慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影响因素分析及对策

尹志洋，刘建华，马秀红



·诊治分析·

慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影响因素分析及对策

尹志洋，刘建华，马秀红

目的分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)住院患者病情再次加重的影响因素及对策。方法选取2013年5月—2015年5月于北京怀柔医院呼吸科住院治疗的AECOPD患者242例，根据住院期间临床症状是否再次加重将所有患者分为急性加重组132例和缓解组110例。分析两组患者一般资料、营养状况、呼吸困难程度、合并症、肺功能指标及本次治疗情况。结果两组患者性别、年龄≥70岁者所占比例、吸烟率以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程≥5年、急性发作频率≥6次/年、入院前规范使用支气管扩张剂、氧分压(PaO2)<60 mm Hg、静脉使用抗生素者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05);急性加重组患者入院前长期家庭氧疗者所占比例低于缓解组，体质指数(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、基础疾病权重指数(WIC)≥3、改良呼吸困难指数(mMRC)≥3、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)<50%、静脉使用糖皮质激素者所占比例、无创通气治疗所占比例、呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱及肺炎发生率均高于缓解组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，血清清蛋白<30 g/L〔OR=2.894,95%CI(1.123，1.856)〕、合并呼吸衰竭〔OR=2.175,95%CI(1.849，2.891)〕、合并肺炎〔OR=2.785,95%CI(1.322，2.456)〕、FEV1%<50%〔OR=2.582,95%CI(2.034，4.152)〕是AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素(P<0.05)。结论血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素，应加强对上述患者的重视，制定有针对性的预防措施，以改善患者预后。

肺疾病，慢性阻塞性；影响因素分析；预防

尹志洋，刘建华，马秀红.慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影响因素分析及对策.[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(8)：70-72.[www.syxnf.net]

YIN Z Y，LIU J H，MA X H.Influencing factors and countermeasure of exacerbation in hospitalized AECOPD patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：70-72.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的严重危害人类健康的呼吸系统疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD病程中的急性发病，其主要发病机制是慢性炎症，并受其他多种因素的共同影响。AECOPD极易引发呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等，病死率较高[1]。在我国40岁以上人群中，COPD患病率约为8.2%，AECOPD患者发作频率为0.5～3.5次/年[2]。AECOPD住院患者病情再次加重的影响因素一直是临床研究的热点话题之一。本研究旨在分析AECOPD住院患者病情再次加重的影响因素及对策，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年5月—2015年5月于北京怀柔医院呼吸科住院治疗的AECOPD患者242例。纳入标准：(1)符合中国专家共识(草案)中AECOPD的诊断标准[3]；(2)年龄62～81岁；(3)肺功能分级：Ⅲ～Ⅳ级；(4)经本院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：(1)严重肾功能不全患者；(2)伴心肌梗死、中风、肿瘤患者；(3)伴肺部其他疾病患者。根据住院期间临床症状是否再次加重将所有患者分为急性加重组132例和缓解组110例。

1.2方法

1.2.1资料收集通过查阅病历，收集所有患者的一般资料和病历资料。一般资料包括性别、年龄、吸烟、COPD病程、急性发作频率、入院前是否长期家庭氧疗、规范使用支气管扩张剂情况、基础疾病及其数量；同时观察两组患者的营养状况〔体质指数(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L为营养不良〕、呼吸困难程度〔基础疾病权重指数(WIC)≥3、改良呼吸困难指数(mMRC)≥3为呼吸困难〕、合并症(包括呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、肺炎等)、肺功能指标〔第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)<50%及氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕、本次治疗情况(静脉使用糖皮质激素、静脉使用抗生素及无创通气治疗)。其中WIC是基于患者基础疾病的评分系统，包括19种基础疾病，根据疾病权重赋值1～6分，累积之和即为该患者的WIC。

1.2.2病情评定标准AECOPD住院患者病情缓解：在未进行有创机械通气治疗的情况下，患者mMRC、动脉血气分析指标达基线水平、症状缓解可出院；病情加重：经常规治疗后，mMRC及动脉血气分析指标加重，需行有创机械通气治疗。mMRC分级：0级：没有气喘；1级：在登2～3层楼等重度活动时出现气喘；2级：在快步走或登1层楼等中度活动时出现气喘；3级：在正常速度行走等轻度活动时即出现气喘；4级：在慢步等最小活动时即出现气喘；5级：轻微活动即可导致持续气喘[4]。

2　结果

2.1单因素分析两组患者性别、年龄≥70岁者所占比例、吸烟率以及COPD病程≥5年、急性发作频率≥6次/年、入院前规范使用支气管扩张剂、PaO2<60mmHg、静脉使用抗生素者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05);急性加重组患者入院前长期家庭氧疗者所占比例低于缓解组，BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、静脉使用糖皮质激素者所占比例、无创通气治疗所占比例、呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱及肺炎发生率高于缓解组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2多因素分析将单因素分析中有统计学差异的因素纳入多因素分析，以入院前长期家庭氧疗、BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白水平<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、肺炎、FEV1%<50%、静脉使用糖皮质激素、无创通气治疗为自变量(赋值见表2)，以AECOPD住院患者病情再次加重(赋值：是=1，否=0)为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，血清清蛋白<30g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表2　变量赋值

