多发伤伴严重骨盆骨折的救治

韦功滨，高劲谋，胡　平，杨　俊，刘朝普



·论著·

多发伤伴严重骨盆骨折的救治

韦功滨，高劲谋，胡平，杨俊，刘朝普

目的总结救治多发伤伴严重骨盆骨折及其并发症的方法。方法笔者对1998～2011年救治的299例多发伤伴严重骨盆骨折的临床资料进行回顾性对比分析，其中男性172例，女性127例；年龄19～83岁，平均(47.3±8.2)岁。将其中1998年1月～2004年1月收治的116例未采用损害控制外科(DCS)治疗的患者作为对照组，2004年2月～2011年1月收治的183例采用DCS治疗的患者作为治疗组。对照组均行一期手术治疗。治疗组一期急诊先行髂内动脉断血术以控制出血(其中89例加骨盆外固定支架固定)，伴脏器损伤者同时行胃肠破裂、膀胱破裂修补以阻断污染，行脾切除、肝修补控制出血，然后转往ICU行复苏治疗，生命体征平稳后行确定性手术，包括骨盆、后尿道和直肠修复重建等。结果对照组和治疗组的生存率分别为75.86%(88/116)和87.98%(161/183)。术后并发症包括失血性休克74例、盆腹腔感染27例、腹腔间隙综合征22例、脂肪栓塞综合征12例和深静脉血栓形成30例。主要死因为失血性休克、多脏器功能障碍综合征(MODS)和感染性休克。结论DCS救治多发伤伴严重骨盆骨折明显提高生存率。主要方法为初期简化手术控制出血、污染(包括粪尿改道和有效引流)，结合骨盆外固定支架使用；ICU复苏期遵循损害控制性复苏，观察处理各种并发症；生命体征稳定后再行确定性手术行骨盆、后尿道和直肠修复重建等。

多发伤； 骨盆骨折； 腹部损伤； 并发症； 复苏； 损害控制

严重骨盆骨折为致命损伤，往往成为严重多发伤中致命关键因素，并发症多而严重，常伴有大出血、毗邻脏器和远隔脏器损伤，易出现休克、感染、血管神经损伤、静脉血栓形成及腹腔间隙综合征(ACS)等多种并发症，给治疗带来困难，处理方法程序影响到患者生存率与致残率。损害控制外科源于19世纪末肝伤填塞止血，损害控制外科操作技术于20世纪90年代正式提出，在此基础上发展而来损害控制复苏理论，近年来广泛应用于各类严重创伤，从根本上改变了严重创伤需一期彻底手术的观念，极大地提高了创伤救治成功率。笔者1998～2011年共收治严重骨盆骨折患者299例，其中2004年以后采用损害控制外科(damage control surgery，DCS)原则治疗183例，取得较好疗效，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组299例，男性172例，女性127例；年龄19～83岁，平均(47.3±8.2)岁。致伤原因：道路交通伤192例，高处坠落伤107例。骨折分型：Tiles B型182例，C型117例,其中开放性骨折38例,闭合性骨折261例。合并伤：腹部损伤394例次，其中膀胱和(或)后尿道损伤36例次，结直肠损伤47例次，脾损伤145例次，胃肠破裂83例次，肝挫裂伤83例次；颅脑损伤45例次，胸部损伤72例次，脊柱四肢损伤61例次，合并3个及以上部位损伤33例次。来院时有休克105例，失血量2 600～4 000mL。损伤严重度评分(ISS)26～48分，平均35分。299例分为两组：治疗组为2004年2月～2011年1月收治的183例，对照组为1998年1月～2004年1月收治的116例。

2治疗方法

治疗组183例入院后立即予积极抗休克治疗，行髂内动脉断血术，其中117例行双侧髂内动脉结扎术，66例行髂内动脉栓塞术，89例加用骨盆外固定支架；对合并毗邻脏器损伤者行膀胱造瘘23例，乙状结肠近端造口加骶前引流30例，胃肠修补51例，脾切除89例，肝固有动脉结扎及肝修补52例。术后均转入ICU中心，按损害控制复苏原则行复苏治疗，并处理脑、胸腹等合并伤。血流动力学稳定后行确定性手术，包括骨盆切开整复内固定149例、结直肠-尿道修复重建45例；12例采用外固定支架为最终固定方式。对照组116例均急诊一期行切开复位内固定。

