丹参多酚酸盐对不稳定型心绞痛患者PCI围术期的疗效分析

吴源鸿　黄抒伟　林冬铭　罗　颖

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310053

丹参多酚酸盐对不稳定型心绞痛患者PCI围术期的疗效分析

吴源鸿1△黄抒伟2林冬铭2罗颖1△

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310053

目的评估不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）患者住院应用丹参多酚酸盐对经皮冠状动脉介入治疗围术期的疗效。方法选择2015年1月～2016年2月在浙江中医药大学附属第二医院心内科治疗的UA患者96例，将96例UA患者随机均分为治疗组和对照组，各48例。两组均常规应用抗心肌缺血药物、β-受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、低分子肝素，治疗组于PCI术前连用丹参多酚酸盐（200 mg/d）治疗3 d，术前术后共应用8 d。观察两组患者的临床疗效及围手术期低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、hs-CRP、hs-cTnI、CK-MB、Hcy、D-二聚体、血黏度的变化，并随访3个月观察主要心脑血管事件以及药物不良反应。结果治疗组较对照组总有效率升高（95.83%vs 81.25%）（P＜0.05）。与对照组治疗后相比，治疗组治疗后hs-CRP、CK-MB、Hcy、D-二聚体、血黏度水平均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访3个月主要心脑血管事件发生率分别为4.17%与18.75%（P＜0.05）。结论丹参多酚酸盐注射液可改善不稳定型心绞痛患者临床疗效，不增加出血风险，具有良好的安全性和可行性。

丹参多酚酸盐；不稳定性心绞痛；PCI围术期；心肌保护

［Abstract］Objective To review the perioperative effect of salvianolate injection in patients with unstable angina pectoris（UAP）during percutaneous coronary intervention（PCI）period.Methods From Jan 2015 to February 2016，a total of ninety-six patients were included in this study.Those patients with UA were randomly divided into the therapy group（salvianolate set）and the control group with forty-eight cases in each.Two groups were given routinely drugs such as anti-ischemic drug therapy，beta-blocker，aspirin，clopidogrel，statins，ACEI/ARB and low molecular heparin，while the therapy group was administered with salvianolate（200 mg/d）three days additionally.Therapy group was treated for 8 days in whole perioperative.The clinical efficacy，the levels and the changes of LDL-C，hs-CRP，hs-cTnI，CK-MB，Hcy，D-dimer and blood viscosity during perioperative were observed between the two groups.During the 3 months follow-up，the occurrence of adverse major adverse cardiac or cerebral events and drug adverse reactions were compared between two groups.Results After the treatment，the total effective rates were 95.83%in the therapy group and 81.25%in the control group，with a significant difference（P＜0.05）.Compared with the control group the level of hs-CRP，hs-cTnI，CK-MB，Hcy，D-dimer and blood viscosity decreased obviously in the therapy group，with a significant difference（P＜0.05）.After three months of follow-up，the total incidence rates of cardiac or cerebral events were 4.17%in the therapy group and 18.75%in the control group，with a significant difference（P＜0.05）.Conclusion Peri-PCI salvianolate use is safe and effective related with low bleeding risk in patients with UA，and it can improve the clinical therapeutic effect.

［Key words］Salvianolate；Unstable angina；Perioperative percutaneous coronary intervention；Myocardial protection

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）主要是由于冠状动脉内粥样斑块破裂引起血小板聚集但管腔并未完全堵塞，临床主要表现为胸闷胸痛，心电图时可见ST段压低，不伴有心肌损伤标志物水平升高，好发于中老年人群，易进展成急性心肌梗死，最新EPICOR-Asia研究对（acute coronary syndromes，ACS）进行2年随访结果分析提示，非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-elevation acute coronary syndromes syndromes，NSTE-ACS）患者的不良事件较ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarc tion，STEMI）患者更多［1］。目前不稳定型心绞痛治疗以抗血小板、稳定斑块联合经皮冠脉介入为主，尤其是PCI（percutaneous coronary intervention，PCI），是目前临床上治疗不稳定型心绞痛最有效的方法，但术中球囊预扩张及支架置入过程都易引起血管内皮的损伤，促使血栓形成，导致心肌损伤。如何更有效减少不稳定型心绞痛患者PCI术后的心肌损伤依旧是临床关注的焦点。目前研究表明低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶MB同工酶（creatinine kinase，MB isoenzyme，CK-MB）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平已成为冠心病发病的独立危险因素，超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）则有利于评估患者预后。本研究主要针对不稳定型心绞痛患者在内科常规药物治疗的基础上，加用中药丹参多酚酸盐（salvianolate，SV），旨在通过观察其疗效及对超敏肌钙蛋白I（highsensitivity cardiac I troponins，hs-cTnI）、LDL-C、CKMB、Hcy、hs-CRP、D-二聚体，血黏度的影响，探讨丹参多酚酸盐注射液对不稳定型心绞痛患者介入治疗围手术期的临床疗效和心肌保护作用。

