肾性高血压如何用药

李玲

对肾实质性高血压患者来说，控制血压至目标水平是有效保护靶器官，延缓肾损害的关键。因此，选择合适的降压药就显得尤为重要。

由各种肾实质性疾病引起的高血压称为肾实质性高血压，导致肾实质性高血压的疾病约20余种，常见急性肾小球疾病、慢性肾小球疾病、糖尿病肾病、多囊肾、间质性肾炎、肾盂积水、慢性肾功能衰竭、肾脏占位性病变等，临床诊断上除了临床表现与实验室检查外，肾脏组织活检在病因鉴别上，具有重要意义。

为什么肾性高血压需要多药联用

肾脏疾病与高血压关系极为密切，各种原发或继发性肾脏疾病在不同时期、不同条件下均可能发生高血压。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的靶器官损害更严重，更易进展为恶性高血压。因而肾性高血压的血压往往难以控制，终末期肾病时90%的患者合并顽固性高血压。反过来，肾实质性高血压又进一步危害肾脏，加速肾脏疾病的恶化与进展。因此，当一种降压药物不能很好的控制血压时，我们就要考虑多药联用，尽快使血压降至理想水平，阻止肾功能进一步恶化。

肾性高血压该如何使用降压药

对肾实质性高血压患者来说，控制血压至目标水平是有效保护靶器官，延缓肾损害的关键。因此，选择合适的降压药就显得尤为重要。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

在所有降压药中，ACEI及ARB类制剂是目前证据最多的保护肾脏最有效的药物，对具有大量蛋白尿的肾脏病（包括糖尿病肾病）患者疗效尤为显著，临床中已将它们作为肾实质性高血压的首选药物。常用的药物有福辛普利、贝那普利、培哚普利、替米沙坦、奥美沙坦等。

注意事项：

① 用药要从小剂量开始，血压控制不满意时再逐渐加量，避免降压过度。老年患者尤应如此。

② 肾功能不全患者服药时应注意监测血清肌酐水平，头2个月每1～2周监测1次。只要肌酐增高幅度不超过30%，都为正常反应，不用停药。但是，如果肌酐增幅超过30%，甚至达50%，则为异常反应，这往往由肾脏供血不足引起，应该及时停用ACEI或ARB，并纠正肾脏的缺血状态。

③ 肾功能不全时使用需密切监测血钾，以防高钾血症发生。

钙通道拮抗剂（CCB）

CCB具有良好的降压疗效， 尽管肾脏保护作用不如ACEI或ARB类，但是它有诸多优点，如拥有良好的降压疗效；不受肾脏血流动力学的影响，肾功能衰竭时亦无须调整用量；副作用轻，不会出现高钾血症、肌酐增高等。因此，临床上被广泛用于ACEI或ARB类治疗后不能达标的肾实质性高血压的联合治疗。常用的药物有硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、贝尼地平等。

注意事项：合并心功能不全的肾性高血压患者，建议选用氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂目前在一线降压药的地位有所争议，在临床应用中，应结合患者实际应用。目前常用的药物有倍他乐克缓释片、比索洛尔以及新一代联合阻断α1受体药物阿罗洛尔、拉贝洛尔等。β受体阻滞剂能降低血压，但对肾小球滤过率和肾血浆流量并无影响，亦无降低蛋白尿的作用。

注意事项：

①应避免β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群（糖耐量异常、代谢综合症）的应用。

②合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者禁用。

利尿剂

利尿剂多与ACEI、ARB或CCB联用，起协同降压的作用，如长期单独使用会激活RAS，应避免单独使用。常用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪等。

注意事项：当血肌酐<159 umol/L时可以用噻嗪类利尿剂，而当肌酐>159 umol/L时，噻嗪类利尿剂已经无利尿效果，只能使用袢利尿剂如小剂量呋塞米等。

肾性高血压治疗过程中应注意些什么

肾实质性高血压的治疗原则及方法与原发性高血压相似，包括非药物治疗与药物治疗两部分，治疗的目的是有效降低血压，保护肾功能，延缓肾损害的进展。所以在药物降压的同时，需要特别注意非药物的治疗。

控制水盐摄入

非药物治疗中最重要的是控制水盐摄入，钠平衡失调所致的容量扩张是肾实质性高血压的主要机制。一般认为应将饮食钠摄入量控制在每日80 mmol/L～100 mmol/L。然而，在临床上需特别注意限盐治疗的个体化，尤其是老年人，如限盐不适当极易造成水和电解质的平衡失调，反而可能加重患者的肾功能损害。

血压控制标准

至于肾实质性高血压患者血压降低到什么程度适宜，传统的观点是将血压降到140/90 mmHg左右即可，认为血压降得过低会减少心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，影响这些脏器的功能。但是，近年来许多大型的循征医学证据表明，在患者可以耐受的情况下，有效降低血压可以延缓肾脏疾病的进展。