俯卧位通气在重症急性呼吸窘迫综合征临床救治中的价值

唐昊　梁泽平　蒋东坡　杨雪飞　王耀丽　李鹏飞　雷洋　周健



·论著·

俯卧位通气在重症急性呼吸窘迫综合征临床救治中的价值

唐昊梁泽平蒋东坡杨雪飞王耀丽李鹏飞雷洋周健

目的探讨俯卧位通气对不同程度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的临床效果。方法回顾性分析2013年1月至2014年1月在第三军医大学大坪医院重症医学科实施俯卧位通气的42例ARDS患者，按照ARDS柏林标准分为轻中度ARDS组20例和重度ARDS组22例。记录人口学资料和临床资料(年龄、性别、APACHE Ⅱ、SOFA评分、基础疾病数量)，及第0、1、3、7天氧合指数情况，预后指标(呼吸机使用时间、带管时间、ICU住院时间、总的住院时间，第28天和90天的病死率)。结果2组患者人口学资料和临床资料，第0、1、3、7天氧合指数之间，呼吸机使用时间、带管时间和总住院时间之间没有统计学差异，重度ARDS组比轻中度ARDS组住院时间更长，P=0.031。轻中度ARDS组28 d和90 d的病死率分别为40%和65%，重度ARDS组28 d和90 d的病死率分别为18.2%和27%，P值分别是0.175和0.006，第90天病死率两组间有统计学差异。结论与轻中度ARDS患者相比，重度ARDS患者住院时间更长，俯卧位通气更能够降低重度ARDS患者的病死率。

急性呼吸窘迫综合征；临床特征；俯卧位通气；氧合指数；病死率

上世纪70年代中期发表了俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者氧合的第一个临床研究[1-2]。随后的研究发现俯卧位通气与仰卧位相比能够显著改善ARDS患者的氧合，但是同时也发现俯卧位通气在改善患者生存率方面仍然是令人失望的[3-4]，这项治疗仅仅依然是一项当各种方法失败后患者情况仍然继续恶化的挽救措施[5]。近年来循证医学的META分析显示，在特定的ARDS患者中，俯卧位通气能够显著改善患者生存率[6]。本研究回顾性分析了2013年1月至2014年1月在第三军医大学大坪医院重症医学科实施俯卧位通气的42例ARDS患者的治疗情况，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2013年1月至2014年1月入住第三军医大学大坪医院重症医学科ICU的108例患者。纳入标准为年龄≥18岁，入住ICU超过24 h，符合ARDS柏林诊断标准，气管插管机械通气治疗<36 h。排除标准：具有俯卧位禁忌的患者，包括：颅内高压、近期接受过颌面部或胸部大手术、大咯血需立即手术治疗，血流动力学不稳定、2 d内置入心脏起搏器、低血压、腹腔高压患者。

二、观察指标

1. 分组：按照2011年欧洲重症医学学会柏林会议提出的ARDS准断标准筛选患者分为轻中度ARDS组(100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cmH2O)和重度ARDS组(PO2/FiO2<100，PEEP≥5 cmH2O)[7]。

2. 方法：入科24 h后即采用俯卧位的方法进行治疗，按照俯卧位的标准化操作，每日上午在彻底清除气道分泌物后，使用咪达唑仑和芬太尼联合镇静镇痛，Ramsay达到4～5分后实施，俯卧位时通气模式不变，每日俯卧位时间>16 h。记录两组患者第0、1、3、7、14天的氧合指数以及相关的预后指标(呼吸机使用时间、ICU住院时间、总住院时间、28 d、90 d病死率)。

三、统计学方法

结　　果

一、一般资料

2013年1月至2014年1月入住我院ICU的患者108例，被纳入本组研究的患者42例，年龄22～71岁(平均年龄56岁)，纳入患者中男性31例，女性11例。其中肺炎10例，吸入性肺炎4例，脓毒症9例，创伤19例。平均APACHEⅡ评分28.4±6.4分、SOFA评分9.8±4.7分、平均基础疾病的数量2.7±1.3个(P>0.05)。轻中度ARDS组20例，重度ARDS组22例，两组患者在年龄、男性患者比例、APACHEⅡ评分、SOFA评分均无明显差异。重度ARDS组基础疾病(糖尿病、慢支炎、高血压、冠心病、肝炎、腹部手术史、输血史)数量多于轻中度ARDS组，见表1。

表1　患者人口学和临床资料

注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征

轻中度ARDS组和重度ARDS组的第0、1、3、7、14天的氧合指数之间无明显差异，见表2。

二、预后指标

观察的指标，包括呼吸机使用时间、气管插管的时间、总的住院时间，轻中度ARDS组和重度ARDS组之间无差异，ICU住院时间重度ARDS组长于轻中度ARDS组，P=0.031。轻中度ARDS组患者和重度ARDS组第28天死亡率分别为40%、18.2%，P为0.175，无统计学差异，两组间第90天死亡率分别为65%、27.2%，P为0.006，<0.05有统计学差异，见表3。。