表1　两组患者基础临床资料比较

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2016年2月在浙江中医药大学附属第二医院心内科治疗的UA患者96例。纳入标准：①所有患者均符合2014 ACC/AHA NST-ACS管理指南中UA诊断标准［2］拟行PCI治疗；②年龄40～75岁，患者依从性好，能配合及坚持完成本次研究；③完整的病历资料包括签署知情同意书。排除标准：血流动力学不稳定甚至心源性休克；心肌梗死机械性并发症；危及生命的心律失常或心脏骤停；急性心力衰竭伴难治性心绞痛；ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高；hs-cTnI升高或者呈动态改变；GRACE评分＞140分；心、肝、肾及呼吸系统功能衰竭者；需行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）术；发病前2周内有服用抗氧化、抗炎药物史；有急或慢性感染者；已知对丹参多酚酸盐注射液过敏。利用随机数字法将96例患者分为两组。治疗组男27例，女21例，平均年龄（61.35±10.93）岁，合并高血压32例，合并糖尿病14例。对照组男26例，女22例，平均年龄（57.46±10.20）岁，合并高血压36例，合并糖尿病10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2方法

1.2.1经皮冠状动脉介入治疗选用荷兰飞利浦DSA，经桡动脉行Seldinger法穿刺，术中由两名有经验的介入医生对造影结果进行判读。冠脉造影术中主要血管狭窄程度＞75%视为需行冠脉支架置入术。所有患者均于住院3～8 d后成功行冠脉支架置入术。

1.2.2药物干预措施治疗组和对照组均接受常规药物治疗和PCI术。两组均常规应用抗心肌缺血药物、β-受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、低分子肝素等。治疗组于PCI术前接受常规药物的基础上加用丹参多酚酸盐注射液治疗3 d（200 mg加入5%GS或者0.9%NS 250 mL中静脉滴注，1次/d，上海绿谷制药有限公司，国药准字号Z20050249）治疗，术后继续应用，围术期共应用8 d。

1.2.3血清学指标检测两组患者分别在入院时第1天（用药前）、术后第1天，入院后第8天各抽取1次外周静脉血置于8℃、3000 r/min离心20 min后，分离血清后置于-20℃冰箱中保存待测，分别检测hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP、Hcy、D-二聚体、LDL-C、血黏度水平变化。采用胶乳增强免疫透射比浊法测定hs-CRP，Hcy采用循环酶法测定，酶速率法检测CK-MB，hscTnI检测选用Elecsys肌钙蛋白T高灵敏（hs-cTnI）试剂盒检测心肌肌钙蛋白，检测均由罗氏P800全自动生化分析仪完成，试剂为罗氏公司配套提供。D-二聚体采用SYSMEXCA7000血凝仪上机检测。全血和血浆黏度测定采用R80B型全自动血液黏度仪检测血液黏度，取肝素抗凝1 mL，R80B型自动冲洗血流变仪测定全血低切黏度（1/S）、（5/S），QX30S：中切黏度（30/S），高切黏度（200/S），血浆黏度（120（1/S））切变率下的全血黏度；取肝素抗凝血3 mL，3000 r/min，离心20 min后，取上层血浆1 mL，R80B型自动冲洗血流变仪测定血浆黏度。

1.3疗效判定标准

围手术期应用丹参多酚酸盐注射液治疗共8 d后，观察其临床疗效并进行评价。临床疗效评判标准［3］：显效：心绞痛完全消失或发作次数或持续时间比用药前减少80%以上，常规心电图ST段压低恢复正常或上升≥0.1 mV，或倒置T波变浅80%以上或变为直立；有效：心绞痛发作次数或持续时间比用药前减少50%～80%，常规心电图ST段恢复0.05～0.10 mV以上，或主要导联T波变浅50%～80%，或由平坦转为直立；无效：心绞痛发作次数和持续时间减少＜50%或恶化，常规心电图与治疗前相比无明显减少，甚至加重。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件包进行分析。计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，分析组间连续变量比较采用t检验，同组间治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床疗效比较

