双侧钢板与多轴锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折

周 涛，李 波，杨曙光

临床研究

双侧钢板与多轴锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折

周 涛，李 波，杨曙光

目的探讨双侧钢板与多轴锁定钢板内固定治疗Ⅴ型、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法选择2013年1月至2014年12月东莞仁康医院收治的100例Ⅴ型、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折患者，随机分为双钢板组和多轴钢板组（n=50），双钢板组采用双侧钢板内固定，多轴钢板组采用多轴锁定钢板内固定。观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间和完全负重时间，评估术后6个月膝关节活动度和膝关节功能评分，记录术后并发症发生情况。结果多轴钢板组在手术时间、手术出血量、住院时间方面均少于双钢板组（P＜0.05）；两组术后6个月膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但多轴钢板组Merchant膝关节功能评分优良率优于双钢板组，并发症发生率亦低于双钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于Ⅴ型、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折，双侧钢板与多轴锁定钢板内固定术后均能获得满意的膝关节活动度和关节功能；与双侧钢板比较，多轴锁定钢板内固定适用范围广、手术时间和住院时间短、出血量少、术后并发症发生率低、关节功能恢复理想，是治疗复杂胫骨平台骨折的较好选择。

胫骨骨折；骨折固定术，内；骨板；多轴锁定钢板；双侧钢板

【Abstract】Objective To study the clinical effects of internal fixation of bilateral plates versus polyaxial locking plates in the treatment of typeⅤ，typeⅥ complex fractures of tibial plateau.Methods A total of 100 patients with typeⅤ，typeⅥcomplex fractures of tibial plateau treated from January 2013 to December 2014 in Renkang Hospital of Dongguan City，were divided into two groups randomly，patients in bilateral plate group underwent bilateral plates fixation，while patients in polyaxial plate group performed polyaxial locking plates fixation.Operation time，intraoperative estimate blood loss，hospital stay，fracture healing time and fullweight-bearing time were observed，range of motion（ROM）and function scoring of knee joint were evaluated at 6 months postoperatively，at the same time，postoperative complications were recorded.Results Operation time，intraoperative estimate blood loss and hospital stay in polyaxial plate group were lower than those in bilateral plate group（P＜0.05）；At 6 months after the surgery，there was no statistical difference of ROM of knee joint between two groups（P＞0.05），while the excellent and good rate of Merchant function score of knee joint in polyaxial plate group were higher than that in bilateral plate group，also，incidence of postoperative complications in polyaxial plate group was lower than that in bilateral plate group，the difference between two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusions For typeⅤ，typeⅥ complex fractures of tibial plateau，bilateral plates and polyaxial locking plates fixation could achieve satisfactory ROM and function relief of knee joint；Polyaxial plates fixation is a good choice due to its broad applicable scope，short operation time and hospital stay，less blood loss，low incidence of postoperative complications and good rehabilitation of joint function when compared with bilateral plates fixation.

【Key words】Tibial fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Polyaxial locking plates；Bilateral plates

复杂胫骨平台骨折常因交通伤和高处坠落伤等高能量损伤所致，关节面破坏较为严重，大部分需手术治疗［1-2］。复杂胫骨平台骨折常伴有侧副韧带和前后交叉韧带的损伤，临床处理上颇为棘手［3］。我科对2013年1月至2014年12月收治的Ⅴ型、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折患者进行前瞻性研究，比较双侧钢板与多轴锁定钢板内固定两种治疗方式的临床疗效差异，为提高复杂胫骨平台骨折的治疗水平提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共100例患者。纳入标准：①经患膝正侧位X线片和CT三维重建检查，均符合SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床诊断标准：其中Ⅴ型骨折为双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，但干骺端与骨干仍保持连续性；Ⅵ型骨折为伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折［4］。②新鲜骨折。③所有患者对治疗方案及风险知情，并签署知情同意书。排除标准：①需使用外固定架固定者；②骨骺未发育完全的青少年患者；③同侧肢体多段骨折及合并多脏器损伤患者；④伴肿瘤、结核或感染性疾病患者；⑤合并有其他系统严重疾病者。

