探讨多发伤合并不稳定型骨盆骨折的死亡因素及早期救治策略

姜大同，项和平



·论著·

探讨多发伤合并不稳定型骨盆骨折的死亡因素及早期救治策略

姜大同，项和平

目的探讨多发伤合并不稳定型骨盆骨折的死亡影响因素及早期救治策略。方法回顾性分析安徽医科大学第二附属医院急诊外科2010年1月～2014年12月收治的79例多发伤合并不稳定型骨盆骨折患者的临床资料，其中男性53例，女性26例；平均年龄(37.6±9.8)岁。致伤原因：道路交通伤41例，高处坠落伤26例，重物砸伤7例，其他5例。非手术治疗43例，介入治疗16例，手术治疗24例。根据患者是否死亡，分为存活组(68例)和死亡组(11例)。比较两组患者的临床参数，分析死亡影响因素；并根据患者治疗方案的选择探讨早期救治策略。结果79例患者中死亡11例，单因素分析发现患者的死亡原因、年龄(t=0.926,P=0.357)、伤后至入院时间(t=0.009,P=0.993)，存活组与死亡组无明显差异，但是患者是否合并休克(χ2=9.050,P=0.003)、损伤严重度评分(ISS)(t=5.225,P=0.000)、输血量(t=3.820,P=0.000 )及损伤部位数(t=2.976,P=0.008)是患者死亡的影响因素；进一步多因素分析显示，ISS(OR=1.179,95%CI：1.027～1.353，P<0．05)和输血量(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0.05)是患者死亡的独立危险因素。结论休克、ISS、输血量及损伤部位数是影响多发伤合并不稳定型骨盆骨折患者死亡的因素；早期确定性止血是患者救治的关键。

多发伤； 骨盆骨折； 失血性休克； 死亡因素； 救治策略

在现代社会，道路交通伤、高处坠落伤、自然灾害等高能量损伤较为多见，部分患者可能合并有不稳定型骨盆骨折甚至并发大出血，预后差，死亡率可高达26%～50%[1]。因患者多为多发伤，早期如何选择正确的治疗方案，对预后有着明显的影响。笔者2010年1月～2014年12月共收治多发伤合并不稳定型骨盆骨折的患者79例，现总结分析如下。

临床资料

1一般资料

本组多发伤合并不稳定型骨盆骨折患者79例，其中男性53例，女性26例；平均年龄(37.6±9.8)岁。致伤原因：道路交通伤41例，高处坠落伤26例，重物砸伤7例，其他5例。根据Tile分型：B1型6例，B2型15例，B3型12例，C1型25例，C2型10例，C3型11例；闭合性骨盆骨折64例，开放性骨盆骨折15例，入院时合并有休克者32例。伴随脏器损伤分布见表1。

表1　骨盆骨折Tile分型及合并损伤部位的分布(n)

2治疗方法

本研究中所有患者明确合并有不稳定型骨盆骨折后，均立即予以骨盆束缚带或床单临时外固定，并按照损害控制的原则对症处理，避免损伤的进一步加重。如合并有泌尿系的损伤，处理上原则采用保留导尿或予以膀胱造瘘术，避免行尿道会师术或吻合术；四肢闭合性骨折予以石膏托或支具固定，开放性骨折予以清创缝合后固定。同时根据患者的临床表现及损伤的实际情况，选择非手术治疗、介入治疗或开放手术治疗。

2.1非手术治疗对于入院时无胸腹腔内活动性大出血，骨盆骨折出血不是休克主要原因或生命体征平稳予以非手术治疗。本研究中非手术治疗43例，其中9例入院时合并有创伤性休克，损伤严重度评分(ISS)16～52分，平均25.8分。ISS≤25分的无休克患者收入普通病房，>25分或合并有休克者收入EICU。非手术治疗患者给予补液、镇痛、预防感染，必要时输血等对症治疗。

