儿童肱骨髁上骨折的治疗选择

郭跃明，卢凤珊，黎力昊

临床研究

儿童肱骨髁上骨折的治疗选择

郭跃明，卢凤珊，黎力昊

目的 观察3种方式治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果，为治疗方案的选择提供临床依据。方法回顾性分析2008年1月至2011年1月佛山市中医院收治的644例儿童肱骨髁上骨折的临床资料，其中233例患者采用手法复位夹板外固定（A组），355例采用手法复位闭合克氏针内固定（B组），56例采取切开复位内固定（C组）。观察3组骨折愈合时间、住院总费用、术后影像学Baumann角变化以及并发症发生情况，根据Flynn评价标准评估术后12个月膝关节功能优良率。结果 A、B、C 3组的骨折愈合时间分别为（25±3）d、（26± 3）d和（31±4）d，平均住院总费用分别为3 622、5 392和8 595元，术后12个月Baumann角分别为（78±4）°、（72±4）°和（72±4）°，Flynn关节功能优良率分别为83.3%、87.0%和85.7%。随访期间3组均未见前臂骨筋膜间室综合征、Volkmann缺血性肌挛缩、肘外翻并发症；肘内翻A组10例、B组6例、C组1例，发生率分别为4.3% （10/233）、1.7%（6/355）和1.8%（1/56）。结论对于GartlandⅠ型骨折及骨折移位程度轻、骨折相对稳定的GartlandⅡ型骨折，可行夹板外固定治疗；GartlandⅢ型患者应优先考虑手法复位经皮克氏针内固定治疗；有手术适应证者需及时行切开复位内固定手术。手术方式的选择还应综合考虑手法复位程度、合并症发生情况以及患儿家属意愿及经济条件；手法复位经皮克氏针内固定术后骨折愈合时间短，能够获得较好的关节功能康复，肘内翻发生率低，值得临床推广应用。

肱骨骨折；儿童；手法，骨科；骨折固定术；克氏针；综合疗法

【Abstract】Objective To investigate the clinical outcome of three kinds of treatments for supracondylar humeral fracture in children，and to provide clinical basis for the choice of treatment protocols.Methods In this retrospective study，644 pediatric patients with supracondylar humerus fracture treated from January 2008 to January 2011 in Foshan Hospital of TCM were included.Among them，233 patients underwent manipulative closed reduction plus splint fixation（A group），355 patients with manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation（B group）and 56 patients with open reduction and internal fixation（C group）.Fracture healing time，total expense of hospitalization，radiological Baumann angle and complications were observed；According to Flynn standard，excellent and good rate of elbow joint function at 12 months postoperatively were evaluated.Results Average fracture healing time in A，B，C group was（25±3）d，（26±3）d and（31±4）d，average total expense of hospitalization was 3 622，5 392 and 8 595 yuan，Baumann angle at 12 months postoperatively was（78±4）degree，（72±4）degree and（72±4）degree，excellent and good rate of elbow joint function based on Flynn standard was 83.3%，87.0%and 85.7%respectively.During the follow-up，no osteofascial compartment syndrome in forearm，Volkmann ischemic contracture，cubitus valgus had happened；Ten cases of cubitus varus occurred in A group，6 in B group and 1 in C group，with the incidence of 4.3%（10/ 233），1.7%（6/355）and 1.8%（1/56）respectively.Conclusions For Gartland typeⅠ fracture，as well as stable Gartlant typeⅡ fracture with mild displacement，external splint fixation should be recommended；For Gartland typeⅢ fracture，manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation should be considered；Once there are surgical indications，open reduction and internal fixation should be undergone without delay. Furthermore，Manipulative reduction condition，complications，patients and their family's willingness，as well as economic conditions could be considered when we choose treatment protocols；Manipulative closed reduction plus percutaneous Kirschner wire fixation is worthy of clinical expansion due to its short fracture healing time，good rehabilitation of joint function and low incidence of cubitus varus.