根据拟采用的不同内固定术式，按分组随机化将100例患者随机分为双钢板组和多轴钢板组，每组各50例。双钢板组采用双侧钢板内固定，多轴钢板组采用多轴锁定钢板固定。两组患者性别、年龄、骨折分类、Schatzker骨折分型、侧别等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 术前准备

闭合性骨折患者施以跟骨牵引或外固定支具，待6～10 d水肿消退后再行手术；开放性骨折先行急诊清创手术，待软组织条件允许后再行内固定。两组患者中合并膝关节外侧副韧带损伤2例、内侧副韧带损伤1例，均予一期修复；合并外侧半月板破裂2例，予以缝合修复保留；1例合并腘动脉下端破裂，行血管吻合处理。

1.3 手术方法

1.3.1 双侧钢板内固定［5-6］患者取仰卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉，常规使用气囊止血带，下肢保持屈膝45°位。

采用前外侧正中切口联合后内侧切口。前外侧切口：起于髌骨外侧1～2 cm，向远端延伸跨过Gerdy's结节，至胫骨结节外侧1 cm处切开髂胫束，向远端延伸至前筋膜室，显露胫骨平台外侧干骺端骨折线，横行切开半月板下筋膜组织，向上翻起半月板，牵引股骨，显露外侧关节面。后内侧切口：沿胫骨内侧缘作纵形切口，切开鹅足，显露内后侧干骺端骨折线。两切口间皮桥最小宽度需＞7 cm。

表1 双钢板组和多轴钢板组术前一般资料比较结果（±s，n=50）

表1 双钢板组和多轴钢板组术前一般资料比较结果（±s，n=50）

组别双钢板组多轴钢板组统计检验量P值性别/例男32 35 χ2=0.407 0.523 女18 15年龄/岁35.5±4.1 34.5±1.8 t=1.579 0.118骨折分类开放性损伤64 χ2=0.444 0.505闭合性损伤44 46 Schatzker骨折分型/例Ⅴ型28 24 χ2=0.641 0.423Ⅵ型22 26侧别/例左侧30 27 χ2=0.367 0.545右侧20 23

间接牵张复位后显露胫骨关节面，薄骨刀撬起塌陷关节面，复位骨折块。C型臂X线机观察关节面复位准确后，使用T型、GOLF棒形或L型钢板固定前外侧，其中T型钢板17例、GOLF棒形25例、L型钢板8例，同时修补撕裂的外侧副韧带和半月板；后内侧则使用有限接触加压钢板或1/2管型钢板作抗滑固定即可。根据骨折复位后的骨缺损情况，予以人工骨或自体骨植骨。

1.3.2 多轴锁定钢板内固定［7］患者取外侧斜切口，撬拨整复塌陷及分离的骨折块，使关节面平整，同时以克氏针临时固定，C型臂X线机观察正侧位胫股关节面是否完全对合，内、外侧间隙宽度是否基本一致，关节面是否平整，满意后用多轴锁定钢板固定；如内侧关节面未准确复位，则需再取内侧纵形切口，撬拨复位后采用外侧锁定螺钉固定，然后视骨折复位后骨缺损情况，予以人工骨或自体骨植骨。

1.4 评价指标

记录两组手术时间、术中出血量、住院时间，计算骨折愈合时间及完全负重时间，观察随访期间并发症发生情况，测量术后6个月膝关节活动度。按Merchant评分标准评价术后6个月膝关节功能：优：骨折解剖复位，力线良好，膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍；良：骨折解剖复位，膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；中：骨折欠解剖复位，力线尚好，膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：骨折复位差，膝关节可伸至40°，屈＜90°，经常疼痛，严重行走障碍［8］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计量资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间6～12个月（平均7个月）。如表2所示，多轴钢板组在手术时间、手术出血量、住院时间方面均少于双钢板组（P＜0.05）。多轴钢板组和双钢板组术后6个月膝关节活动度相似，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但多轴钢板组Merchant膝关节功能评分优良率优于双钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。并发症方面，双侧钢板组和多轴锁定钢板组关节炎、关节僵直、手术切口感染、皮肤局部坏死分别为6、8、8、2例和1、2、2、0例，前者并发症发生率明显高于后者，两组比较，差异有统计学意义（P=0.001）。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 复杂胫骨平台骨折的手术选择

