不同术式治疗高血压脑出血对术后脑水肿的影响

广东省汕头市中心医院（515031）金涛 刘明发 徐可

高血压脑出血的病情进展快，致残率和病死率极高，给患者家庭带来沉重负担。在临床治疗中，主要有手术治疗和药物治疗两种，当出血量较大时一般采用外科治疗，否则可能导致严重后果[1]。在手术治疗上，手术本身也会对患者造成一定创伤，因此合理选择手术方式十分重要。脑水肿则是评估患者继发性脑损伤严重程度的重要指标，其能反映手术方式选择的合理与否[2]。基于此，本研究对显微手术、开颅手术两种的术后脑水肿情况进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中选取的40例患者均被临床确诊为高血压脑出血，为我院急诊科于2014年4月～2015年4月间收治的患者，全部患者均无血管畸形、动脉瘤出血情况，按照手术方法分成A组和B组。A组中患者23例，男16例，女7例，年龄在52～67岁，平均（62.9±3.6）岁；出血量在42～76ml，平均（55.9±12.4）ml。B组患者17例，男12例，女5例，年龄在55～68岁，平均（63.7±4.1）岁；出血量在45～78ml，平均（56.3±13.1）ml。两组患者的一般资料经对比分析差异不明显，P＞0.05，故而本研究设计具有可比性。

1.2 治疗方法 A组患者给予显微手术：通过头颅CT检查确定出血的具体部位后，全麻后行骨窗开颅术，剪开硬脑膜，使用脑针穿刺血肿腔，将其中的陈旧性血液抽吸出来后，循着脑针穿刺的方向，在显微镜的引导下切开皮层直到血肿腔，先进行血肿的清除，然后止血，在血肿腔中放置明胶海绵，然后放置引流管，关闭切口。

B组患者给予开颅术：确定出血部位后，行全麻，剪开硬脑膜，使用脑针穿刺到血肿腔，然后循着脑针穿刺的方向切开皮层直到血肿腔，进行血肿的清除和止血，在血肿腔中填塞明胶海绵，并放置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标 于手术结束后的72h观察两组患者的脑水肿体积，对患者行头颅CT检查，并采用多田公式进行脑水肿体积的计算。观察两组患者的脑水肿彻底消退的时间。

附表1 两组患者的脑水肿体积对比

附表2 两组患者的脑水肿消退时间

1.4 统计分析 使用SPSS19.0软件对数据资料进行对比检验，计量资料的对比采用T检验，P＜0.05表明对比的两组数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的脑水肿体积对比 从附表1中可以明显看出，术后72h，A组患者的脑水肿体积明显少于B组，P＜0.05。

2.2 两组患者的脑水肿消退时间对比 A组患者的脑水肿彻底消退时间明显短于B组，P＜0.05，详见附表2。

3 讨论

脑水肿是高血压脑出血后脑组织损伤的一个病理变化过程，也是导致继发性脑损伤的一个重要因素，临床上将脑水肿的严重程度作为继发性脑损伤程度的重要评估标准之一。在手术治疗后，通过头颅CT检查，对患者的脑水肿体积进行测量，从而了解患者的继发性脑损伤严重程度，进而评估手术治疗效果，通过不同手术方法的脑水肿体积对比，寻找出最有效的手术方法，提高治疗效果。

在行手术治疗中，关于血肿清除量的问题是当前临床研究的一个重要课题。有学者指出：手术中若过多清除血肿，那么出血点就失去了血肿的压迫阻碍，术后容易出现再出血现象，影响预后。也有学者指出：残留的血以及血肿周围的缺血区，占位效应比残留血大很多，而且血肿崩解的产物以及炎症因子可能对周边的脑组织产生继发性损伤，因此在手术治疗中，建议彻底清除血肿，减少血肿对患者脑组织带来的损伤[3]。在这两种观点上，目前医学界多数学者支持后一种观点，认为在手术中彻底清除血肿后，能有效避免凝血酶、红细胞崩解红产生的血红蛋白对脑组织造成损害，避免了术后脑水肿的再一次发生。同时，通过手术清除血肿后，患者的脑水肿状况明显减轻，颅内压得到降低逐渐趋之平稳，从而逐渐恢复脑灌注压和脑血流量，预防局部脑组织的缺血缺氧而导致的神经元凋亡，减轻神经损伤程度[4]。在本研究中发现：采用显微手术治疗的A组患者术后72h的脑水肿体积明显小于采用常规开颅术治疗的B组，且A组患者的脑水肿消退时间短于B组，P＜0.05，指出术后残留的血肿量与术后脑水肿持续时间以及脑水肿的严重程度之间存在一定的相关性。其中显微手术能更好地控制术后脑水肿程度，有效缩短脑水肿消退时间，促进患者神经功能的恢复，之所以会出现这一结果，笔者认为可能有如下原因：①开颅术在肉眼直视下进行手术，不仅手术切口大，且无法精细保护患者的某些血肿周围相邻组织，手术中可能对周围的脑血管、脑组织造成一定损伤，严重的会引发血管痉挛、脑组织缺血缺氧等问题，从而导致脑水肿程度的加重。而显微手术则在显微镜的放大下进行操作，通过显微镜将血肿周围的脑组织边界、细小的穿通血管都显示出来，定位非常准确，且术野清晰，利于操作的精细化，减轻对周围组织和血管的损伤，从而使得术后的脑水肿严重程度得到有效控制[5]。②常规开颅术在手术中无法彻底清除所有的积血，对于肉眼下不清晰的微小血管上的出血点无法进行处理，对于血肿壁上与血管连接紧密的血块无法有效处理，所以使得术后的脑水肿体积较大；而显微手术则在显微镜的支持下放大血肿腔的细微结构，有助于最大限度地清除血肿，并发现每一个细小的出血点，给予有效止血，有助于减轻术后的脑水肿严重程度，并缩短脑水肿消退的时间[6][7][8]。

总之，相较于常规开颅术而言，显微手术效果确切，有助于减轻患者术后脑水肿的严重程度，并促进脑水肿的消退，提高患者生活质量。