依托咪酯对颈椎手术患者脊髓功能的影响

顾政　李海俊　谢国柱



·论著·

依托咪酯对颈椎手术患者脊髓功能的影响

顾政李海俊谢国柱

目的探讨依托咪酯对颈椎手术患者的脊髓保护作用。方法分析2012年10月至2014年10月行颈椎手术治疗的脊柱病变患者的资料，采用随机数表法将入选者随机分成观察组(依托咪酯组)和对照组(0.9%氯化钠溶液组)。比较2组患者术中生命体征，术前术后不同时刻炎性因子及脊髓功能相关指标。结果本研究共收集患者88例，其中观察组48例，对照组40例。T2、T3时刻，观察组患者MAP、HR水平均显著高于对照组(P<0.05)，而CVP则低于对照组(P<0.05)；术后1 d、7 d时，观察组患者CRP、PG-E2、TNF-α和IL-6水平均显著低于对照组(P<0.05)；术后1 d、7 d时观察组患者NSE、GFAP、MMP-9水平均显著低于对照组，而JOA评分高于对照组(P<0.05)。结论依托咪酯在颈椎手术中具有一定的脊髓保护功能。

依托咪酯；脊髓功能；颈椎

脊柱病变常常对机体的整体运动功能有严重不良影响，其治疗主要采用以手术为主的综合治疗[1]。近年来，内固定机械和脊柱外科水平的快速发展，接受脊柱外科手术治疗的病例也呈逐年递增[2]。然而，脊柱手术期间可能由于内固定置入、减压以及牵拉等原因引发神经及脊髓受损，对患者术后生活质量构成严重威胁，故在脊柱手术中监测与保护脊髓功能尤为重要[3]。依托咪酯作为静脉麻醉药，具有镇静、快速、催眠等特性，主要用于短时手术和全身麻醉诱导的麻醉。据报道，依托咪酯有着各种生物学效应，其与机体中枢神经系统功能的调控关系尤为密切[4]。本文旨在探讨依托咪酯对颈椎手术患者的脊髓保护作用及其临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料分析2012年10月至2014年10月在我院麻醉科行颈椎手术治疗的脊柱病变患者的资料，入选者均由同一手术治疗小组行全身麻醉下实施颈椎手术。(1)入选标准：既往无癫痫病史者；无滥用药物或酗酒倾向的患者；最近未曾使用α2受体激动剂患者；颅内无置入的异物以及其他装置者。(2)排除标准：其他部位特别是颅脑感染及创伤的患者；糖耐量异常及糖尿病患者；严重肝肾功能不全或贫血者；存在严重左心功能不全或充血性心脏病患者；四肢存在功能障碍或残疾的患者；急性脊髓受损后不全瘫或瘫痪者。 采用随机数表法将入选者随机分成观察组(依托咪酯)和对照组(0.9%氯化钠溶液)。

1.2方法

1.2.1术前准备：术前受试者均常规禁饮禁食。术前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚(0.08 mg/kg)。入手术室后，麻醉前对受试者的生命体征进行常规监测，并使左上肢静脉开放，滴加乳酸林格氏液。面罩预吸氧，必要时实施桡动脉穿刺置管对动脉血压进行直接监测。静脉注射4 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库、0.03 mg/kg咪达唑仑，患者一旦失去意识，则静脉注射罗库嗅铵0.6 mg/kg，等患者下颌松弛予以气管插管。然后，接麻醉机实施容量控制模式下的机械通气，潮气量设定为8～10 mg/kg，氧流量设定为2 L/min，呼吸频率设置为12～14次/min，呼气末CO2调整为35～45 mm Hg。以全凭静脉麻醉(TIVA)的方式给予麻醉维持，输注的把控依靠瑞芬太尼和异丙酚，以0.1～0.2 kg/h的速度持续注射顺式阿曲库铵。

1.2.2麻醉方法：观察组：术中以0.5～0.8 mg·kg-1·h-1的速度静脉滴注0.3 mg/kg依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)，持续泵注直至手术结束前10 min。对照组：予以输注剂量相同的0.9%氯化钠溶液。手术期间，基于受试者的血流动力学变化以及BIS值等的综合考虑，对麻醉深度进行全面评估，适时调整用药。

1.3观察指标

1.3.1采用日本Philips公司生产的多功能生命体征监护仪监测不同时间点(包括麻醉诱导前T0、输注依托咪酯或0.9%氯化钠溶液前T1、依托咪酯负荷量后T2、颈椎术开始后10 min T3、喉罩拔除后T4)的生命体征相关指标(包括中心静脉压CVP、心率HR以及平均动脉压MAP)。

1.3.2清晨空腹采集受试者的外周静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测受试者手术前，术后1 d、7 d时的相关炎性指标[包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、人前列腺素E2(PG-E2)、白介素-6(IL-6)及C-反应蛋白(CRP)]与神经元受损指标[包括基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、神经元特异性稀醇化酶(NSE)]的表达水平。

1.3.3颈椎手术前、术后第7天依据JOA(日本矫形科学学会)评分标准评价受试者的脊髓神经功能。

2　结果

2.1一般资料比较本研究共收集患者88例，其中

观察组48例，对照组40例。2组患者临床基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者临床资料比较　±s

2.22组患者各时刻生命体征指标比较在T2、T3时刻，观察组患者MAP、HR水平均显著高于对照组，而CVP则低于对照组(P<0.05)；其余T0、T1、T4时刻2组患者生命指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组患者各时刻生命体征指标比较　±s

注：与观察组比较，*P<0.05

2.32组患者术前、术后1 d及7 d时炎性因子比较术前2组患者的炎性因子组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而在术后1 d、7 d时，观察组患者的CRP、PG-E2、TNF-α和IL-6水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术前、术后炎性指标比较　±s