2.2介入治疗对考虑以骨盆骨折出血为主伴失血性休克的患者，治疗方案选择双侧髂内动脉栓塞或超选择性血管栓塞术，同时术中造影检查肝、脾、双肾及肠系膜上动脉的属支有无活动性出血。本组患者16例，ISS 17～50分，平均35.2分。

2.3手术治疗针对开放性骨盆骨折、以胸腹腔内出血为主导致患者失血性休克者，予以开放性手术。手术均在损害控制理念下进行，快速止血和清除感染灶，避免复杂的手术方式。本组患者24例，ISS 21～51分，平均36.5分。

3统计分析

结　果

1非手术治疗结果

43例非手术治疗患者中，2例后来证实肠道破裂而急诊行剖腹探查术；1例胸腔引流管持续鲜血引出，诊断胸腔活动性出血，予以开胸探查术；1例在非手术治疗过程中出现失血性休克，立即予以介入手术行出血动脉栓塞。43例患者中死亡5例，其中2例死于特重度颅脑损伤，3例死于创伤性失血性休克。

2介入治疗结果

本研究中16例患者入院时立即行经双侧髂动脉造影，部分患者见造影剂外溢，行相应髂内动脉或超选择性动脉栓塞术(图1a、b)。但不稳定型骨盆骨折患者多处于休克状态，此时周围出血动脉挛缩，故可无明显造影剂外渗，此时予以双侧髂内动脉栓塞亦可取得较好的临床效果(图2a～c)。16例患者中死亡2例，1例右侧髂内动脉主干破裂出血栓塞后再出血死亡，另1例多脏器功能衰竭死亡。

3开放手术治疗结果

开放手术治疗24例，死亡4例。其中脾切除12例，肝破裂修补3例，乙状结肠造口6例，肠系膜破裂修补5例，小肠破裂修补1例；开胸探查1例；术中联合泌尿外科手术4例，联合妇科手术2例；盆腔内纱布压迫止血3例，腹膜外压迫止血1例。4例死亡患者均死于休克继发的多脏器功能衰竭。

4患者死亡的影响因素分析

对比存活组及死亡组患者的年龄、伤后至入院时间、合并休克的例数、ISS、平均输血量及损伤部位数，发现患者年龄、伤后至入院时间，存活组与死亡组无明显差异，但是患者是否合并休克、ISS、输血量及损伤部位数是患者死亡的影响因素(表2)。多因素Logistic回归分析结果显示：ISS(0R=1．179,95%CI：1．027～1.353，P<0．05)和输血量(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0．05)是患者死亡的独立危险因素。

表2　存活组与死亡组间的参数比较±s)

5死亡患者骨盆骨折类型分布直方图见图3。

a　　　　　　　　　　　b

a　　　　　　　 　b　　　　　　　　c

图3　死亡患者骨盆骨折类型分布直方图

讨　论

不稳定型骨盆骨折多为道路交通事故、高处坠落等高能量损伤直接作用于骨盆环所致。骨折断端、髂内动脉及其属支、骶前静脉丛及肌肉损伤出血，易引发隐匿性的大出血、失血性休克。早期难以控制的出血是骨盆骨折多脏器功能衰竭和死亡的主要原因[2]。骨盆骨折多合并有周围脏器的损伤，如合并结直肠、膀胱、尿道及阴道损伤等，同时结合其高能量损伤的特点，亦可合并头颈胸腹及四肢损伤，故合并骨盆骨折全面体格检查是必须的[3]，但是在检查的过程中动作一定要轻柔，避免反复翻动患者，否则可能会加重出血,导致更严重的后果[4]。

大出血是早期创伤患者死亡的主要原因，输血量间接反映出血的严重程度。本研究通过多因素回归分析发现，输血量的多少是患者死亡的独立危险因素(OR=0.730，95%CI：0．596～0．894，P<0.05)，说明早期确定性止血的意义。本研究中的患者均为多发伤合并不稳定型骨盆骨折，患者的出血来源可能为骨盆骨折所致，也可能为胸腹腔实质脏器破裂或血管损伤出血所致，及时明确出血的主因是下一步治疗的关键。

