损害控制性手术治疗严重肝破裂的临床效果

席如光，栗　宏，张韶光，刘小明



·经验交流·

损害控制性手术治疗严重肝破裂的临床效果

席如光，栗宏，张韶光，刘小明

将2007年3月～2013年3月收治的85例创伤性严重肝破裂患者作为研究对象，实施损害控制手术。记录患者出血量、体温、凝血功能及肝功能指标的变化。损害控制能减少创伤性严重肝破裂患者的出血量，改善患者体温、凝血功能及肝功能，具有一定的临床意义。

肝破裂； 损害控制； 凝血功能； 肝功能

肝破裂是肝部损伤疾病中较常见的一类，其在腹部创伤中占有近两成的比例且其破裂率也相对较高[1]。严重肝破裂是指肝损伤处于三级以上[2]，病情十分危急，出血剧烈且合并其他脏器受损并伴随体温下降、凝血功能障碍，与此同时，大多数患者伴有代谢性酸中毒，因此难以坚持长时间的手术。损害控制手术应运而生，该手术操作简单且给患者造成的损伤不大，能及时有效地帮助肝破裂患者止血，在最短时间内稳定患者病情并助其降低并发症率[3]。本文就损害控制对于创伤性严重肝破裂手术患者的临床效果进行探讨分析，详情如下。

临床资料

1一般资料笔者将2007年3月～2013年3月收治的创伤性肝破裂患者作为研究对象。纳入标准：(1)具临床经验丰富的医师，根据诊断标准结合CT检查结果确诊为肝破裂患者；(2)创伤导致的肝破裂，且病情严重；(3)获得患者及其家属的知情同意，签署同意书。排除标准：(1)合并有其他严重的肝脏疾病；(2)先天性凝血功能障碍；(3)合并严重的心血管疾病；(4)服用过影响本研究结果测定的药物。经纳入排除标准筛选后，共85例创伤性严重肝破裂患者，其中男性54例，女性31例；年龄23～57岁，平均(36.19±7.66)岁。道路交通伤42例，高处坠落伤19例，尖利物刺伤10例，砸伤6例，挤伤8例。左肝叶损伤者19例，右肝叶损伤者58例，两肝叶均损伤者8例。

2治疗方法患者入院之后，首先对其进行急救处理，与此同时进行剖腹手术以进一步的探查[4]。手术早期，采用大纱垫对其肝周进行填塞，从而及时控制出血进而避免腹腔内的二次污染，处理完毕后关腹。手术结束后及时进行输液、输血等辅助工作，同时预防感染。待患者第一次手术结束2～3d之后，生理功能慢慢趋于正常，其体征也逐渐完善，此时可以着手第二步的治疗。患者肝损伤十分严重，需先做好清创与止血工作，清除失活的肝组织，将其血管及胆管的断面进行缝合，一些较大血管支或者胆管的损伤，也要进行缝合或者修补。一般采用无损伤针，针号1～5号为宜。为了让缝合线的作用充分发挥，可以将明胶海绵置于裂口部位以缝合时止血，切忌裂口内有死腔而引起患者伴随血肿后感染；如果出血为难以抑制的动脉，可以对其肝动脉进行及时结扎；如果肝组织破损严重，可以选择尽量保留健康肝组织情况下切除被破坏的肝组织。

3观测指标记录患者治疗前后15min出血量、体温的变化，检测治疗前后的凝血功能指标，包括凝血酶原时间、凝血酶时间及凝血活酶部分活化时间，同时检测治疗前后的肝功能指标，包括白蛋白及总胆红素的含量。

5结果

5.1患者出血量、体温变化患者严重创伤性肝破裂后，出血量大，体温普遍降低；治疗后，出血量显著降低，体温回升(t=58.7360，13.4847；P=0.0000)，见表1。

表1　85例患者治疗前后出血量、体温变化比较±s)

5.2患者凝血功能变化患者肝脏严重破裂后，凝血功能发生障碍，治疗后各凝血功能指标逐渐恢复(t=26.0907，179.6247，24.5486；P=0.0000)，见表2。

