关节镜下手术治疗膝关节多韧带损伤

曾 炜，魏林文，林久灶

临床研究

关节镜下手术治疗膝关节多韧带损伤

曾 炜，魏林文，林久灶

目的观察关节镜下手术治疗膝关节多韧带损伤的临床效果。方法选取福建医科大学附属宁德市医院2010年1月至2014年1月收治的48例膝关节多韧带损伤患者，按照配对分组法分为观察组和对照组，每组24例，观察组于关节镜下行前后交叉韧带重建及内、外侧副韧带修复，对照组行开放手术。比较两组手术疗效及术后并发症情况。结果所有患者获随访16～24个月，平均随访时间20.7个月。观察组术中出血量、手术时间及术后引流量分别为（199±33）mL、（114±26）min、（46±12）mL，均显著低于对照组（246±39）mL、（145±33）min、（68±14）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者末次随访时关节活动度、Lysholm评分及国际膝关节文献委员会（IKDC）评分分别为（119±6）°、（90±6）分、（80±5）分和（111±6）°、（82±5）分、（72±5）分，均明显优于术前的（62±6）°、（32±5）分、（24±5）分和（65±6）°、（34 ±5）分、（25±5）分（P＜0.05）；两组患者术前上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组末次随访时关节活动度、Lysholm评分及IKDC评分均高于对照组（P＜0.05）。结论关节镜下手术治疗膝关节多韧带损伤术中出血量和术后引流量小、手术时间短、膝关节活动度及功能恢复良好，疗效理想。

膝关节；膝损伤；前交叉韧带；后交叉韧带；侧副韧带；关节镜检查；修复外科手术；移植，自体；腱转移术；活动范围，关节

【Abstract】Objective To observe the clinical effects of arthroscopic surgery for the treatment of multiple ligament injuries of knee joint.Methods Forty-eight patients with multiple knee ligament injuries treated in Ningde City Hospital affiliated to Fujian Medical University from January 2010 to January 2014 were enrolled in the study，and they were divided into observation group and control group（n=24）according to paired grouping method.In observation group，patients were treated by arthroscopic posterior，anterior cruciate ligament reconstruction and collateral ligament repair，while patients in control group underwent open surgery.Clinical effects and postoperative complications were compared between two groups.Results All patients were followed up with the average of 20.7 months（16-24 month）.In observation group，intraoperative estimate blood loss，operation time and postoperative drainage were（199±33）mL，（114±26）min，（46±12）mL，which were significantly lower than those in control group［（246±39）mL，（145±33）min，（68±14）mL］，the difference between two groups had statistical significance（P＜0.05）.At the last follow-up，range of motion，Lysholm score and International Knee Documentation Committee（IKDC）score in observation and control groups were（119± 6）°，（90±6），（80±5），and（111±6）°，（82±5），（72±5）respectively，which were better than preoperative ones［（62±6）°，（32±5），（24±5），and（65±6）°，（34±5），（25±5），P＜0.05］；There were no statistical differences of preoperative results between two groups（P＞0.05），but the differences at the final follow-up had statistical significance between two groups（P＜0.05）.Conclusion For multiple ligament injured knee，arthroscopic surgery could obtain satisfactory effects due to its less intraoperative blood loss and postoperative drainage，shorter operation time，as well as better range of motion and function rehabilitation of knee joint.

【Key words】Knee joint；Knee injuries；Anterior cruciate ligament；Posterior cruciate ligament；Collateral ligament；Arthroscopy；Reconstructive surgical procedures；Transplantation，autologous；Tendon transfer；Range of motion，articular