注：与观察组比较，*P<0.05

2.42组患者手术前后脊柱功能相关指标比较术后1 d、7 d时观察组患者的NSE、GFAP、MMP-9水平均显著低于对照组，而JOA评分高于对照组(P<0.05)；术前2组患者这些指标组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组患者手术前后脊柱功能相关指标比较　±s

3　讨论

脊髓继发性受损是颈椎术后的一种常见并发症，其发病机制尚未明确，可能与神经元凋亡、脊髓微循环障碍等相关[5]。依托咪酯是一种人工合成的非巴比妥类的静脉催眠性麻醉药，具有起效迅速、作用时间较短、强烈抑制中枢、恢复平稳而迅速等一系列优点[6]。

2组患者在手术过程中不同时刻的生命体征指标结果提示，T2、T3时刻，观察组患者MAP、HR水平均显著高于对照组，而CVP则低于对照组，结合各时刻的数值，我们明显观察到观察组患者MAP、HR、CVP水平相对更为稳定，而对照组患者生命体征变化较大，提示依托咪酯具有稳定血流动力学参数的作用，该研究结果与既往的报道[7]相一致。2组患者术前无明显差异的各炎性因子水平在术后1 d和7 d时表现出了统计学差异，且均为观察组患者的水平更低，结果表明依托咪酯在一定程度上可以缓解患者机体的炎性反应，这与国外的既往研究结果[8]相吻合。同样的，脊柱功能相关指标比较结果发现，术前无明显差异，而在术后1 d、7 d时，观察组患者的NSE、GFAP、MMP-9水平均显著低于对照组，而JOA评分明显更高。其中，GFAP在星形细胞功能与形态的维持方面扮演了重要的角色，与血脑屏障的维持以及中枢神经中髓鞘的形成关系密切，一般神经系统受损时，GFAP激活，在受损部位帮助修复神经功能，故GFAP可以间接反映脊髓的受损程度[9]。MMP-9合成分泌于多种细胞，参与脊髓继发性受损过程，是维持血脊髓及血脑屏障完整性的主要成分。据报道，脊髓受损后6 h时即有MMP-9表达，通常在受伤后12～24 h时出现高峰，且受损程度与上升程度呈正比[10]。另有研究发现，MMP-9参与了炎性反应。我国有研究证实了慢性脊柱疾病患者的病变局部区域MMP-9水平显著上升，且血清MMP浓度可以间接反映患者的病变程度，故血清MMP-9水平的变化也可能可以对脊髓受损情况进行一定地反映[11]。NSE主要表达于中枢神经灰质内轴突，是糖酵解过程中的一种关键酶。大量研究证实患者外周血NSE浓度的上升与中枢神经系统受损程度及其预后相关，且NSE水平随着患者脊髓受损程度的加重而上升[12]。故而，相对于对照组患者，观察组患者的脊髓功能相关指标术后恢复更佳，提示了依托咪酯具有一定的脊髓功能保护作用，我们考虑这与依托咪酯对于脊髓损伤部位的过度氧化应激和局部炎性反应的抑制，以及对该区域金属离子平衡状态的调节有关[13]。但依托咪酯的具体疗效及作用机制还有待进一步研究。

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5Meng XL, Wang LW, Zhao W, et al. Effects of different etomidate doses on intraoperative somatosensory-evoked potential monitoring.Ir J Med Sci,2015,184:799-803.

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11Lin S, Dai N, Cheng Z, et al. Effect of dexmedetomidine-etomidate-fentanyl combined anesthesia on somatosensory- and motor-evoked potentials in patients undergoing spinal surgery.Exp Ther Med, 2014,7:1383-1387.

12Lin S, Dai N, Cheng Z, et al. Effect of dexmedetomidine-etomidate-fentanyl combined anesthesia on somatosensory- and motor-evoked potentials in patients undergoing spinal surgery.Exp Ther Med, 2014,7:1383-1387.

13Ma YH, Li YW, Ma L, et al. Anesthesia for stem cell transplantation in autistic children: A prospective, randomized, double-blind comparison of propofol and etomidate following sevoflurane inhalation.Exp Ther Med, 2015,9:1035-1039.

Effects of etomidate on spinal cord function of patients receiving cervical spine surgery

GUZheng,LIHaijun,XIEGuozhu.

DepartmentofAanesthesia,People’sHospitalofTaizhouCity,Jiangsu,Taizhou315000,China

ObjectiveTo investigate the protective effects of etomidate on spinal cord of patients receiving cervical spine surgery.MethodsThe clinical data about 88 patients with spondylopathy who underwent cervical spine surgery in our hospital from October 2012 to October 2014 were retrospectively analyzed.According to random number table these patients were divided into two groups: observe group (etomidate,n=48) and control group (physiological saline,n=40). The vital signs during operation, inflammatory factors and the related indexes about spinal cord function in different time point before and after operation were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of MAP,HR in T2,T3 in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05), however,the levels of CVP were significantly lower than those in control group (P<0.05). The levels of CRP, PG-E2, TNF-αand IL-6 on 1d, 7d after operation in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).Moreover the levels of NSE, GFAP and MMP-9 on 1d, 7d after operation in observation group were significantly lower than those in control group,however, the JOA scores were significantly higher than those in control group (P<0.05).ConclusionThe etomidate has protective effects on spinal cord at certain extent during cervical spine surgery.

etomidate; spinal cord function; cervical vertebra

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.018

315000江苏省泰州市人民医院麻醉科

R 681.531

A

1002-7386(2016)19-2948-03

2016-03-26)