【Key words】Humeral fractures；Child；Manipulation，orthopedic；Fracture fixation；Kirschner wire；Combined modality therapy

肱骨髁上骨折是儿童常见损伤［1］，多发于3～12岁［2］。目前儿童肱骨髁上骨折的治疗方法较多，主要包括保守治疗和手术治疗。对于移位较小的稳定性骨折，通常采用保守治疗；闭合或切开复位克氏针内固定是目前最为常见的外科治疗手段［3］，也不乏采用髓内钉等植入物进行内固定的临床报道［4］。本研究回顾性分析我院收治的644例儿童肱骨髁上骨折患者的临床资料，观察手法复位夹板外固定、手法复位经皮克氏针内固定和切开复位克氏针内固定3种治疗方式的临床效果，旨在为儿童肱骨髁上骨折治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合肱骨髁上骨折诊断标准［5-6］；②年龄在3～12岁之间；③伤后3 d内就诊；④闭合性损伤；⑤既往无患侧肘部外伤史，就诊时查体患侧无肘内翻畸形。排除标准：①合并有神经、血管损伤或开放创口者；②就诊前曾于外院行手法或手术复位治疗；③全身状况较差或伴有严重内科疾病者。2008年1月至2011年1月共644例肱骨髁上骨折患儿符合病例选择标准。根据治疗方式分为A、B、C 3组，其中A组233例，采用手法复位夹板外固定；B组355例，采用手法复位经皮克氏针内固定；C组56例，采用切开复位克氏针内固定。各组性别、年龄、骨折分型、侧别等一般资料见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位夹板外固定 全身麻醉，于微量手提X线机下操作。根据骨折类型运用“正骨十四法”整复骨折：以伸直型肱骨髁上骨折为例，两助手先擒拿扶正，一助手双手绕过患儿肘窝，紧握患儿上臂，另一助手握患儿前臂及肘部，屈肘90°，前臂中立位；主术者触摸辨认，确定骨折端位置及移位情况，助手沿肱骨纵轴方向适当力度缓慢对抗牵拉，牵引下使前臂旋前或旋后，矫正旋转移位；然后根据骨折远端移位情况纠正侧方移位，尺偏型骨折整复后对位适当桡偏；最后在牵引下采用提按升降、屈伸展收手法，术者双手四指向后拉近端，双拇指向前推远端，同时一助手缓慢屈肘90°，矫正前后移位。微量手提X线机透视下见肱骨髁上骨折对位良好、复位满意后，维持屈肘90°，超肘关节上臂四夹固定。

表1 3组患儿术前一般资料（例）

1.2.2 手法复位经皮克氏针内固定 在全身麻醉无菌操作下按前述方法整复骨折，经皮自外侧髁辐射进针，视患儿年龄及肱骨干直径，钻入2～3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针，交叉固定，以克氏针稍穿过对侧皮质为好，针尾折弯埋于皮下，无菌敷料包扎，石膏托外固定。

1.2.3 切开复位克氏针内固定 在全身麻醉无菌操作下取改良Kocher切口［3］，依次切开浅、深筋膜，暴露骨折端，清理骨折端瘀血，直视下解剖复位骨折端，采用外侧髁辐射进针方式，用电钻分别由肱骨外髁部钻入2～3枚1.5 mm或2.0 mm克氏针，针尾埋于皮下，冲洗并逐层缝合术口，无菌敷料包扎，石膏托外固定。

1.3 术后处理

定期复查X线片。按中医骨折三期辩证施治：早期以活血化瘀、消肿止痛为法，口服复方三七口服液、去伤片，外敷中药制剂伤科黄水；中后期以和营通络、接骨续筋为法，口服复方骨宝，配合外洗舒筋洗外用颗粒、伤科黄油纱（上述药物制剂除复方骨宝外，均属我院自制）。A组患儿维持夹板固定至骨折临床愈合，B、C组术后2～3周去除石膏外固定。鼓励患儿主动锻炼，禁止暴力被动活动，B、C组患儿至骨折临床愈合后拔除克氏针。