随着交通业及建筑行业的快速发展，膝关节损伤发病率逐年上升，严重者往往合并膝关节脱位及多韧带损伤。对于多韧带损伤患者，保守治疗较为困难，术后常遗留关节不稳及疼痛等后遗症，严重影响患者的生活质量。韧带重建手术治疗膝关节多韧带损伤疗效确切，既往多采取开放手术，创伤大，出血量大，有一定的局限性［1-2］。随着关节镜技术的快速发展，关节镜下手术治疗膝关节损伤已广泛应用于临床，但对于较为复杂的多韧带损伤，其手术时机、手术方式、临床疗效目前仍未有定论。本研究前瞻性比较关节镜下手术和开放手术治疗膝关节多韧带损伤的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①临床症状及影像学表现均符合膝关节多韧带损伤诊断标准；②患者及家属签署知情同意书。排除标准：①手术及麻醉禁忌证；②精神意识障碍；③膝关节韧带损伤前患有膝关节炎等可能影响研究结果的疾病。本研究通过医院伦理委员会批准。

2010年1月至2014年1月我科收治的48例膝关节多韧带损伤患者被纳入本研究。按照配对分组法分为对照组（行开放手术）和观察组（行关节镜下手术），每组各24例。两组患者性别、年龄、体质量指数、损伤原因、Schenck分型、损伤分类及多韧带损伤情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 术前准备及关节镜检查

入院后均完善相关检查，开通静脉通道，于腰硬联合麻醉下，常规消毒铺巾，取膝前内、外侧入路。维持患者膝关节伸直位，将关节镜置入髌上囊以评估髌上囊滑膜厚度及髌股关节关节面情况，同时观察前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）、侧副韧带等是否损伤以及损伤的具体情况。

1.3 手术治疗

1.3.1 关节镜下手术于关节镜下完成韧带重建。

1.3.1.1 移植物准备 选择胫骨结节内侧3 cm作一纵行切口，逐步分离，用闭环取腱器切取同侧腓骨长肌腱或健侧股薄肌腱、半腱肌，去除残余肌肉，测量肌腱长度后对折成4股，以韧带线编织缝合移植物游离端。

1.3.1.2 韧带重建 ①PCL重建：将PCL胫骨导向器置入胫骨后方，用导针经胫骨前侧皮质钻孔（注意避免损伤血管及腘窝神经），清理残余骨质及软组织，完成隧道后用钢丝由前向后穿入胫骨隧道（注意留置微桥引线牵拉移植物），将移植物头端牵拉至切口内侧，连接股骨牵引线和纽扣牵引线并将其拉出股骨，使内置纽扣旋转，移植物退回少许，以保证纽扣平行于股骨皮质嵌压于骨道外口处，拉紧后使用可吸收钉固定远端骨道。②ACL重建：将导向器置于外侧半月板前角、内侧髁间棘连线稍后位置，沿定位器钻入导针，关节镜下观察导针位置满意后，沿导针钻取胫骨隧道，用导向器定位ACL止点处，满意后钻入导针，导针牵引下连接并留置移植物牵引线，拉出、翻转纽扣，使之平行于股骨皮质并拉近移植物胫骨端，使用可吸收钉固定；③内外侧副韧带修复：术前根据患者疼痛位置，于关节镜下明确韧带损伤部位，沿膝关节内侧找到损伤位置后对接断端，置入2枚带线铆钉缝合，再行可吸收线缝合，逐步修复关节囊及内外侧结构。留置导尿管，逐层缝合切口，术毕。

表1 两组患者术前一般资料比较结果（±s，n=24）

表1 两组患者术前一般资料比较结果（±s，n=24）

注：ACL：前交叉韧带；PCL：后交叉韧带；MCL：内侧副韧带；LCL：外侧副韧带

组别观察组对照组统计检验量P值性别/例男14 16 χ2=0.356 0.551 女10 8年龄/岁44±11 43±10 t=0.330 0.743体质量指数/kg/m222.9±2.1 22.5±2.6 t=0.586 0.561损伤原因/例交通伤11 12 χ2=0.305 0.721坠落伤67砸伤43运动伤32 Schenck分型/例KDⅡ型45 χ2=0.287 0.784 KDⅢM型KDⅢL型76 98 KDⅤ型45组别观察组对照组统计检验量P值损伤分类/例开放性10 12 χ2=0.336 0.562闭合性14 12多韧带损伤情况/例ACL+PCL+MCL 65 χ2=0.413 0.427 ACL+MCL 54 ACL+PCL 53 ACL+LCL 46 ACL+LCL+PCL 46

