systematically searched.Literatureswere evaluated and extracted by two researchers.Results Four studieswere included，with a total of 167 cases，84 cases in the intervention group（threshold training of respiratorymuscles）and 83 cases in the control group.Compared with the control group，the interventionmight improve the respiratorymuscle strength（formaximuminspired pressure，MD=9.46，95%CI=4.61～14.32，P＜0.001；formaximum expired pressure，MD=9.44，95%CI=2.68～16.20，P=0.006），and decreased pulmonary infection（OR=0.35，95%CI=0.13～0.97，P=0.04）.Conclusion Threshold training of respiratorymuscles can improve respiratorymuscle function and reduce the incidence of pulmonary infection.

stroke；pressure threshold load；respiratorymuscle training；rehabilitation；meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.09.019

R743.3

A

1006-9771（2016）09-1069-06

2016-03-09

2016-07-06）

新疆医科大学第一附属医院康复医学科，新疆乌鲁木齐市830054。作者简介：时惠（1988-），女，汉族，新疆乌鲁木齐市人，硕士，医师，主要研究方向：心肺康复、老年康复。通讯作者：祖菲娅·吐尔迪（1963-），女，维吾尔族，主任医师，主要研究方向：神经康复。E-mail:ss021210@163.com。