以急性播散性脑脊髓炎为首发的系统性红斑狼疮1例并文献分析

吴志红　杨惠琴　谢沛霖　龙斌



以急性播散性脑脊髓炎为首发的系统性红斑狼疮1例并文献分析

吴志红杨惠琴谢沛霖龙斌

系统性红斑狼疮；急性播散性脑脊髓炎；脱髓鞘病变

1病例报告

患者女，25岁。主因“四肢无力20余天”于 2015-7-22就诊作者医院风湿科。 2015-6-30夜间无明显诱因出现嘴唇闭合不全，渐出现左侧肢体乏力，左上肢抬举困难，左下肢行走困难，遂于当地医院就诊，2015-6-30行头部CT检查显示右额叶可疑稍低密度影，给予对症治疗(具体用药不详)后症状进行性加重。2015-7-1出现双侧肢体功能完全丧失，抬头困难，反应迟钝，并出现发热、头痛、恶心呕吐症状，舌强不能言语，大小便失禁，偶有四肢抽搐，查体示四肢腱反射消失，左侧病理征(+)，遂于2015-7-5转至某三甲医院神经内科就诊，2015-07-06行脑MRI增强、平扫以及平扫+弥散成像检查结果提示：脱髓鞘假瘤？胶质瘤？肾功能：尿素氮15.32 mmol/L，肌酐177.8 μmol/L，尿蛋白(+)；血常规检查示白细胞2.2×109/L；传染病学指标检查：抗艾滋病毒抗体(-)，梅毒特异性抗体(-)，RPR阴性；红细胞沉降率为115 mm/h；自身抗体检查：ANA为1∶3200，抗SS-A抗体(+)，抗Sm抗体(+)；红斑狼疮细胞(2015-07-19)阳性。2015-07-13再次行脑MRI扫描+增强+MRS检查显示：双侧半卵圆中心、右侧基底节区及颞叶见大片常T1、高Flair信号，右侧侧脑室受压，中线左偏约5.8 mm，增强扫描上述异常信号区未见明显强化，右侧额顶部脑膜强化稍明显；颈椎、胸椎平扫+增强MRI检查：颈椎以C5为中心曲度稍反弓，C3/4～5/6椎间盘轻度退行性改变；胸椎、颈髓、胸髓未见明显异常。诊断为急性播散性脑脊髓炎(ADEM)，给予甲泼尼龙静脉点滴500 mg×2 d、240 mg×5 d、120 mg×4 d治疗，随后调整激素为40 mg静脉滴注治疗，并给予头孢哌酮纳他唑巴坦纳针2.5 g 静脉滴注，1次/12 h，共17 d。患者于2015-7-15出现左前胸部带状疱疹，给予更昔洛韦针300 mg 静脉滴注，2次/d，共7 d。入院时疱疹处已结痂；同时给予营养脑细胞、改善循环、护肾、排毒、依诺肝素钠注射液(4000 U，1次/d，共10 d)治疗，上述症状稍缓解，但仍双侧肢体无力,伸舌困难，言语困难。既往体健，无特殊病史。入院查体：查体欠合作，颈项软，意识清楚，眼睛闭合仅持续1 s，应答切题，言语模糊，伸舌困难，鼻唇沟尚对称，口腔黏膜可见弥漫的白斑，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级；左侧肢体肌腱反射消失，右侧肢体腱反射减弱，小便引流，大便不自主。左侧病理征(+)，右侧病理征(±)。入院行头部MRI检查结果(2015-7-23)见图1。入院诊断：(1)系统性红斑狼疮(SLE)；(2)ADEM。给予甲泼尼龙针静脉滴注，250 mg×3 d，80 mg×10 d,40 mg×10 d，随后换口服泼尼松片并逐渐减药；羟氯喹0.2 g口服，2次/d；白芍总苷胶囊0.6 g口服，2次/d；环磷酰胺静脉滴注0.8 g，每个月1次；丙种球蛋白20 g静脉滴注，×5 d。经治疗1个月，患者症状逐渐好转。2015-8-24复查头部MRI结果见图2。

2　讨论

SLE是一种临床表现为多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病，14%～75%的SLE患者伴中枢神经系统(CNS) 损害，仅次于狼疮性肾病和继发感染[1]。SLE伴CNS损害的发病机制目前认为是多种因素的综合作用结果，近年有学者认为，SLE伴 CNS损害患者抗神经元抗体、抗心磷脂抗体及抗核糖体P 抗体水平明显增高，导致CNS不同类型广泛的免疫损伤[2]。SLE伴CNS损害的临床表现多样，以认知功能障碍、头痛、情绪障碍、脑血管病变、癫痫等颅内弥漫性症状为主。