1.3.2 开放手术 采用常规切开韧带修补重建和石膏外固定方法进行处理。

1.4 术后处理

常规预防性使用抗生素。佩戴膝关节支具（活动角度0～30°），平卧休息1周。术后24 h指导患者行主被动功能锻炼，包括伸直膝关节锻炼股四头肌、屈伸踝关节、推动髌骨等；术后48 h酌情将膝关节支具活动角度在患者耐受范围内调整为0～120°，增加直腿抬高运动和脚尖点地负重锻炼；2周后可逐渐增加微蹲、游泳、平衡、慢跑训练等。

1.5 术后随访及观察指标

两组患者均获随访，随访时间16～24个月，平均随访时间20.7个月。观察指标包括：①手术一般情况：术中出血量、手术时间及术后引流量；②膝关节功能相关指标：关节活动度、Lysholm评分及国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分［3-4］；③术后并发症：包括关节内血肿、术后止血带麻痹、隧道囊肿、膝关节纤维化等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料以例数表示，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示。两组比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况比较

观察组术中出血量、手术时间及术后引流量均显著低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 膝关节功能相关指标比较

如表3所示，两组患者末次随访时关节活动度、Lysholm评分及IKDC评分均优于术前（P＜0.05）；两组术前上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但末次随访时观察组各项指标均优于对照组（P＜0.05）。典型病例见图1。

2.3 术后并发症比较

观察组术后出现关节内血肿2例、止血带麻痹1例，对照组关节内血肿6例、止血带麻痹5例、膝关节纤维化2例、隧道囊肿2例，观察组并发症发生率明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（12%vs 62%，χ2=10.756，P=0.001）。

表2 两组患者手术一般情况比较（±s，n=24）

表2 两组患者手术一般情况比较（±s，n=24）

组别观察组对照组t值P值术中出血量/mL 199±33 246±39 4.525 0.002手术时间/min 114±26 145±33 3.629 0.017术后引流量/mL 46±12 68±14 5.860 0.001

表3 两组患者术前和末次随访膝关节功能相关指标比较（±s，n=24）

表3 两组患者术前和末次随访膝关节功能相关指标比较（±s，n=24）

注：IKDC：国际膝关节文献委员会

组别观察组对照组t值P值关节活动度/°术前62±6 65±6 1.337 0.094末次随访119±6 111±6 3.795 0.021 t值32.909 26.558 P值0.000 0.000 Lysholm评分/分术前32±5 34±5 0.762 0.225末次随访90±6 82±5 4.214 0.019 t值36.381 33.255 P值0.000 0.000 IKDC评分/分术前24±5 25±5 1.199 0.118末次随访80±5 72±5 5.096 0.011 t值38.798 32.563 P值0.000 0.000

图1 前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）同时损伤患者术中、术后关节镜下所见（男，46岁）1A镜下清晰可见ACL、PCL断裂损伤，遂按先PCL再ACL的顺序行韧带重建术 1B术毕即刻对重建部位行关节镜检查，张力、固定稳定性均良好

3 讨论

3.1 膝关节多韧带损伤的治疗方法

膝关节的稳定性与骨性结构、关节囊、前后交叉韧带等关系密切，韧带损伤可引起膝关节疼痛、稳定性受损及功能障碍，影响患者的活动能力及生活质量［5-6］。对于膝关节多韧带损伤，治疗的主要目的是维持膝关节稳定、缓解疼痛症状及恢复运动功能。保守治疗可取得一定疗效，但患者常遗留关节不稳、疼痛等后遗症，目前主要适用于年龄过大、不适于手术治疗以及对关节功能要求不高的患者。