表2　85例患者治疗前后凝血功能变化比较±s)

5.3患者肝功能变化患者肝破裂后，白蛋白含量降低，总胆红素含量升高；治疗后，患者肝功能水平逐渐恢复，与治疗前相比差异显著(t=13.8598，5.6378；P=0.0000)。

讨　论

严重肝破裂的患者大都出血剧烈、体温降低、代谢功能与凝血功能受损。若直接进行大手术，虽然理论上可行，但鉴于患者身体状况，往往难以捱过手术时期，致使患者救治率低。损害控制性手术的出现让此难题及时解决，它可以迅速及时地控制患者的出血症状，并采取相应的辅助措施帮助患者抵制酸中毒、防止休克、恢复凝血与代谢功能，进而提高严重肝破裂的救治率。

在进行首次损害控制性手术时，应该做好术前的准备工作，充分把握对患者的救治时间，做好对其的止血工作，控制二次污染，并在第一时间关腹。迅速做好纱布垫的填塞；将创面清理后进行局部的褥式缝合；处理断裂的胆管时，应尽可能地封闭创面。如果肝包膜下有血肿，将其切开，使得肝脏的深层创面充分显露；采用干垫将手术时分离创面填塞直至出血被控制。若肝部附近的大血管、胆总管受损，要及时修补；若合并脾损伤、肠管破裂，应该及时缝合或修补；手术期间备好多个引流管以做好引流工作。采取受伤严重先行手术的原则[5]。

首次手术完成后，采取合理的护理措施帮助患者及时恢复。控制好病房内的温度，不论是输血还是输液都要进行相应的加温，以帮助患者体温及时恢复。采用机械通气支持法控制患者的血氧饱和度、动脉血气，并防止休克，通过凝血因子等的补充帮助恢复凝血功能；同时防止代谢酸中毒；采用抗生素治疗防止伴发继发性感染；补充营养，让其身体尽快恢复。本次研究发现，严重创伤性肝破裂后，出血量大，体温普遍降低；治疗后，出血量显著降低，体温回升；治疗前后相比差异显著(t=58.7360，13.4847；P=0.0000)。

患者术后2～3d体内主要器官大都处于正常状态，局部形成的粘连也并不多，此时最适合行下一步手术。对于肝裂创面较小的患者，一般对其凝血和坏死组织处理后，将断开的胆管异端采用大网膜等材料填塞并缝合，一般采用深部褥式缝合法；对于广泛粉碎性肝损伤，或肝组织大面积失活，采取清创性肝切除的方法处理；对待动脉型出血的患者，要尽量进行结扎。整个手术过程中，及时的引流十分重要，要待查证患者腹部无积液伴随时，方可拔掉引流管。本次研究还发现，患者肝破裂后，白蛋白含量降低，总胆红素含量升高；治疗后，患者肝功能水平逐渐恢复，与控制前相比差异显著(t=13.8598，5.6378；P=0.0000)。

总之，对待严重肝破裂，应该在第一时间准确地采用损害控制性手术，及时控制患者出血量，稳定体温，调整凝血和代谢功能，从而提高患者救治率。

[1] 徐庆春，王晨，王振宇，等.损伤控制外科理念在肝脏破裂治疗中的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(8):943-944.

[2] 周正武，韩圣瑾，丁锐.损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].中国现代普通外科进展,2012,15(2):195-197.

[3] Leppaniemi A,Mentula P,Streng M,et al.Severe hepatic trauma: nonoperative management,definitive repair,or damage control surgery[J].World J of Surg,2011,35(12):2643-2649.

[4] 周任.损伤控制性手术在严重肝外伤中的应用进展[J].中国老年学杂志,2012,6(12):188-189.

[5] 王传琨,尚东,滕越，等.损伤控制性手术在肝破裂出血治疗中的应用体会[J].中国现代普通外科进展,2012,15(8):184-186.

(本文编辑： 郭卫)

Clinical effect of damage control surgery in treating severe liver rupture

1009-4237(2016)05-0303-02

233600 安徽，亳州市涡阳县人民医院普外科

R 657.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.014

2015-09-28；

2015-12-31)