3统计学处理

结　果

治疗组存活161例，死亡22例。其中12例死于失血性休克，4例死于术后5～7d发生的多脏器功能障碍综合征(MODS)，3例死于严重盆腔感染，1例死于肺动脉栓塞，2例死于腹腔间隙综合征。对照组存活88例，死亡28例。16例死于失血性休克，5例死于MODS，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，2例死于膈下感染，1例死于全身感染，1例术后30d死于肾功能衰竭，1例死于肺动脉栓塞。死亡相关因素和组间比较见表1、2。

合并伤包括膀胱、尿道损伤36例，直结肠损伤47例，坐骨神经损伤19例，骶神经损伤12例，髂血管断裂5例。并发症包括消耗性凝血病60例，深静脉血栓30例，盆腔脓肿18例，脂肪栓塞综合征12例，外固定支架钉道感染11例，髂动脉假性动脉瘤2例。

所有存活病例均随访12～36个月，平均23个月。其中2例分别于伤后3年及5年体检发现单侧肾脏B超不显影，行肾功能检查正常，增强CT扫描见患侧肾区域纤维组织残留。

表1　死亡相关因素分析

表2　DCS治疗组与对照组疗效比较±s)

讨　论

1损害控制技术

DCS始于腹部外科实践，近年来已逐步扩大到外科各个领域。其根本理念在于从整体上处理严重损伤，反对早期采取决定性治疗措施；强调快速有效止血，迅速关闭空腔脏器的损伤甚至简化手术，暂缓其他彻底手术以保证患者生命安全。损害控制需尽力缩短损伤至手术时间，把复苏移至手术室并到达ICU。尽量争取在低体温、酸中毒、凝血障碍发生发展前完成复苏及简化手术。严重骨盆骨折短期内失血量大，往往伴有毗邻及远达脏器损伤，容易发生呼吸循环扰乱及各种严重并发症,容易发生致死三联征。采用损害控制技术处理可有效降低死亡率及并发症发生率。损害控制技术包括DCS及损害控制复苏(DCR)，二者需密切配合。采用DCS分为三步措施。第一阶段初始简化手术，主要为止血、阻断空腔脏器破裂污染，充分使用外固定支架、结扎、填塞、造影栓塞等治疗方式。第二阶段即ICU复苏治疗。损害控制技术要求与麻醉科、ICU密切配合，需与损害控制复苏措施协同进行。行DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三联征的立即处理。DCR的主要措施包括控制性低血压、止血性复苏、损害控制外科手术止血。欧洲复苏指南关于创伤后出血指南建议，以收缩压80～100mmhg为复苏目标，直至大出血停止。止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用止血药物和补充钙离子等。对于止血剂，常规使用氨甲环酸。第三阶段行确定性手术，包括骨折固定、尿道重建、神经损伤修复等。对于确定性手术时机，需ICU复苏成功，生命体征基本平稳后进行。国内有学者主张伤后24～48h内行内固定手术。笔者主张24h内不做内固定，其理由如下：(1)严重骨盆骨折为高能量损伤导致，需避免因内固定手术造成干扰而遗漏头、胸、腹内脏损伤；(2)严重骨盆骨折往往伴有消耗性凝血病，未纠正前行内固定手术加重打击，甚至导致死亡；(3)新鲜骨折急性期手术可明显加大出血量。随着外科理论及临床实践的进步，DCS应用的前景将更为广泛。

2大出血的处理

DCS的第一要点即为迅速控制出血。骨盆为不规则骨，松质骨构成比大，骨折断端出血多，盆腔内静脉及静脉从血管壁薄，收缩力差，破裂后无法有效启动止血凝血机制。盆腔容积达4L以上，血肿向腹膜后延伸，可达肝脏水平，如破向腹腔则出血不可自止，大量失血后造成凝血因子、血小板大量消耗。凝血障碍多伴有代谢性酸中毒和低体温，即“致死三联征”，导致严重骨盆骨折死亡率居高不下。开放性骨盆骨折因出血无自限性，相比闭合性骨折更易出现严重休克[1]，从表1即可看出。偶有骨折、脱位直接损伤髂血管，极短时间内即大量出血。表1显示失血3 000mL以上死亡率明显增加。抢救严重骨盆骨折，关键在于止血、纠正失血性休克。

