不同麻醉方式对老年患者足踝部手术平均动脉压和下床时间的影响

丁利刚　顾学鹏　姜山　李岩　赵建华　魏铭



·论著·

不同麻醉方式对老年患者足踝部手术平均动脉压和下床时间的影响

丁利刚顾学鹏姜山李岩赵建华魏铭

目的观察不同麻醉方式对老年患者足踝部手术平均动脉压和下床时间的影响。方法选择足踝部手术老年患者80例，ASA1～3级，随机分为超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经组(UB组)和连续硬膜外麻醉组(EA组)。观察记录术中不同时间点血流动力学变化情况，术中感觉、运动神经阻滞情况和血管活性药使用情况以及术后下床时间。结果2组患者平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后EA组动脉压明显降低，UB组与麻醉前平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)；2组运动神经阻滞开始起效时间、维持时间和麻醉效果无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。与EA组比较，UB组感觉神经阻滞开始起效时间明显缩短，维持时间明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)；术中EA组应用血管活性药5例，UB组没有；术后UB组患者下床时间明显早于EA组(P<0.05)。结论超声引导下对坐骨神经和股神经阻滞用于老年患者足踝部手术，麻醉确切，血流动力学稳定，下床时间早，对于临床麻醉有重要的指导意义。

超声；神经刺激仪；血流动力学；阻滞

单侧肢体足踝部手术麻醉方式很多，一般选择椎管内麻醉，如果有椎管内麻醉的禁忌，会选择全身麻醉，随着超声技术和神经刺激仪的研究的不断深入，超声联合神经刺激仪阻滞受到越来越多麻醉医师的青睐，在国外，超声已逐渐成为麻醉医师常规操作，而目前，我国仍处于起步阶段。坐骨神经、股神经联合阻滞对机体影响小、恢复快、效果确切和术后镇痛效果良好，在临床中推行广泛[1]。超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经完成足踝部手术是可行的，但是其对于有创血压和下床时间的报道比较少，本研究旨在重点观察比较连续硬膜外麻醉和超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经完成老年患者的单侧足踝部手术的有创血压和下床时间，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年8月至2015年12月在我院行单侧足踝部手术患者80例，男48例，女32例；年龄60～ 80岁；ASA 1～3级；其中内踝骨折42例，外踝骨折20例，三踝骨折3例，VSD清创术10例， 足部骨折3例。排除标准：凝血功能障碍，穿刺禁忌，医患不能合作与交流，手术时间>2 h，患者强烈要求全麻者，双侧足踝部骨折手术患者。所有患者签署知情同意书。采用随机均分法，分为超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经组(UB组)和连续硬膜外麻醉组(EA组)，每组40例。2组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法入室后常规监测血压、血氧饱和度、心电图，建立静脉通路，其中血压测量方式为有创血压监测,常规ALLEN实验>5S穿刺，置入动脉留置针，连接传感器，调节零点。面罩吸氧：(1) EA组:实施硬膜外麻醉，穿刺部位选择L2～3或者L3～4腰椎间隙，成功突破黄韧带到达硬膜外腔后，将硬膜外导管向头端置管3 cm。给0.375%罗哌卡因3 ml，5 min无异常继续给药，调整麻醉平面，最高平面不超过T8。(2) UB组：①实施坐骨神经阻滞，选择经典Labat路入，患者患侧肢体在上，患肢适当屈髋屈膝，健侧在下，髋关节、膝关节伸直。于大转子与髂后上棘画一直线，取这一直线中点作垂线与大转子和骶裂孔的连线相交的焦点，超声探头选择2～5 MHz的低频凸阵探头选择适当的角度定位坐骨神经，神经超声影像为臀大肌深部片状高回声影，继续调节超声，使其显像清楚。用100 mm 穿刺针平面内进针到达神经附近，调整神经刺激仪在最低0.4 mA时引出足部的运动，超声下观察药液扩散，并逐步将药液包绕神经为最佳。给予0.5%罗哌卡因15～18 ml。②实施股神经阻滞:患者仰卧位，将超声探头沿腹股沟附近的横轴放置，找到股动脉、股静脉、股神经位于它们的外侧，超声影像学显示为股动脉外侧片状高回声影，选择平面内进针技术，至神经刺激仪电流0.4 mA恰好引出股四头肌收缩或髌骨有节律的活动时，注入局麻药，逐步将药液包绕神经为最佳，给予罗哌卡因15～20 ml。③当血压和心率变化超出基础值的30%时，给予血管活性药物。

1.3观察数据以麻醉前血压、心率时间点T0为基准，依次记录麻醉后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、60 min(T4)的血压、心率。2组麻醉感觉和运动起效时间，2组麻醉感觉和运动恢复时间，下床时间，术中血管活性药物使用情况。

2　结果

2.12组患者术中血流动力学比较2组患者麻醉前平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。UB组麻醉后各时间点平均动脉压与麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)，而EA组各时间点平均动脉压低于麻醉前，差异有统计学意义(P<0.05)。UB组患者手术开始时、术中各时间点平均动脉压均低于EA组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者术中血流动力学比较　±s

