XLIF联合病灶清除内固定治疗单节段腰椎结核

詹 翼，吴增晖，谭海涛，张清顺，江建中，谢兆林，李 颖

临床研究

XLIF联合病灶清除内固定治疗单节段腰椎结核

詹 翼，吴增晖，谭海涛，张清顺，江建中，谢兆林，李 颖

目的探讨极外侧椎间融合（XLIF）联合病灶清除内固定治疗单节段腰椎结核的初步临床效果。方法回顾性分析2013年1月至2014年5月广西贵港市人民医院收治的9例单节段腰椎结核患者的临床资料，其中3例L1/2椎体结核、2例L2/3椎体结核、4例L3/4椎体结核，均在微创通道下行XLIF联合病灶清除内固定治疗。记录手术时间和术中出血量，评估患者手术前后视觉模拟量表（VAS）、日本骨科学会（JOA）评分，观察术后并发症及植骨融合情况。结果所有患者均手术顺利，手术时间（70±22）min，术中出血量（110±32）mL，植骨融合时间（7.0±1.3）个月。术后随访6～13个月（平均9.6个月）。末次随访VAS、JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访JOA评分改善率为56%。2例患者术后出现左大腿前内侧皮肤感觉障碍及髂腰肌肌力下降，对症处理后3个月内恢复；随访期间影像学检查显示内固定位置良好，未出现植骨块吸收和骨不连，无结核复发病例。结论应用XLIF联合病灶清除内固定治疗单节段腰椎结核，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快、可早期下床活动、明显缓解疼痛症状和改善腰椎功能等优点。

腰椎；结核，脊柱；清创术；脊柱融合术；内固定器；极外侧椎间融合

【Abstract】Objective To investigate the preliminary clinical effect of extreme lateral interbody fusion （XLIF），debridement and internal fixation for treatment of single-segment lumbar spinal tuberculosis.Methods From January 2013 to May 2014，9 patients with single-segment lumbar spinal tuberculosis including 3 patients involved in L1/2，2 in L2/3 and 4 in L3/4，were treated by combination of XLIF，debridement and internal fixation under minimally invasive channel in Guigang People's Hospital，and their clinical data were analyzed retrospectively.Operation time and intraoperative estimate blood loss were recorded，visual analogue scale（VAS）and Japanese Orthopaedic Association （JOA）scoreswere evaluated atpreoperation and postoperation，postoperative complications and bony fusion were also observed.Results Operations were completed smoothly inall patients.The average operation time was（70±22）min，intraoperative estimate blood loss was（110±32）mL，bony fusion time was（7.0±1.3）months.Patients were followed up for 6 to 13 months（average，9.6 months）.VAS and JOA scores at the latest follow-up were improved compared with preoperative ones，the difference had statistical significance（P＜0.05）；The improvement rate of JOA score was 56%at the last follow-up.Sensory disorder in anteriomedial skin of left thigh and iliopsoas muscle weakness occurred in 2 cases，and then recovered within 3 months after symptomatic treatment.Radiological examination during the follow-up showed that the fixation position was good，and there were no absorption of bone graft，bone nonunion or tuberculosis recurrence occurred.Conclusion Treatment of single-segment lumbar spinal tuberculosis by combination of XLIF，debridement and internal fixation，could relieve the symptom of pain and improve the function of lumbar vertebrae，with minimal trauma，less complications，rapid postoperative recovery and early ambulatory rehabilitation.

【Key words】Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Debridement；Spinal fusion；Internal fixators；Extreme lateral interbody fusion

对于腰椎结核患者，一期病灶清除、植骨融合内固定联合围手术期四联抗结核药物强化治疗效果满意，其有效性受到业界的广泛认同［1］。我院对2013年1月至2014年5月收治的9例腰椎单节段结核患者采用一期极外侧椎间融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）加病灶清除内固定，初步疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者9例，男5例，女4例；年龄21～49岁，平均36.2岁；病程6～12个月，平均8.3个月。均有腰背部疼痛及下肢麻木感、体重减轻、食欲减退、午后低热等症状。术前经影像学检查诊断为腰椎单节段结核，无椎管内脓肿、马尾神经明显受压症状，排除其他部位结核。结核累及L1/2椎体3例、L2/3椎体2例、L3/4椎体4例；按Frankel分级［2］：C 级1例、D级5例、E级3例。术前常规应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核药物强化治疗2周。

1.2 手术方法

患者于全麻下取右侧卧位，手术部位对应手术床的腰桥部位，髂骨位于腰桥远端，腰部垫一软垫，折叠腰桥，尽可能分离第12肋与髂棘，腋下垫软垫，防止臂丛神经受压。C型臂X线机透视下，于病椎椎间隙皮肤标记处作一长约4 cm的皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，止血钳钝性分离腹壁3层肌肉，到达腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推移，至腰大肌侧前方，将最小号扩张器置入目标椎间隙侧方，X线透视定位准确后，用中号和大号扩张器逐层扩大，将微创通道顺着扩张器置于椎间隙侧方，向头尾方向撑开，显露椎间隙侧方，以保护叶片位于椎体后纵韧带前方，避免误伤脊髓神经。留取少量标本送检，以尖刀切开韧带及纤维环，腔钳摘除髓核及椎间隙周围病灶组织，刮刀刮除上下终板及部分椎体病灶组织，待减压满意后，取右髂骨块修整并填入椎间隙，透视确认位置良好后置入合适长度的螺钉，剪取合适长度的钛棒进行固定，再次透视见位置良好后退出撑开器。生理盐水反复冲洗术野，明胶海绵浸泡链霉素粉剂后置入椎间隙及椎体周围，部分链霉素过敏患者以0.6%异烟肼生理盐水溶液冲洗［3］，放置引流管。

