小骨窗血肿清除术与微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血的疗效比较

刘菲菲

[摘要]目的 对比小骨窗血肿清除术和微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 回顾性分析2010年6月～2014年6月我院收治的符合标准的74例高血压脑出血患者，随机分成观察组37例和对照组37例，观察组患者使用微创血肿穿刺进行治疗，而对照组使用小骨窗血肿清除术进行治疗。比较两组患者治疗后的疗效以及格拉斯哥（GCS）评分神经功能缺损（CSS）程度评分。结果观察组患者治愈率与总有效率显著性高于对照组（P<0.05）。观察组术后7d与术后14d的GCS评分和CSS评分均显著性低于对照组（P<0.05）。结论使用微创血肿穿刺术具有明显的疗效，同时对患者的预后具有较为明显的改善作用，值得在临床上进一步推广使用。

[关键词]颅内血肿；微创穿刺术；小骨窗血肿清除术；高血压脑出血

[中图分类号]R651.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-146-03

高血压脑出血（hypertensive intra eerebral hemorrhage，HICH）是一种较为常见的神经科临床疾病。HICH在我国的发病率约为五万分之一左右，且在脑卒中患者中的发病率较高。由于目前临床上没有治疗HICH的较好方法，因此其致残率与致死率均比较高。近年来，微创手术逐渐应用于HICH的治疗中，由于其创伤小、安全性好、恢复快、不良反应少等特点，逐渐被患者所接受。小骨窗血肿清除术是近年来治疗HICH的常规手术方法，但术后效果稍不理想。我院对比微创穿刺术与小骨血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2010年6月～2014年6月收治的HICH患者74例，其中男42例，女32例；年龄46～69岁，平均（58.7±5.6）岁。所有患者均经过确诊为HICH疾病，且排除了创伤性脑出血等其他原因引起的脑出血以及其他相关疾病引起的脑出血，诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的HICH诊断标准。患者及其家属对本实验知情同意，且获得医院伦理委员会批准，将74例患者随机分成观察组与对照组，观察组37例，其中男21例，女16例，年龄47～67岁，平均（56.9±6.0）岁，采用微创穿刺术进行治疗；对照组37例，其中男26例，女11例，年龄50～69岁，平均（58.2±5.2）岁，采用小骨窗血肿清除术进行治疗。对比两组患者性别、年龄、临床症状等基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

观察组采用微创血肿穿刺术。首先CT定位，选择出血量最多以及与颅骨距离最小的CT层面，标记穿刺点、穿刺方法和穿刺深度。局麻后，以血肿中心为靶点，穿刺针穿透颅骨及硬膜。用带刻度的引流管（内置硬导丝）穿刺至血肿腔，并拔出硬导丝，将血肿腔内的液态部分引流，待无液态血液流出术后，使用生理盐水进行冲洗，血肿腔内注入约30000U尿激酶（天津生物化学制药有限公司，H12020485），夹闭3h，随后持续引流。术后每日对患者颅内进行CT检查，可反复血肿腔内注入同样剂量的尿激酶，待血肿被清除80%以上时治疗结束。对照组采用小骨窗血肿清除术。CT定位，在血肿距离最小处切一长约6cm的切口，钻孔并扩大成直径约3cm左右的骨窗。接着切开硬脑膜，在显微镜下仔细切开大脑皮质后，将血肿吸出，直至取得满意止血效果，关颅，并放置引流管以待后续进行尿激酶冲洗。

1.3疗效评价标准

（1）疗效评价标准。治愈：患者语言通顺流利，神志清楚，能独立准进行简单的行动，患者肢体肌力基本完全恢复；好转：患者语言较为通顺流利，神志得到明显改善，肢体肌力得到较大程度的恢复；未愈：患者治疗后语言、神志等方面均没有得到改善。（2）格拉斯哥（GCS）评分。GCS是医学上评估患者昏迷程度的方法，主要通过睁眼反应、语言反应以及肢体运动三个方面进行评判，评分最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。（3）神经功能缺损（CSS）程度评分。用来评估患者神经功能缺损情况，即评分越高神经功能缺损越严重。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计学数据处理软件对资料进行分析，计量资料以（x±s）表示，计量资料采用f检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后疗效比较

表1所示，术后观察组治愈率与总有效率均显著高于对照组（P<0.05），死亡率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者术后GCS评分比较

表2所示，术前两组患者GCS评分差异无统计学意义（P>0.05）。观察组和对照组术后7d及术后14d的GCS评分均显著高于术前（F=3.51、4.97，P<0.05）。组间相比，观察组术后7d与术后14dGCS评分均显著高于对照组（P<0.05），术后1d的GCS评分上差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组患者术后CSS评分比较

表3所示，术前两组患者CSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后7d及术后14d的GCS评分均显著高于术前（t=3.94、5.23，P<0.05），而对照组术后与术前GCS评分无显著差异（F=1.24，P>0.05）。组间相比，观察组患者术后7d和术后14d的CSS评分显著低于对照组（P<0.05），而术后1d的CSS评分无显著差异（P>0.05）。

3.讨论

高血压脑出血在我国较为常见，其发病急，且往往病情严重，致残率与致死率高。患者在颅内产生血肿后，往往会造成周围组织的微循环障碍从而引起周围组织缺血，同时血肿部位产生的凝血酶、血红蛋白等会引起继发性脑水肿，而机体产生的其他一些神经毒素也会进一步加重病情。因此治疗高血压脑出血的关键在于清除脑出血部位的毒性物质以及改善预后。高血压脑出血单纯药物保守治疗效果不佳，外科开颅创伤大，后遗症重，患者难以接受。相对于大骨瓣开颅手术，小骨窗开颅术入颅时间短、血肿清除及止血彻底，尤其适用于未发生脑疝、中等出血量的患者，但小骨窗血肿清除术也客观存在一些问题，如术后有效率较低、患者生存质量不佳等。近年来，微创血肿清除术在HICH治疗中的应用越来越多。其不仅能够深入血肿部位，清除血块等，注入尿激酶使血块溶解并进行引流，同时也能够减轻血肿引起的微循环障碍与组织缺血等情况，减少毒性物质对脑组织的损伤。使用微创血肿清除术安全性强，疗效好，患者恢复快。黄进兴等研究证实应用微创穿刺与小骨窗开颅治疗高血压脑出血均可显著提高疗效，且微创穿刺组患者手术时间、住院时间、导管拔除等术后即时疗效均明显优于小骨窗开颅组。本研究显示，观察组患者的治愈率与总有效率显著高于对照组（P<0.05），观察组术后7d与术后14d的GCS评分和CSS评分均显著高于对照组（P<0.05），提示微创血肿穿刺术能够抑制患者的神经功能缺损，缓解患者的意识障碍，对神经功能具有保护作用，其疗效优于小骨窗血肿清除术。

通过该项研究，有如下体会：（1）微创穿刺术操作相对简单，成功穿刺的关键在于精确的定位、正确的角度、确保穿刺时头皮与颅骨的一致性。如对于基底核区出血者，靶点设在血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处更为妥当。（2）手术时机应选择6～24h内早期手术为宜，认为早期行穿刺术可早期解除血肿占位的副效应，有效地减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，明显改善神经功能，但临床经验发现超早期手术（6h以内）病死率高，可能与止血不彻底及再出血有关。

综上所述，在本次研究中，使用微创血肿穿刺术治疗HICH具有明显的疗效，同时对患者的预后具有较为明显的改善作用，值得在临床上进一步推广使用。