3.2 手术时机

膝关节多韧带损伤患者应在伤后2～3周内、还是在6～12周内手术，目前存在一定争议［7］。有研究表明，早期行一期手术可使患者膝关节软组织包膜于适当张力下，软骨组织受到保护，膝关节功能恢复也更优于延期手术患者［8-9］；但也有不同看法，认为早期和延期韧带重建手术均可获得满意疗效［10-11］；亦有学者认为，急性多韧带损伤手术时机的确定取决于损伤韧带、患肢血管状态和皮肤情况、膝关节不稳程度以及患者整体的健康状况［12］。本研究中患者均于受伤后2周内施术，术后膝关节功能均明显改善，我们认为伤后10 d左右为手术治疗的最佳时机，患者关节疼痛、肿胀得到一定缓解，软组织和关节囊损伤也部分修复，此时手术可减少液体外渗，术野也更加清晰；早期治疗还可降低患者的住院费用，减轻经济负担和心理压力，有利于术后康复。

3.3 韧带重建手术

3.3.1 韧带重建开放手术 可于直视条件下完成多韧带重建，达到恢复关节稳定性的目的，但损伤较大，手术时间长，术中出血量大，且术中需将关节切开，术后瘢痕易引起关节内软组织黏连，不利于术后早期功能锻炼及关节功能的恢复［13］。本研究结果亦提示，开放手术在术中出血量、手术时间、术后引流量及术后关节功能恢复等方面均逊于关节镜下手术。

3.3.2 关节镜下韧带重建手术 随着关节镜技术在关节外科及运动医学领域的广泛应用，其修复韧带损伤的优势逐渐凸显。诸多临床研究表明，关节镜手术治疗膝关节多韧带损伤可明显减轻对膝关节的手术创伤，同时能够满足早期功能锻炼的需求［14-16］。与开放手术比较，关节镜下手术修复膝关节多韧带损伤主要有以下优势：①操作更加精细，关节内操作视野更广，疗效更显著；②手术创伤小，术后疼痛、黏连少，膝关节活动度可获得快速恢复，有利于早期返回正常工作活动状态；③从美观角度考虑，关节镜术后瘢痕小，患者接受度高。本研究观察组于受伤早期行关节镜下膝关节多韧带重建、修复，术后膝关节功能明显改善且优于开放手术，其结果与文献报道相似［17］。

术中韧带的重建主要包括建立隧道和植入、固定移植物，首先应建立PCL的股骨及胫骨隧道，再建立ACL的股骨胫骨隧道；同样移植物的植入也应按照先PCL、再ACL的操作顺序。隧道定位时应保持ACL、PCL在等长位置重建，以降低术后关节活动时重建韧带在髁间窝内发生挤压或相互骑跨的风险，进而改善恢复效果。另一个关键环节在于定位韧带止点，常见的PCL、ACL定位失误是位置太过偏前，导致术中非等长重建、患者膝关节屈伸受限等，术中需认真检查，仔细评估。

3.4 术后并发症

①关节内血肿：由于关节镜手术属于微创操作，相比开放手术创伤少，炎性反应轻微，发生血肿的情况较少，本研究结果也证实了这一点；②止血带麻痹：手术止血带对皮肤和血管压力较大，手术时间越久，术后麻痹感越强，因此本研究中关节镜手术比开放手术止血带麻痹发生率低；③膝关节纤维化：开放手术后患者功能康复锻炼相对较少，故伸直受限时间较长，易导致膝关节纤维化；④隧道囊肿：本研究随访期间发现开放手术患者出现2例隧道囊肿（2/24，8%），原因可能是移植物与隧道贴合不充分，导致组织坏死，滑液进入隧道而发生囊肿。为避免上述并发症的发生，临床上应结合患者血管情况、膝关节复位稳定性、皮肤条件等情况行早期重建，术后还需采取积极合理的康复锻炼措施。

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Arthroscopic surgery for multiple ligament injured knee

ZENG Wei，WEI Linwen，LIN Jiuzao.
Department of Orthopaedics，Ningde City Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde，Fujian 352100，China

R686.5，R687.2

A

1674-666X（2016）04-215-06

2016-04-23；

2016-05-18）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.004

352100福建，福建医科大学附属宁德市医院骨科

E-mail：3378863020@qq.com