本组针对出血主因的判断，采取体征及影像学相结合的方法，如果患者胸腹腔内无明显积血或少量积血，肝、脾、肾等实质脏器影像学无明显损伤，即可判断出血为不稳定型骨盆骨折所致。同理，胸腹腔内大量积血，肝、脾等实质脏器影像学表现有明显裂伤，即可判断出血的主因为胸腹腔实质脏器破裂或血管损伤。当然，亦可能有骨盆骨折及胸腹腔内脏器破裂或血管损伤同时出现，且出血均严重，此时处理则较为棘手。

不稳定型骨盆骨折导致大出血，早期介入栓塞的治疗效果得到了广泛肯定，甚至认为可成为替代手术治疗的安全有效的止血方法[2,5]。而介入栓塞治疗的时机，Tanizaki等[6-7]分别于2012年、2014年两次撰文均认为介入治疗的实施越早效果越好；郭华等[8]也认为凡是明确骨盆骨折伴有失血性休克或明确有骨盆骨折经CT证实盆腔有血肿者均应在积极抗休克治疗同时尽早行动脉造影及栓塞术。本研究中，16例因骨盆骨折导致出血的患者早期予以介入栓塞治疗，14例获得救治，2例死亡，总体介入栓塞治疗效果良好。

针对开放性骨盆骨折、胸腹腔内实质或空腔脏器损伤的患者，应争取在抗休克治疗的同时，力争积极早期手术。手术应在损害控制的理念下进行，包括迅速控制出血、清除感染灶、骨盆外固定等，力求手术操作简单化，创伤最小化，争取提高患者救治率[9-10]。笔者针对骨盆骨折及胸腹腔内脏器破裂或血管损伤同时出现，且出血均严重，亦采取开放手术的方法，在处理胸腹伤的同时针对骨盆骨折引发的出血，采取纱布压迫止血或髂内动脉结扎术。本研究中开放手术治疗24例，其中4例合并严重的骨盆出血而行纱布压迫止血术，20例获得救治，死亡4例，总体治疗效果良好。

根据死亡患者骨盆骨折的分型分布发现(图3)，C型骨盆骨折的死亡人数较多，约占总死亡人数的81.8%，这可能是由于C型骨盆在旋转和垂直方向上均不稳定，导致出血更加严重；而合并有腹腔内的出血及其他部位的损伤导致病情复杂化，也促进了患者死亡的发生。

存活组与死亡组患者比较发现，年龄(t=0.926,P=0.357)和伤后至入院时间(t=0.009,P=0.993)两组无明显差异，似与临床实际不符，这可能是由于多发伤合并骨盆骨折的患者中以道路交通伤、高处坠落伤多见，而这部分人群又以青壮年为主，故两组患者可以在年龄上无统计学差异。本组研究的患者就诊时间及时，且发生创伤的地方均在医院周边的区域或县市地点，交通便利，利于患者转运，两组患者从伤后至入院时间亦可无统计学差异。单因素分析发现，休克(χ2=9.050,P=0.003)、ISS(t=5.225,P=0.000)、平均输血量(t=3.820,P=0.000 )及损伤部位数(t=2.976,P=0.008)是患者死亡的影响因素。进一步多因素Logistic回归分析结果显示，ISS、输血量是影响患者死亡的独立危险因素，在早期救治无法改变患者损伤程度的情况下，积极采取有效措施控制出血是救治患者的关键。

多发伤合并不稳定型骨盆骨折的救治，不同的医疗单位及不同的创伤救治小组人员构成，可能在治疗方案及处理方法、顺序上有不同选择，利弊各有。相信随着国内各创伤急救中心的发展，病例的增多，经验的积累，针对多发伤合并不稳定型骨盆骨折的治疗方案将更加具体、有效。

[1] Duchesne JC，Bharmal HM，Dini AA， et al．Open-book pelvic fractures with perineal open wounds: a significant morbid combination[J]．Am Surg，2009，75(12):1227-1233.