复杂胫骨平台骨折一般指Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型骨折。随着建筑和交通运输业的发展，此类骨折的发生率逐年提高。常用的手术方法有外固定架结合有限内固定、改良双钢板内固定、锁定钢板内固定等［9-11］。如何选择最适合患者的手术方式，取得理想的疗效，一直是业内学者关注的焦点问题［1，3］。

表2 双钢板组和多轴钢板组患者术中及术后临床指标比较（±s，n=50）

表2 双钢板组和多轴钢板组患者术中及术后临床指标比较（±s，n=50）

组别双钢板组多轴钢板组统计检验量P值手术时间/min 136±6 104±5 t=30.270 0.000术中出血量/mL 86±4 83±6 t=2.687 0.008住院时间/d 25±7 21±7 t=2.857 0.005骨折愈合时间/d 105±26 97±29 t=1.452 0.150完全负重时间/d 115±31 108±32 t=1.111 0.269术后6个月关节活动度/° 89±5 87±6 t=1.811 0.073术后6个月Merchant膝关节功能评分/例优81 7 良23 25 中10 6 差92优良率/% 62 84 χ2=6.139 0.013

图1 双侧钢板内固定治疗右侧胫骨平台Ⅴ型骨折手术前后影像学图片（男，43岁）1A术前X线片 1B术前CT 1C术后3 d X线片

图2 多轴锁定钢板内固定治疗左侧胫骨平台Ⅵ型骨折手术前后X线片（女，38岁）2A术前 2B术后3 d

3.2 双侧钢板内固定与多轴锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折

3.2.1 双侧钢板内固定 采用内外侧联合切口结合双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折，简单有效，固定可靠［12-13］；但显露范围较大，加之胫骨前区自身供血较差，术后易发生切口感染、皮肤坏死等并发症［14］。本研究双侧钢板组患者中，有2例出现手术切口局部皮肤坏死，1例经换药后自行愈合，1例经局部皮瓣转移手术后二期愈合；而多轴锁定钢板组未有一例出现皮肤坏死。

3.2.2 多轴锁定钢板 随着内固定设计的优化和骨折治疗理念的提升，人们开始采用锁定加压钢板内固定技术治疗复杂胫骨平台骨折［15］。相对于双侧钢板，单轴锁定钢板的优势在于：大部分复杂胫骨平台骨折块的维持更加稳固，患者能够早期行关节功能锻炼；螺钉也更加紧固，避免了骨折二次复位丢失；还可起到防止关节面塌陷、减少局部软组织损伤的作用［16-17］。然而，单轴锁定钢板锁定螺钉的置入是严格定向的，部分病例会因骨折块固定不充分、不全面而导致复位丢失，患者易出现膝内外翻畸形、创伤性关节炎等并发症。多轴锁定钢板系统在技术上获得了进一步突破，可以提供更加稳固且螺钉方向可变的内固定方式。

总结多轴锁定钢板的技术特点，主要体现在：①提供了一个稳固的内支架，力学稳定性高［7，18］。②锁定螺钉方向多变，术者可根据骨折块的具体情况灵活调整钢板和螺钉的固定位置，以保证局部骨折节段准确固定在锁定螺钉上［19-20］。③并发症轻微：多轴锁定钢板可减轻对骨膜的破坏，有效避免骨膜坏死并发症；关节炎、关节僵直、手术切口感染等并发症相对较少。④单一切口，操作简便，手术损伤小，术中出血少，有利于术后功能锻炼和骨折愈合，促进术后关节功能的康复。⑤适用范围广：适用于复杂Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折或伴骨质疏松，以及局部皮肤软组织条件稍差、不适合双侧切口的患者。

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Internal fixation of bilateral plates versus polyaxial locking plates in the treatment of complex fractures of tibial plateau

ZHOU Tao，LI Bo，YANG Shuguang.
Department of Orthopaedics，Renkang Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong 523952，China

R683.423，R687.32

A

1674-666X（2016）04-202-06

2016-04-15；

2016-06-02）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.002

东莞市医疗卫生科技计划项目（2014105101037）

523952广东，东莞仁康医院骨科

E-mail：zhou090812@163.com