两种手术方式治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者术后活动功能的疗效比较

董飞　陈鸿辉　王文　李爱国　叶伟雄

[摘要]目的 比较股骨近端防旋髓内钉与骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者术后短期活动功能的疗效。方法 选取2010年1月～2013年12月在我院接受治疗的117例70岁以上不稳定股骨转子间骨折患者，其中69例接受PFNA闭合复位内固定术，48例接受人工股骨头置换术。比较两组术中情况和术后髋关节功能恢复隋况。结果人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、下床活动时间均明显少于PFNA组（P<0.05），两组患者术后引流量差异不显著（P>0.05）。术后1、3和6个月时，人工股骨头置换组患者Harris评分均显著高于PFNA组（P<0.05），但在12个月时两组差异不显著。两组共出现4例并发症，3例PFNA的螺旋刀头切割，1例人工股骨头置换术患者发生假体松动。结论 骨水泥型人工股骨头置换术治疗伤前活动功能良好的高龄不稳定股骨转子间骨折患者的短期步行活动功能较好。

[关键词]股骨转子间骨折；活动功能；股骨近端防旋髓内钉；人工股骨头置换术

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-180-03

近年来股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和人工股骨头置换术用于治疗股骨转子间骨折越来越普及。高龄不稳定转子间骨折患者术后快速恢复伤前的活动功能对于缩短住院时间，减少感染，早期康复治疗减少自主功能的丧失有着重要的意义。本研究旨在对比高龄不稳定转子间骨折患者PFNA内固定与人工股骨头置换术后的短期行走活动功能。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2013年12月在我院住院接受治疗的年龄大于70岁的高龄不稳定股骨转子间骨折患者，根据患者和家属意愿分别行PFNA内固定术或人工股骨头置换术，其中69例行PFNA，48例行人工股骨头置换术，排除病理性骨折、伤前活动功能差、认知障碍、术后1年内去世的患者。两组患者性别组成、年龄、骨折情况等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2治疗方法

人工股骨头置换术：患者取侧卧位，髋关节后外侧处切开关节囊，暴露股骨头与骨折部位，保留患者粗隆骨折块。小粗隆骨折块复位后，钢丝环形结扎，在股骨小粗隆上1.5cm处进行截骨，大粗隆和小粗隆中大的骨折保留，切除头颈。测量股骨头直径后扩髓，采用加长柄骨水泥型假体，以强力线或钢缆捆扎整复小转子重建股骨矩；PFNA内固定采用微创闭合复位内固定方法，患者取仰卧位，牵引复位，x线透视位置满意后，在大粗隆顶端切口，并在大粗隆顶点插入导针，沿导针扩髓，旋人合适的PFNA髓钉，调整插入长度，连接导向器后经套筒插入股骨颈内导针，至股骨头关节面下合适位置后，测量深度并扩张外侧皮质，将合适长度的螺旋刀片顺时针打入，再拧入远端锁定螺钉。接受PFNA内固定术的患者扶持助行器负重站立行走和康复锻炼于术后第2天开始。接受人工股骨头置换术的患者，扶持助行器负重站立行走时间由术后第1天开始。

1.3效果评价指标

比较两组患者术后1、3、6、12个月的患肢髋关节功能恢复情况，术后髋关节功能评价采用Harris评分法进行。同时比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动时间等情况。

1.4统计分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术中术后情况比较

两组患者术中术后情况见表2，其中人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、下床活动时间均明显少于PFNA组（P<0.05），两组患者术后引流量差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组患者术后髋关节功能恢复情况比较

两组患者术后1、3、6和12个月时的髋关节功能Harris评分结果，可见在术后1、3和6个月时，人工股骨头置换组患者Harris评分均显著高于PFNA组（P<0.05），但在12个月时两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组患者术后并发症情况比较

所有病人中4例出现并发症，其中3例PFNA的螺旋刀头切割，1例人工股骨头置换术患者发生假体松动，两组并发症比较差异无统计学意义（x2=0.44，P>0.05）。

3.讨论

PFNA内固定适用于几乎所有类型的股骨转子间骨折，具有生物力臂短、微创、抗扭转和内翻能力强等优点。大约32%～80%的患者能获得伤前的活动功能。但对于涉及后内侧壁或小转子的不稳定骨折且合并严重骨质疏松的高龄患者，骨折愈合时间长，完全负重仍需等到骨折愈合以后，术后早期负重活动功能锻炼就会有所影响。采用人工股骨头置换的高龄骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折的患者，能迅速将患肢功能恢复到接近甚至达到损伤前的水平。患者能早期下地负重行走，减少了卧床时间，避免了髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合等并发症的发生。人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折短期疗效令人满意，同时也存在诸多争议。多数学者将高龄、骨质疏松、骨折的不稳定性作为进行髋关节置换的主要适应证。

本研究中人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、下床活动时间均明显少于PFNA组（P<0.05），两组患者术后引流量差异不显著（P>0.05），说明人工股骨头置换术对于患者的损伤小于PFNA术。术后1、3和6个月时，人工股骨头置换组患者Harris评分均显著高于PFNA组（P<0.05），这说明人工股骨头置换术在术后短期的活动功能康复等方面优于PFNA内固定组。两组术后12个月时的Harris评分无明显差异。过早完全负重可能出现内固定断裂、退钉或头钉切割，人工股骨头置换能提供术后早期完全负重步行功能锻炼的机会，在术后早期的活动功能是优于内固定组的。骨折于术后接近12个月时已大部分愈合，PFNA组患者可以更加充分地进行功能锻炼，随之缩小了与人工股骨头置换组的差距，使得人工股骨头置换的优势有所下降。

综上所述，骨水泥型人工股骨头置换术治疗伤前活动功能良好的高龄不稳定股骨转子间骨折患者的短期步行活动功能较好。选择合适的患者接受人工股骨头置换术依赖于患者术前的全身情况、骨折的类型以及手术医生的考量，需要严格把握手术的适应症。