2.1补充血容量快速建立多条补液通道，尽速补充血容量。骨盆骨折为急性大失血，除丢失红细胞等有形成分外，同时大量丢失凝血因子，有条件者应尽量输注全血。成分输血时除补充血红蛋白外，需输入足量新鲜血浆以补充凝血因子。冰冻血浆凝血因子含量低，往往不能起到促进凝血作用。红细胞悬液与新鲜血浆、血小板输注比例宜保持在1∶1∶1[2]。初期输血速度宜快，可加压输血，必要时动脉输血。在止血前，严格遵循损害控制复苏原则，保持动脉收缩压于80～90mmHg，防止过度输血导致凝块冲脱引起大出血[3]。输血量不必完全等同失血量，以失血量不超过输血量1 000mL为宜，短期内维持血红蛋白于70g/L，红细胞压积(HCT)0.20水平即可。输血应结合补充胶体液、晶体液进行，更有利于血流动力学稳定。输血通道应避免选择下肢，尤其是股静脉，既防止输入液体自损伤血管处外溢，同时可以减轻静脉内壁损伤而促进静脉血栓形成[4]。近年来，笔者科室使用重组活化Ⅶ因子治疗严重骨盆骨折大出血濒死病例，取得良好疗效。国内也有学者认为Ⅶ因子对于常规治疗无效的危重出血，可以提高治愈率，减少死亡[5]。

2.2骨盆外固定支架固定外固定支架操作简单，可迅速固定骨折，减少出血及疼痛，防止骨折移位加重临近血管、神经、盆腔内脏组织失血及损伤，是损害控制技术应用于严重骨盆骨折的重要步骤[4]。其中，Tiles B型骨折可选用外固定支架作为确定性固定方式。对于后环骨折或者垂直不稳定性骨折，可采用外固定支架结合骨牵引应用。对于腹腔压力增高不明显的患者，采用外固定支架结合腹膜外盆腔填塞，止血效果更为确切[6]。需要注意的是ACS的发生，骨盆骨折形成腹膜后血肿，一方面起到压迫止血的作用，另一方面可以直接引起腹腔内压力增高，压迫腹腔内血管、脏器，导致腹腔高压[7]。严重骨盆骨折时使用外固定支架结合腹膜外填塞可以有效止血，但更易导致ACS的发生。腹内压>26mmHg时，需积极行腹腔减压术，阻断压力增高、血循环障碍、压力进一步增高的恶性循环。

2.3髂内动脉断血术骨盆骨折大出血来源主要为中小血管、盆腔静脉从及骨折断端，而盆腔内侧支循环丰富，基于此，髂内动脉断血术可有效减低动脉灌注压，减少出血而不导致盆腔内脏缺血坏死[8]。断血术的指征为骨盆骨折大出血无自限性，具体包括腹膜后血肿破入腹腔、伴会阴部开放性损伤、伴腹膜后血肿迅速扩大的体征及影像学表现、经积极扩容治疗血流动力学不稳定者。无剖腹指征者可行造影栓塞术，空腔脏器损伤或实质脏器严重损伤不适于栓塞而需行剖腹术时行髂内动脉结扎术，不宜采用先行髂内动脉造影栓塞再行剖腹探查术的耗时做法。剖腹行髂内动脉结扎因破坏后腹膜完整性，有降低腹膜后血肿压迫止血效果可能，临床操作中需将后腹膜行连续缝合。在止血效果方面，两种方式疗效同样确切。需要指出，盆腔内血供丰富，侧支循环及吻合支广泛存在，需行双侧髂内动脉断血术方能取得较好疗效。与结扎术相比较，采用明胶海绵行造影栓塞理论上可在急性期后出现血管再通，从而更好地维持盆腔内脏器功能。但栓塞治疗对于医疗条件、术者熟练水平有一定要求，其并发症包括臀肌坏死、异位动脉栓塞等。近来有学者使用腹主动脉球囊阻断术治疗严重骨盆骨折大出血也取得较好疗效。

3毗邻脏器损伤的处理

3.1结直肠肛门损伤严重骨盆骨折容易伴发结直肠损伤。DCS一期需阻断污染，待复苏成功后方有机会行确定性手术。腹膜外直肠损伤伴有盆腔内严重污染，需结合髂内动脉结扎，行彻底清创、乙状结肠单腔造口、远端封闭，骶前充分引流。半年后待腹腔粘连减轻再行结肠回纳术[4]。避免行直接修补或攀式造瘘，前者因结肠血供差、损伤重，肠瘘发生率高，后者易导致盆腔内严重感染。本组1例在外院行攀式造瘘术后5d发生严重腹腔感染、MODS转入笔者科室，改行单口造瘘转往ICU复苏，后期并发肠间隙脓肿，经再次剖腹引流术后好转。对于肛门损伤者行止血、清创，二期再行肛门重建手术。