表3　预后指标

注：与轻中组ARDS患者比较，aP<0.05

表2　氧合指数

注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征

讨　　论

俯卧位通气作为治疗ARDS的治疗手段已经应用了超过30年，但是在改善ARDS患者生存率方面仍然存在争议，该治疗仍然仅作为常规治疗手段失败后的一项补救措施，最可能的原因就在于患者的选择。本研究发现，俯卧位通气能够改善不同程度ARDS患者的氧合水平，但是与轻中度ARDS患者相比，俯卧位通气更能够降低重度ARDS患者的病死率。

本研究的发现与一些国外的大型研究的结果是一致的，2013年发表在新英格兰杂志上的标志性的多中心的前瞻性随机对照试验(prospective randomized study, PROSEVA)显示，俯卧位通气能够降低51%重度ARDS患者的病死率[8]。随后的一个包括PROSEVA的Meta分析显示，俯卧位通气能够降低ARDS患者26%的病死率[9]。但是这种获益只是针对俯卧位通气超过16 h的重度ARDS患者而言，而非针对轻度和中度ARDS患者[4,10]。同时也发现早期进行俯卧位通气治疗可能更能够获益。

俯卧位通气改善有创机械通气ARDS患者氧合和提高生存率的机制依然不完全明确。有限的理论、动物试验研究和人体试验研究显示俯卧位通气能够减少重力依赖区的肺不张，改善通气血流比例，使正压通气更合理，并减少呼吸机相关性肺损伤[11-14]。然而，ARDS患者氧合指数的改善并不意味着生存率的改善，例如，接受低潮气量治疗的ARDS患者与高潮气量患者相比，在最初开始的一周，前者的氧合指数比后者更低，生存率却更高。

俯卧位通气更能够降低重度ARDS患者第90天病死率的原因可能依赖于以下两个方面：①运用肺保护性通气策略；②俯卧位通气的时间。在重度ARDS患者中，临床医生更倾向于使用肺保护性通气策略，反之也证明俯卧位通气联合低潮气量、高PEEP和间断肺复张的肺保护性通气策略能够显著改善ARDS患者的生存率[5,10,15-17]。临床医生在重度ARDS患者中，更倾向于长时间使用俯卧位通气治疗，而长时间的俯卧位通气治疗能够降低ARDS患者的病死率[8,10,18-19]。认为俯卧位通气不能改善ARDS生存率的研究所进行的俯卧位通气时间多在5～8 h/d之间[3-4]，而最新的认为俯卧位通气能够降低ARDS患者病死率的大型随机对照试验所进行的俯卧位通气时间在12～16 h/d之间，远远大于之前研究的俯卧位通气时间[18-24]。

俯卧位通气与ARDS气体交换和预后的关系还可能与胸壁顺应性有关，这也是人体研究中发现的唯一的俯卧位的氧合机制[25]。仰卧位时胸壁顺应性更高，俯卧位时腹壁顺应性更低，故氧合增加更为明显[26-27]。通过CT扫描评估的肺复张能力，仰卧位时明显低于俯卧位时，故俯卧位更有利于减小PaCO2或增加PaO2[28]。基于以上的讨论，本研究得出以“患者为中心”的长时间的俯卧位通气治疗(>12小时)联合肺保护性通气策略可能是改善ARDS患者生存率的最佳选择方案。

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(本文编辑：张大春)

唐昊，梁泽平，蒋东坡，等. 俯卧位通气在重症急性呼吸窘迫综合征临床救治中的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 377-380.

Roles of prone position ventilation in patients with severeacute respiratory distress syndrome

TangHao,LiangZeping,JiangDongpo,YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,LeiYang,ZhouJian.

DepartmentofCriticalCareMedicine,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing, 400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate clinical effect of prone position ventilation in patients with different degree of acute respiratory distress syndrome (ARDS). MethodsA retrospective analysis about ARDS patients with prone position ventilation was done from January 2013 to January 2014 in Department of Critical Care Medicine of Daping Hospitalofthe Third Military Medical University, Cases were divided into mild-to-moderate ARDS group and severe ARDS in accordance with the ARDS Berlin standard. It was recorded that demographic data and clinical data (age, gender, number of APACHE Ⅱ, SOFA score, basic diseases), 0, 1, 3, 7 days oxygenation index, prognostic indicators (mechanical ventilation time, intubation time, ICU hospital stay, the total hospital stay, 28 days and 90 days of CFR). ResultsThere were no statistical difference between two groups patients′ demographic data and clinical data, 0, 1, 3, 7 days oxygenation index, mechanical ventilation time, intubation time, ICU hospital stay, and the total length of hospital stay. 28 days and 90 days of case fatality rate in mild-to-moderate ARDS group were 40% and 65% respectively, and 28 days and 90 days of case fatality rate in severe ARDS group were 18.2% and 27% respectively, P values were 0.175 and 0.006, there was statistically significant. ConclusionCompared with patients with mild-to-moderate ARDS, more prone position ventilation can reduce the mortality of patients with severe ARDS.

Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Oxygenation index(PaO2/FiO2);Lung protective ventilation;Prone position;Mortality

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.005

国家自然科学基金青年项目(81200057)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院重症医学科

王耀丽, Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

A

2016-01-17)