1.4 观察指标

记录3组患儿骨折临床愈合时间和住院费用，观察术后3、6、12个月影像学Baumann角，记录随访期间并发症发生情况。按Flynn评价标准评价术后12个月各组疗效：优：提携角丢失、肘关节屈伸活动丧失0～5°；良：提携角丢失、肘关节屈伸活动丧失6～10°；可：提携角丢失、肘关节屈伸活动丧失11～15°；差：提携角丢失、肘关节屈伸活动丧失＞15°［7］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示。

2 结果

3 组骨折临床愈合时间，住院费用，术后3、6、12个月Baumann角及Flynn评价结果见表2。随访时间12～18个月（平均14.8个月）。随访期间3组患儿均无前臂骨筋膜间室综合征、Volkmann缺血性肌挛缩、肘外翻等并发症。A、B、C 3组分别发生肘内翻10、6、1例，发生率为4.3%（10/233）、1.7%（6/355）和1.8%（1/56）；B、C组克氏针松动分别为13、1例，发生率为3.7%（13/355）和1.8%（1/ 56）。典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 儿童肱骨髁上骨折的特点

儿童肱骨髁上骨折发生率占儿童肘部骨折的首位，其中95%为伸直型［6］。儿童肱骨远端内外髁上方2～3 cm处为密质骨和松质骨交界，前后扁平，形成两个窝，其间有一层相对薄弱的松质骨，骨折时易损伤此处；另外，肱骨圆柱解剖形态向下逐渐变为三棱柱形状，受伤时此处应力较为集中。生物力学研究亦表明，肱骨髁上区在轴向压缩应力下，尺侧压应力、应变明显较桡侧大，因此发生肱骨髁上骨折时髁上部尺侧皮质易受压而出现尺倾［8］。

表2 3组临床疗效及经济学指标（±s）

表2 3组临床疗效及经济学指标（±s）

注：A组：手法复位夹板外固定组；B组：手法复位经皮克氏针内固定组；C组：切开复位克氏针内固定组

组别A组B组C组例数233 355 56骨折临床愈合时间/d 25±3 26±3 31±4住院费用/元3 622 5 392 8 595 Baumann角/°术后3个月74±4 69±3 71±4术后6个月77±4 70±4 72±4术后12个月78±4 72±4 72±4术后12个月Flynn评价结果/例优101 293 41 良93 16 7 可26 31 3 差13 15 5总优良率/% 83.3 87.0 85.7

图1 手法复位夹板外固定治疗儿童肱骨髁上骨折手术前后X线片（女，7岁，GardlandⅡ型）1A～1B术前 1C～1D术后1 d 1E～1F术后3个月

3.2 儿童肱骨髁上骨折的治疗选择

3.2.1 治疗原则 儿童肱骨髁上骨折的治疗原则是早期良好复位，纠正旋转及尺侧移位，维持稳定固定，允许早期功能锻炼。

3.2.2 治疗方式 保守治疗主要适用于GartlandⅠ型以及GartlandⅡ型肱骨髁上稳定骨折，目前常见的方法有闭合手法复位加小夹板固定或石膏固定、鹰嘴牵引术等，但以手法复位加小夹板外固定多见，具有无创或微创、治疗费用低等优点，但对于GartlandⅡ型及GartlandⅢ型不稳定骨折疗效不佳。

手术治疗主要有经皮克氏针内固定术、切开复位内固定术等。透视下闭合复位经皮穿针内固定为微创手术，能够维持骨折端的稳定性，促进骨折愈合，减少肘内翻发生几率［9-10］。该术式主要适用于单纯手法复位不能或难以达到满意复位，复位后难以用石膏或夹板维持复位位置者；骨折时间超过1周，单纯手法复位困难者；肘部肿胀明显，复位后无法用石膏或小夹板维持固定者；多次复位失败者；合并其他部位骨折者。本组研究结果显示，手法复位经皮克氏针内固定术后骨折愈合时间短，肘内翻发生率低，在获得较好关节功能康复的同时，还能够减轻患儿的痛苦及家庭经济负担，值得临床推广应用。

图2 手法闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折手术前后X线片（男，4岁，GartlandⅢ型）2A～2C术前 2D～2E术后1 d 2F～2G术后3个月 2H～2I术后6个月