[2] Hamaguchi S，Nakajima Y，Inoue T．Clinical re-evaluation of the relationship between gluteal injuries and embolized arteries in patients with massive hemorrhage following pelvic fracture[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2012，38(4):417-421.

[3] Sauerland S,Bouillon B,Rixen D,et al.The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(2):123-128.

[4] Lee C,Porter K.The prehospital management of pelvic fractures[J].Emerg Med J,2007,24(2):130-133.

[5] 易成腊，刘振辉，白详军．重视血流动力学不稳定型骨盆骨折的早期救治[J]．创伤外科杂志，2012，14(1):83-85．

[6] Tanizaki S,Maeda S,Hayashi H,et al.Early embolization without external fixation in pelvic trauma[J].Am J Emerg Med,2012,30(2):342-346.

[7] Tanizaki S,Maeda S,Hayashi H,et al.Time to pelvic embolization for hemodynamically unstable pelvic fractures may affect the survival for delays up to 60 min[J].Injury,2014,45(4):738-741.

[8] 郭华，易林，张平安，等.骨盆骨折伴大出血的急诊介入治疗效果分析[J].实用骨科杂志，2014,20(8)：704-707.

[9] 杨帆，宋先舟，胡耑,等.合并骨盆骨折和腹部损伤多发伤患者的临床特点分析[J].创伤外科杂志，2015,17(1)：20-24.

[10] 沈国蔚，顾章平，孙文建.骨科损伤控制在血液动力学不稳定骨盆骨折中的应用[J].实用骨科杂志,2014,20(1)：60-62.

(本文编辑： 黄利萍)

Investigation on the death influencing factors and early treatment strategies of unstable pelvic fractures with polytrauma

JIANGDa-tong，XIANGHe-ping

(Department of Emergency,Second Hospital of Anhui Medical University,Hefei230601,China)

ObjectiveTo investigate the death influence factors and early treatment strategies of unstable pelvic fractures with polytrauma. MethodsThe clinical data of 79 patients with unstable pelvic fractures and polytrauma admitted into the Department of Emergency Surgery of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from Jan.2010 to Dec.2014 were analyzed retrospectively. There were 53 males and 26 females. The average age was (37.6±9.8) years. Forty-one patients were injured by road traffic,26 patients were injured by falling from high places,7 patients were injured by heavy hit,and 5 patients were injured by others. Forty-three patients received nonoperative treatment;16 patients received interventive treatment and 24 patients received operative treatment. The patients were divided into two groups according to whether the patients died or not: the survivor group(n=68)and the death group(n=11). The clinical data was compared between the two groups to analyze the death factors. The early treatment strategy was also explored through investigating treatment methods. ResultsEleven patients died in this study. Univariate analysis revealed that in the two groups,age (t=0.926,P=0.357) and time of admission after injury (t=0.009,P=0.993) had no significant difference. But shock(χ2=9.050,P=0.003),ISS(t=5.525,P=0.000),the volume of blood transfusion(t=3.820,P=0.000 ) and the number of the injured sites(t=2.976,P=0.008) were factors of death in patients. Further multivariate analysis showed that ISS(OR=1.179,95%CI：1.027-1.353，P<0.05)and the volume of blood transfusion(OR=0.730，95%CI：0．596-0.894，P<0.05) were independent risk factors of death. ConclusionShock，ISS，volume of blood transfusion and the number of the injured sites are factors of death in patients with unstable pelvic fractures and polytrauma. Bleeding control in the early stage is the key for treatment.

polytrauma; pelvic fracture; hemorrhagic shock; death factors; treatment strategy

1009-4237(2016)05-0261-04

230601 安徽 合肥，安徽医科大学第二附属医院急诊外科

项和平，E-mail:xhping1968@aliyun.com

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.002

2015-08-24；

2015-10-12)