注：与EA组比较，*P<0.05；与麻醉前组比较，#P<0.05

2.22组患者感觉神经、运动神经阻滞及其他情况比较与EA组比较，UB组感觉神经阻滞开始起效时间明显缩短，维持时间明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。与EA组比较，UB组运动神经阻滞开始起效时间和维持时间无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。EA组麻醉效果优23例，良2例；UB组优24例，良1例，差异无统计学意义(P>0.05)。与EA组比较，UB组患者下床活动时间明显提前，差异有统计学意义(P<0.05)。术中，EA组应用血管活性药5例，UB组没有应用。见表2。

表2　2组患者感觉神经、运动神经阻滞及其它情况比较　±s

注：与EA组比较，*P<0.05

3　讨论

老年人足踝部手术多采用椎管内或者全身麻醉完成，但老年患者多伴有韧带钙化、脊椎变性等，导致椎管内穿刺困难或失败，节段性阻滞交感神经传出纤维，使阻力和容量血管发生不同程度扩张，常常在椎管内麻醉后导致血压下降，而老年患者机体各器官多会出现明显衰竭，并伴有循环或者呼吸系统疾病如高血压、冠心病、肺功能低下等[2]。椎管内麻醉常可导致心动过缓、呼吸抑制，老年患者自身调节常不能代偿血管动力学变化[3]，并且围术期间这些失代偿作用会降低患者对麻醉的耐受性[4]。

近年来，外周神经阻滞技术广泛应用，这是将局麻药注射到指定神经周围，阻断外科手术伤害性刺激引起的中枢敏化和外周敏化，有良好的术后镇痛作用，患者能够进行早期功能锻炼，围术期患者生活质量大大提高，这种麻醉方式能够避开循环、呼吸系统，对术中血流动力学影响小[5,6],并让下肢部位完全麻醉，解决了传统椎管内麻醉可能引发的风险。随着超声多普勒技术的发展，超声引导下的神经阻滞有目标明确、起效快、阻滞成功率高、操作时间短、并发症少等优势。Osaka等[7]学者应用超声引导坐骨神经阻滞取得了很好效果。超声引导外周神经阻滞麻醉的方法得到越来越多麻醉医师的应用。

Taboada等[8]在临床实践中认为足踝部手术最适宜的麻醉方式是坐骨神经阻滞。股神经阻滞可以通过股神经三合一和腰丛阻滞实现，这两种方法均能应用于下肢远端手术的镇痛和麻醉[9]。本研究我们对足踝部手术的老年患者应用超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经，结果显示连续硬膜外麻醉的患者术中血压明显比术前降低，麻醉过程中由于效果不良使用了血管活性药物的患者5例，而超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经组患者的血压、心率在术后与术前没有明显变化，比较稳定。这与Marhofer等[10]研究结果一致。究其原因正如前面所述，外周神经阻滞避开了呼吸和循环系统，对血流动力学影响小，而椎管内麻醉常常影响阻力和容量血管，影响血压的变化。

对于麻醉过程中阻滞时间，本研究也做了比较，结果显示超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经组患者感觉起效时间明显比连续硬膜外麻醉组短，而感觉阻滞维持时间比硬膜外组显著延长，运动阻滞的起效和维持时间差异无统计学意义(P>0.05)。与谢言虎[11]的研究一致。分析其原因可能是在超声引导下对坐骨神经和股神经的定位比较准确，并且穿刺针更接近靶神经，能够多点注射，有利于局麻药在神经周围分布均匀，而硬膜外麻醉中，药物要经过椎间孔-神经束膜下-软膜下再发挥阻滞作用，所以作用比较慢[12]。本研究选择罗哌卡因浓度为0.375%，甘树媛等[13]的研究，其研究浓度为0.404%，本研究采用的罗哌卡因浓度为0.375%，EA组仍出现运动阻滞，这比其研究浓度低，分析原因可能跟老年人硬膜外腔生理变化和给药剂量有关，本次研究中，UB组虽然感觉阻滞维持时间长，但是运动阻滞维持时间短，且麻醉仅仅为患侧肢体，恰恰有利于术后镇痛，有利于患者早期下床，更好地防止深静脉血栓的形成[14]。本研究结果也证实这一点，超声联合神经阻滞组患者下床时间明显早于椎管内麻醉组，减轻患者长期卧床的痛苦。

综上所述，超声联合神经刺激仪阻滞坐骨神经和股神经在老年足踝部手术患者中应用安全可靠，是比较理想的麻醉方法，但是相对于老年人的精确药量控制等方面仍需要进一步研究。

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3刘喜成,张中军,敬勇君,等.坐骨神经阻滞在老年患者急诊足踝部手术中的应用.广东医学,2012,33:2619-2621.

4陈国忠.孙淑清.王辉.等.足手术后连续股部坐骨神经阻滞镇痛.第四军医大学学报,2012,22:96-97.

5Marino J,Russo J,Kenny M,et al.Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty.A randomized controlled tria.J Bone Joint Surg Am,2009,91:29-37.

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10Marhofer P,Oismuller C,Faryniak B,et al.Three-in-one blocks with ropivacaine:evaluation of sensory onset time and quality of sensory block.Anesth Analg,2000,90:125-128.

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12刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1999.628.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.036

066000河北省秦皇岛市，秦皇岛军工医院

项目来源：秦皇岛市科研项目(编号：201502A119)

R 614

A

1002-7386(2016)19-3002-03

2016-03-10)