3.2 膀胱、后尿道损伤骨盆骨折时可出现膀胱挫伤、腹膜内外膀胱破裂、后尿道损伤等。发生后尿道断裂者因解剖不清、出血多，一期手术难度大，根据DCS原则，可先行尿道会师，气囊尿管牵引，病情稳定后择期再行尿道重建。

3.3血管神经损伤髂骨骨折易伤及髂血管，坐骨支骨折可伤及闭孔动脉，髋臼骨折伴髋关节脱位者易伤及旋股内外侧血管及坐骨神经、股神经、股骨头凹韧带，可导致股骨头缺血坏死。盆腔内自主神经损伤可导致尿潴留、性功能障碍。严重骨盆骨折病情许可行辅助检查时，可行多排螺旋CT血管成像(CTA)、B超等检查，行髂内动脉断血术时，可采用造影术检查邻近血管，或彻底探查腹膜后血肿部位血管完整性。需严格遵循DCS技术，避免急性期行确定性内固定手术。本组3例分别出现髂外动脉假性动脉瘤、髂总静脉断裂、髂外静脉破裂，均行手术治疗。另1例外院行一期内固定术后发现左下肢无血供，转入后经CTA证实为髂外动脉断裂，行吻合术后仍出现下肢部分肌肉坏死。

损害控制技术在成功救治多发伤伴严重骨盆骨折的临床实践中起到了重要作用。随着DCS更深入的研究，必将更好地应用于多发伤的救治。

[1] 高劲谋.多发伤的早期救治[J].中华创伤杂志,2011,26(1):80-82.

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[3] Rossaint R,Bouillon B,Cerny V,et al.Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline[J].Critical Care,2010,14(2):R52.

[4] 高劲谋.骨盆骨折合并脏器损伤的救治[J].创伤外科杂志，2011,13(4)：289-291.

[5] 刘子玲,杨雷,刘蒙蒙，等.重组活性Ⅶ因子治疗18例危重出血患者临床疗效分析[J].中华血液学杂志，2012,33(5)：409-411.

[6] Cothren CC,Osborn PM,Moore EE,et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift[J].J Trauma,2007,62(4):834-842.

[7] Luckianow GM,Ellis M,Governale D,et al.Abdominal compartment syndrome: risk factors,diagnosis,and current therapy[J].Crit Care Res Pract,2012：ID908169.

[8] Dubose J,Inaba K,Barmpars G,et al.Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture[J].J Trauma,2010,69(6):1507-1514.

(本文编辑： 黄小英)

Treatment for severe pelvic fractures associated with polytrauma

WEIGong-bin,GAOJin-mou,HUPing,YANGJun，LIUChao-pu

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo summarize managing methods for severe pelvic fracture and its complications according to the principle of damage control surgery. MethodsThe data of 299 patients with severe pelvic fractures from 1998 to 2011 was retrospectively analyzed. Among them 172 were males and 127 were females;the mean age was(47.3±8.2)years(19-83) years. The control group consisted of 116 cases without DCS during Jan.1998 and Jan.2004 and the study group consisted of 183 cases during Feb.2004 and Jan.2011 undergoing treatment with DCS. The control group underwent decisive operation initially. The study group underwent internal iliac arteries devascularization initially;89 of them were performed pelvic external fixation. In patients with visceral injuries,repair of stomach or intestineand cystostomy was performed to control contamination, and splenectomy and repair of the liver were conducted to control bleeding. All patients in the study group were transferred to ICU for resuscitation. The definitive surgery including repair of the pelvis,posterior urethra and rectum was performed when vital signs got stable. ResultsThe survival rates in the control group and the study group were 75.86%(88/116) and 87.98%(161/183),respectively. Postoperative complications included hemorrhagic shock in 74 cases,sepsis of pelvic and abdominal cavity in 27,abdominal compartment syndrome in 22,fat embolism in 12,and deep venous embolism in 30. The main causes of death were hemorrhagic shock,multiple organ dysfunction syndrome(MODS),and septic shock. ConclusionThe survival rate of severe pelvic fractures was obviously improved by DCS principles. DCS,including initial control of bleeding and contamination (including fecal and urinary rechanneling) for simplifying early surgical intervention,is applied by combining with pelvic external fixation. Damage control resuscitation was performed in ICU as well as dealing with complications. Only if the vital signs get stable,the definitive operations such as pelvic,posterior urethra and rectum reconstruction could be done.

polytrauma; pelvic fracture; abdominal injury; complication; resuscitation; damage control

1009-4237(2016)05-0265-04

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.003

2016-01-13；

2016-02-23)