治疗组显效25例（52.08%），有效21例（43.75%），无效2例（4.17%），总有效率为95.83%；对照组临床显效17例（35.42%），有效22例（45.83%），无效9例（18.75%），总有效率为81.25%。治疗组较对照组总有效率升高（95.83%vs 81.25%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2两组患者PCI治疗前后血清学指标比较

对照组治疗后较治疗前hs-CRP、hs-cTnI、CKMB均升高，治疗组治疗后较治疗前Hcy、D-二聚体、血黏度均降低，hs-CRP、hs-cTnI、CK-MB均升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗组与对照组治疗后LDL-C［（2.33±0.42）mmol/L vs（2.50±0.43）mmol/L］，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组治疗后比较，治疗组治疗后Hcy［（22.35±3.94）μmol/L vs（18.90±4.72）μmol/L］、D-二聚体［（0.93±0.16）mg/L vs（0.43±0.12）mg/L］、QX1S［（17.94±4.67）mPa/S vs（16.19±3.14）mPa/S］、QX5S［（7.58±1.80）mPa/S vs（6.79±1.65）mPa/S］、QX30S［（5.23± 1.26）mPa/S vs（4.71±1.05）mPa/S］、QX200S［（3.08±0.85）mPa/S vs（2.77±0.59）mPa/S］、XJ［（1.70±0.32）mPa/Svs（1.58± 0.32）mPa/S］平均降低，hs-CRP［（10.02±1.79）mg/L vs（9.06±1.95）mg/L］、hs-cTnT［（1.39±0.15）μg/L vs（1.20± 0.01）μg/L］、CK-MB［（21.85±3.37）U/L vs（20.23±4.51）U/L］均升高，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3、4。

2.3两组心脑血管事件发生率比较

PCI术后3个月内，治疗组再发心绞痛2例，无AMI及心源性死亡，脑血管意外事件，共计2例（4.17%）；对照组再发心绞痛8例，发生AMI 1例，无心源性死亡、脑血管意外事件，共计9例（18.75%）。治疗组心血管事件发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

3　讨论

随着经皮冠脉介入手术广泛应用于临床，术前术后围手术期管理在很大程度上影响患者的预后。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2002～2014年冠心病死亡率呈上升态势。2014年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万，农村为105.37/10万，2015年国家卫生计生委冠心病介入治疗网络申报数据，中国冠心病介入治疗总例数增加趋势明显，2014年达到500946例［4］。冠脉介入治疗已成为目前临床治疗不稳定型心绞痛的主要治疗手段，但PCI术可导致血管内皮损伤及炎症反应，造成微小循环障碍，引起微小灶心肌梗死。研究发现，中西医结合治疗能改善不稳定型患者近期及远期预后［5-7］。丹参多酚酸盐注射液是从单味中药中提取的水溶性有效成分，具有改善血管内皮功能，维持内皮完整性，降低氧化应激，抑制血小板的活化、粘附、聚集，降低中性粒细胞的活性，减少血管活性因子的产生等作用，随着中医药的作用机制不断被探索，丹参多酚酸盐注射液保护心血管的多种机制已经经国内外大量研究证实［8-10］。

LDL-C、Hcy是导致心脑血管疾病的独立危险因子［11，12］，全身性慢性炎症反应在冠心病的发生发展的病理过程中发挥着主导作用。本研究中hs-CRP作为血管炎性反应的典型标志物，血管内皮受损则刺激肝细胞合成hs-CRP，同时肝脏合成hs-CRP剌激单核细胞释放多种炎性因子，使炎性反应的级联效益不断扩大，hs-CRP可直接反映冠状动脉斑块的稳定性［13］。不稳定型心绞痛患者常伴脂质代谢和血液流变学异常，血液呈高黏滞聚集、浓稠状态［14］。全血黏度及血浆粘度是血黏度的主要监测指标，全血黏度分为低切变率、中切变率、高切变率，低切变率反映红细胞聚集情况，高切变率反映红细胞变形情况［15，16］。血浆黏度则不随着切变率的变化而变化，主要反映血浆蛋白浓度，血液循环系统中血液黏度增加，循环阻力升高，血流速度减慢，冠脉微循环灌流量下降，引起心肌缺血缺氧，导致血管内皮功能障碍［17］。CK-MB、hs-cTnI或hscTnT是评价及诊断心肌损伤的敏感性标志物，其中hs-cTnI或hs-cTnT是诊断AMI的金标准，然而CKMB在判断再梗死则有更好的敏感性［18-19］。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其为机体高凝血状态以及继发纤溶亢进的重要标志，也是机体高凝状态重要标记物［20］。