1.3 术后处理

常规予抗生素预防感染、营养支持、四联抗结核药物治疗1.0～1.5年。术后引流量＜50 mL/d即可拔除引流管，佩戴支具后早期下床活动，定期复查X线片、CT、血沉、肝肾功能等。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、并发症发生情况等。采用腰腿痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分评估临床疗效［4-5］。JOA评分改善率=［（治疗后评分—治疗前评分）/（29—治疗前评分）］×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后VAS、JOA评分比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，手术时间（70±22）min，术中出血量（110±32）mL。术后6个月Frankel分级：D级2例，E级7例。

术后随访6～13个月（平均9.6个月）。末次随访VAS及JOA评分分别为（2.7±1.1）分和（21.6± 1.9）分，明显优于术前的（7.1±1.2）分和（13.2± 1.8）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t= 5.597，P=0.000；t=13.880，P=0.000）。末次随访JOA评分改善率为56%。

随访期间内固定位置良好，椎间植骨均获融合，植骨融合时间（7.0±1.3）个月，未出现植骨块吸收和骨不连。2例患者术后出现短暂左大腿前内侧皮肤感觉障碍及髂腰肌肌力下降，对症治疗后3个月内恢复。无结核复发病例。典型病例见图1。

3 讨论

脊柱结核的手术指征是脊髓受压伴神经功能障碍、脊柱稳定性破坏以及脊柱明显或进行性后凸畸形（＞30°）［6］。一期病灶清除植骨融合内固定有利于恢复脊柱稳定性，减少手术创伤，提高植骨融合率，是一种安全有效的手术方法。其入路方式多采取前路、后路或前后联合入路，腹膜后入路腹腔镜下手术亦见诸报道［7］。

图1 极外侧椎间融合联合病灶清除内固定治疗L2/3单节段结核手术前后影像学图片（男，27岁）1A，1B术前腰椎正侧位X线片 1C，1D术前腰椎矢状位、横断位CT 1E，1F术前腰椎矢状位、横断位MRI 1G，1H术后6个月正侧位X线片 1I，1J术后6个月CT示椎间隙植骨已融合

极外侧入路椎间融合，即XLIF，是近年来脊柱外科逐渐开展起来的微创术式。该术式不经腹腔，不需分离大血管和神经丛，避免了对腰椎后部小关节、神经根及主要节段连接韧带的损伤，完全不伤及后部肌肉；操作简便，不需普外科医师从旁协助［8-10］；手术在微创通道下进行，大大降低了腹腔脏器及大血管的损伤风险。

目前XLIF主要用于退变性腰椎间盘突出症、轻度腰椎滑脱等疾患［11-12］，鲜有报道将其用于脊柱结核。我们尝试在微创通道下对9例腰椎单节段结核患者行病灶清除植骨融合内固定术，初步应用结果证实，该术式具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快、可早期下床活动、明显缓解疼痛症状和改善腰椎功能等优点。需要强调的是，由于微创通道下操作存在病灶清除不彻底的问题，因此该术式更适合以椎间隙破坏为主的单节段结核病例。

并发症方面，Cummock等［13］回顾性分析59例XLIF术后患者的临床资料，发现其中62.7%的患者出现大腿内侧麻木；屈髋无力、神经损伤亦是术后常见并发症，腹膜撕裂及腹膜后出血也偶见报道［14-15］。本组2例患者出现术后屈髋乏力、大腿前方麻木，考虑是工作通道放置靠后、邻近生殖股神经以及腰大肌牵拉时间较长、肌肉损伤所致，术后经理疗、针灸、高压氧等治疗，3个月内恢复正常。

为预防神经损伤并发症的发生，我们认为术中操作应注意以下几点：①熟悉解剖入路和安全操作区。研究表明，XLIF入路的安全区在L2/3节段为Ⅱ、Ⅲ区，L4/5为Ⅱ区，L3/4可选择Ⅱ区，但需警惕损伤生殖股神经的可能［16］。我们的经验是在分离腰大肌时尽可能将操作区控制在腰大肌的前2/3，导针穿刺的位置可适当偏向椎体的前1/2。②运用肌电图进行术中实时监测。以导针探测术区边缘，靠近神经时电生理仪会自动发出警报，提示附近有神经走行。谭海涛等［17］的研究结果表明，肌电图监测XLIF手术的灵敏度和特异度可达82.35%和93.10%，有效降低了神经损伤的风险。③由于两侧髂骨遮挡，手术操作难以在L5/S1间隙进行，故操作平面应选择在L5以上［18］。

总之，XLIF联合病灶清除内固定治疗腰椎单节段结核，既可减少手术创伤、保护脊柱后方的重要结构，也有利于患者早期下地活动，促进骨性融合。但本研究样本量小，随访时间短，其临床效果还有待于大样本远期随访研究来证实。

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Combination of XLIF，debridement and internal fixation for single-segment lumbar spinal tuberculosis

ZHAN Yi*，WU Zenghui，TAN Haitao，ZHANG Qingshun，JIANG Jianzhong，XIE Zhaolin，LI Ying.
*Department of Spine Surgery，Guigang People's Hospital，Guigang，Guangxi 537100，China.

R687.32，R529.23

A

1674-666X（2016）04-197-05

2016-05-08；

2016-06-15）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.001

广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室专项（2060204）；广州市骨科重点实验室建设专项（2011233-32）

537100广西，贵港市人民医院脊柱外科（詹翼，谭海涛，江建中，谢兆林，李颖）；510010，广州军区广州总医院骨科医院（吴增晖，张清顺）

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