ADEM是一种罕见的CNS脱髓鞘疾病，主要发生在儿童和年轻人，一般为单相病程。通常认为，ADEM是由于感染或接种疫苗所致异常免疫反应而引起的一种自身免疫性疾病，其诊断依赖于临床特征与典型的CNS影像学表现。头部CT扫描可发现白质内弥散性多灶性大片状或斑片状低密度影，MRI检查表现为多灶性长T1、长T2异常信号影，且以白质病变为主。

临床上SLE合并ADEM发生非常少见。笔者通过查阅PUBMED文献仅发现有5例该类病例报告，其中3例[3-5]以ADEM为首发的SLE，1例[6]诊断ADEM 3年后发现皮肤型狼疮，1例[7]诊断SLE 10年后出现ADEM(唯一1例进行了组织活检)。本例患者起病时颅脑MRI检查发现中线偏移，有颅内压升高表现，因行腰椎穿刺及颅内活检风险较大，患者及家属拒绝行上述检查。已有研究认为，病毒感染可以通过病毒和自身抗原之间的分子模拟形式或者病毒对免疫细胞的直接调节作用导致自身免疫性疾病的发生。但就本病例来讲，发病前并没有明显的感染病史，目前诱因尚不明确。结合文献，目前共有4例ADEM和SLE同时发生，因此推断ADEM是SLE的症状之一，而且不排除以ADEM为首发表现，但确切结论仍需更多的临床研究证明。

图1　患者脑MRI(2015-7-23)T1WI(A)、T2WI(B)、T2 FLAIR(C)像显示双侧额顶叶脑白质区片状长T1、长T2及T2 FLAIR高信号影，邻近脑沟变浅　　图2　患者经治疗后复查脑MRI(2015-8-24)T1WI(A)、T2WI(B)、T2 FLAIR(C)像显示病灶明显缩小，右侧额叶示片状脑软化灶，呈长T1、长T2及T2 FLAIR低信号影

目前有关狼疮合并脱髓鞘疾病的治疗缺乏随机双盲对照试验。一项非双盲、随机对照试验表明，糖皮质激素联合环磷酰胺治疗狼疮合并脱髓鞘疾病疗效优于单用糖皮质激素[8]。至于维持缓解阶段的治疗，可给予患者毒性较小的免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯或甲氨蝶呤治疗。当其他治疗方案失败时血浆置换不失为一种办法[9]。本例患者在急性期使用大剂量甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗，并同时使用丙种球蛋白免疫支持治疗，患者颅内炎性病变吸收明显。两个月后患者因出现停经，换用霉酚酸酯继续治疗，随访3个月后患者生活基本可以自理。目前对该病例密切随访中。

[1]Govoni M, Castellion G, Padon M,et al.Recent advances and future perspective in neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2004,13(3):149-158.

[2]白茹，徐健，吕昭萍.神经精神狼疮与自身抗体[J].中华风湿病学杂志, 2011, 15(12):867-869.

[3]Kim JM,Son CN,Chang HW, et al.Simultaneous presentation of acute disseminated encephalomyelitis(ADEM) and systemic lupus erythematosus (SLE) after enteroviral infection: can ADEM present as the first manifestation of SLE? [J].Lupus.

2015,24(6):633-637.

[4]Bermejo PE,Ruiz A,Beistegui M, et al.Hemorrhagic acute disseminated encephalomyelitis as first manifestation of systemic lupus erythematosus.[J]Neurol,2008, 255(8):1256-1258.

[5]Vejjajiva A. Systemic lupus erythematosus presenting as acute disseminated encephalomyelitis[J]. Lancet，1965，1: 352.

[6]Dubreuil F, Cabre P, Smadja D,et al. Acute disseminated encephalomyelitis preceding cutaneous lupus[J].Rev Med Inter,1998,19(2):128-130.

[7]Shintaku M, Matsumoto R (1998) disseminated perivenous necrotizing encephalomyelitis in systemic lupus erythematosus: report of an autopsy case[J]. Acta Neuropathol (Berl),95(3):313-317.

[8]Trevisani V, Castro AA,NevesNeto JN，et al. Cyclophosphamide versus methylprednisolone for treating neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2006,2(2):117-118.

[9]Neuwelt CM. The role of plasmapheresis in the treatment of severe central nervous system neuropsychiatric systemic[J].Ther Apher Dial,2003,7(2):173-182.

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.05.017

430000武汉市中西医结合医院风湿免疫科

杨惠琴，Email：2429310014@qq.com

R593.2

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1006-2963(2016)05-0377-02

2016-2-16)