图3 切开复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折手术前后X线片（女，7岁，GartlandⅢ型）3A～3B术前3C～3D 术后1 d 3E术后3个月 3F～3G术后6个月

对于儿童肱骨髁上开放性骨折、粉碎性骨折，伴血管或神经损伤，反复手法复位失败者，应采取切开复位内固定术，临床上需严格掌握切开手术的适应证。

3.2.3 选择依据

3.2.3.1 根据骨折分型 对于GartlandⅠ型骨折及骨折移位较轻（无明显尺偏、后侧皮质完整）、骨折相对稳定的Ⅱ型骨折患者，可行夹板外固定治疗。对于夹板外固定失败，不稳定GartlandⅡ型及GartlandⅢ型、Ⅳ型患者，学者们更倾向于手术干预，建议优先考虑手法复位经皮克氏针内固定治疗［11］，在手法复位满意后经外髁平行或交叉穿入克氏针固定，医源性尺神经损伤几率低［12-14］，外侧辐射进针还可使内固定更加牢靠［15］；而对于有手术适应证者则应及时行切开复位内固定及探查修复手术。

3.2.3.2 根据手法复位程度 当遇到多次手法复位、软组织嵌顿骨折端的情况时（如不可复性肱骨髁上骨折），需行切开复位内固定手术。

3.2.3.3 考虑合并症及并发症因素 小儿肱骨髁上骨折伴随的并发症比较常见，早期并发症多见神经、血管损伤及骨筋膜室综合征。其中神经损伤多数可自行恢复，有学者建议，如果神经损伤在6～8周内无法完全恢复，必要时可手术探查；肱动脉损伤在骨折复位后一般也可恢复正常；骨筋膜室综合征应提高警惕，它是肱骨髁上骨折最为严重的并发症，需及时诊断、及早治疗，以免发生灾难性后遗症。

肘内翻是肱骨髁上骨折的晚期常见并发症之一，同时存在神经、血管损伤，Volkman缺血挛缩等可能［16-17］。其与骨折端尺偏、尺侧骨皮质压缩等因素密切相关［18］，良好复位、维持有效稳定的固定、避免反复手法整复加重尺侧骨皮质压缩是预防肘内翻并发症发生的关键。闭合复位夹板外固定的主要优点是无创、简便、经济，但固定不稳定，骨折端易移位而导致多次手法整复，加重了尺侧骨皮质压缩，增加了肘内翻的发生几率；切开复位内固定术式虽可直视下在较满意的位置完成克氏针内固定且固定稳定，但需要剥离软组织，有加重软组织损伤的可能，骨折临床愈合时间较长；闭合复位经皮克氏针内固定方法采用“正骨十四法”闭合整复骨折［19］，手提X线机低剂量透视下复位，同时遵循“宁桡勿尺”的原则，即手法整复后使骨折远端轻微桡偏，再进行闭合克氏针内固定，减轻了前臂肌肉软组织“铰链”尺侧加压的作用，进而减少了携带角的丢失，肘内翻发生率较低。

3.2.3.4 根据患儿家属意愿及家庭经济条件 随着健康教育的深入开展、生活方式的改变、内植物技术的进步以及社会期望的转变，采取内固定手术方式的骨折患儿病例有增加趋势，其原因是多方面的，包括对良好疗效的期望以及住院时间明显减少等因素［20］。家庭经济条件也是选择治疗方式必须考虑的因素，本研究中保守治疗住院总费用最低，手法复位经皮克氏针内固定费用适中，较为经济，是儿童肱骨髁上骨折的较好选择。

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Choice of treatments for pediatric supracondylar humeral fracture

GUO Yueming*，LU Fengshan，LI Lihao.
*Department of OrthopaedicsⅢ，Foshan Hospital of TCM，Foshan，Guangdong 528000，China

R683.413，R726.83

A

1674-666X（2016）04-208-07

2016-05-27；

2016-06-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.003

佛山市医学类科技攻关项目（201308017）

528000广东，佛山市中医院骨三科（郭跃明，卢凤珊）；518000深圳市宝安区中医院骨科（黎力昊）

E-mail：guo_yueming2008@126.com