本研究结果显示与对照组比较：①两组患者术前术后LDL-C水平差异无统计学意义，但由于观察时间短，丹参多酚酸盐注射液是否具有调脂及一定程度的抑制低密度脂蛋白氧化的功仍需更长时间及更多临床研究；②治疗组患者术后Hcy明显下降，说明丹参多酚酸盐注射液能保护血管内皮的完整性，降低氧化应激对心肌的损伤，从而产生保护心血管保护作用；③术后第1天、入院后第8天，治疗组患者术后心肌损伤标志物（hs-cTnI、CK-MB）及炎症因子（hs-CRP）明显降低，提示丹参多酚酸盐注射液具有降低炎症反应，稳定斑块，并在一定程度上减轻缺血再灌注对心肌损伤，改善血流灌注，保护心肌；④治疗组术后血黏度明显降低，一定程度上说明了丹参多酚酸盐注射液具有活血化瘀，降低循环阻力，增加冠脉微循环的灌注。⑤PCI术后3个月内随访，治疗组患者心绞痛、急性心肌梗死等相关心脑血管事件发生率也有所减少。上述分析客观上印证了丹参多酚酸盐注射液可降低早期心肌损伤，发挥心肌保护作用。但本研究仍存在一定的局限性，一方面入组患者病例数较少，观察室及随访时间较短，另一方面丹参多酚酸盐注射液的心脏保护仍需更多大型临床研究。

表3　两组患者治疗前后检验指标比较（±s）

表3　两组患者治疗前后检验指标比较（±s）

注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CK-MB：肌酸激酶MB同工酶；Hcy：同型半胱氨酸；hs-CRP：超敏C反应蛋白；hs-cTnI：超敏肌钙蛋白I；与对照组术后比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05

组别n LDL-C（mmol/L）hs-CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）hs-cTnI（μg/L）CK-MB（U/L）D-二聚体（mg/L）治疗组48对照组48治疗前治疗后t1值P1值治疗前治疗后t2值P2值t组间P组间2.49±0.56 2.33±0.42 1.919 0.061 2.66±0.58 2.50±0.43 1.897 0.064 -1.934 0.056 7.00±2.08 9.06±1.95ab-5.060 0.000 6.29±1.65 10.02±1.79b-10.411 0.000 -2.506 0.014 21.27±5.22 18.90±4.72ab-2.130 0.038 22.60±4.48 22.35±3.94 0.859 0.395 -3.898 0.000 0.06±0.01 1.20±0.01ab-539.00 0.00 0.07±0.01 1.39±0.15b-65.541 0.000 -9.311 0.000 16.13±4.82 20.23±4.51ab-6.475 0.000 16.13±4.82 21.85±3.37b-9.82 0.000 -1.999 0.048 1.09±0.29 0.43±0.12ab16.875 0.000 1.00±0.23 0.93±0.16 1.787 0.080 -17.769 0.000

表4　两组患者治疗前后血流变比较（±s）

表4　两组患者治疗前后血流变比较（±s）

注：QX1S：全血低切黏度（1/S）；QX5S：全血低切黏度（5/S）；QX30S：全血中切黏度（30/S）；QX200S：全血高切黏度（200/S）；XJ：血浆黏度（120（1/ S））；与对照组术后比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05

血黏度（mPa/S）QX1SQX5SQX30SQX200SXJ组别n治疗组48对照组48治疗前治疗后t1值P1值治疗前治疗后t2值P2值t组间P组间19.23±4.29 16.19±3.14ab4.854 0.000 18.75±4.22 17.94±4.67b2.030 0.048 -2.155 0.034 9.13±2.19 6.79±1.65ab5.232 0.000 8.70±1.92 7.58±1.80b2.681 0.010 -2.128 0.036 5.75±1.12 4.71±1.05ab5.605 0.000 5.41±1.23 5.23±1.26b2.027 0.048 -2.200 0.030 3.63±0.87 2.77±0.59ab6.262 0.000 3.40±0.74 3.08±0.85b2.135 0.038 2.096 0.039 1.80±0.20 1.58±0.32ab4.964 0.000 1.77±0.24 1.70±0.32b2.067 0.044 -2.284 0.025

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Perioperative effect of salvianolate admission in patients with unstable angina pectoris during percutaneous coronary intervention

WU Yuanhong1HUANG Shuwei2LIN Dongming2LUO Ying1
1.The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310053，China；2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310053，China

R541.4

B

1673-9701（2016）21-0099-05

2016-06-13）

浙江省中医药（中西医结合）重点学科建设（2012-XK-A16）

△在读硕士研究生