表3AECOPD住院患者病情再次加重影响因素的多因素logistic回归分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of exacerbation in hospitalized AECOPD patients

变量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值入院前长期家庭氧疗0.0040.0033.1251.003(1.000,1.006)0.086BMI<18.5kg/m20.0030.0023.0651.002(1.000,1.004)0.092血清清蛋白<30g/L1.5540.41010.0122.894(1.123,1.856)0.000WIC≥30.0060.0043.2161.012(1.005,1.321)0.068mMRC≥30.0050.0033.1121.004(1.000,1.007)0.084合并呼吸衰竭1.3210.3686.9682.175(1.849,2.891)0.024合并酸碱平衡紊乱0.0780.0103.4531.251(1.036,1.321)0.056合并肺炎1.4860.3857.1252.785(1.322,2.456)0.008FEV1%<50%1.3320.3704.3542.582(2.034,4.152)0.024静脉使用糖皮质激素0.0650.0123.3521.114(1.025,1.265)0.061无创通气治疗0.0800.0213.4121.121(1.020,1.312)0.052

表1　AECOPD住院患者病情再次加重影响因素的单因素分析〔n(%)〕

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病，BMI=体质指数，WIC=基础疾病权重指数，mMRC=改良呼吸困难指数，FEV1%=第1秒用力呼气容积占预计值百分比，PaO2=氧分压

3　讨论

COPD诱因复杂多样，患者常反复发作、迁延不愈。AECOPD住院患者病情再次急性加重的原因更加复杂，随着COPD病程的延长，老年COPD患者常因气道病变不可逆转而引起心肺功能障碍，加上其常合并冠心病、高血压等多种慢性基础疾病，进一步导致肺部气体交换功能下降及AECOPD患者住院期间病情加重，甚至出现恶化。

为进一步明确AECOPD住院患者病情再次加重的原因，本研究对AECOPD住院患者病情再次加重的影响因素进行单因素分析，结果显示，急性加重组患者入院前长期家庭氧疗者所占比例低于缓解组，BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、静脉使用糖皮质激素者所占比例、无创通气治疗所占比例、呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱及肺炎发生率均高于缓解组，与国内外文献报道结果一致[5-6]。长期家庭氧疗有助于改善患者营养不良状况，减轻患者呼吸道症状，进而改善患者预后；而营养状况直接影响着患者的病情进展与预后；呼吸困难程度指标WIC≥3、mMRC≥3反映了COPD患者呼吸状态；反复发作的COPD又是重症肺炎的病理基础，炎性反应加重了肺通气和气体交换障碍，导致动脉PaO2下降，酸性代谢产物潴留，造成酸碱平衡紊乱，因此对于WIC≥3、mMRC≥3患者，除在疾病稳定期加强呼吸功能锻炼外，急性发作期还应及早给予糖皮质激素冲击治疗[7]，尽快改善患者的呼吸道症状；对于BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L患者，应进行必要的营养支持治疗[8]；对于合并呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱及肺炎患者，应在积极选用敏感抗生素治疗的同时，早期应用激素控制症状[9]，必要时行有创机械通气治疗，改善患者预后。也有研究显示，对于AECOPD患者应综合相关因素进行分析，在吸氧、止痰、抗炎等对症治疗的基础上，病情严重患者加用糖皮质激素，同时辅以中药宣肺化痰、平喘治疗，治疗效果良好[10]。

AECOPD住院患者病情再次加重受多种因素共同影响，入院前长期家庭氧疗、BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、合并呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱及肺炎、FEV1%<50%、静脉使用糖皮质激素、无创通气治疗间就存在相互影响。本研究多因素logistic回归分析结果显示，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素。血清清蛋白水平是反映机体营养状态的重要指标，其可受疾病影响而迅速下降，降低机体细胞免疫与体液免疫功能，因此其能够准确反映AECOPD患者病情的转归与预后；合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD患者死亡的独立危险因素，由于激素治疗与肺部结构的改变，合并呼吸衰竭、肺炎患者常伴有严重低氧血症，机械通气时间、住院时间均明显延长[11-12]；有学者研究认为，由于我国医疗水平、教育水平参差不齐，以第1秒用力呼气容积(FEV1)评估AECOPD患者病情是否出现再次加重不够准确[13]，但本研究中急性加重组患者FEV1%<50%者所占比例明显高于缓解期组，多因素logistic回归分析结果显示，FEV1%<50%为AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素。

综上所述，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的独立危险因素，应加强对上述患者的重视，制定有针对性的预防措施，以改善患者预后。但由于本研究样本量小，且观察指标有限，AECOPD患者病情再次加重的影响因素可能存在分析不全面、系统等局限性，有待扩大样本量进一步研究。

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(本文编辑：李越娜)

101400北京市，北京怀柔医院呼吸科

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.018

2016-05-12；

2016-07-24)