CT三维重建在阑尾切除术前阑尾定位中的应用

朱时锵， 沈蓓蕾， 方　雄

奉化市人民医院影像科，奉化　315500



·短篇论著·

CT三维重建在阑尾切除术前阑尾定位中的应用

朱时锵， 沈蓓蕾， 方雄

奉化市人民医院影像科，奉化315500

目的： 探讨CT三维重建在阑尾炎临床诊治中的应用价值。方法： 对2008年1月—2015年10月64例临床疑诊阑尾炎的患者病灶部位采用CT扫描三维重建，并与术中探查结果进行对比分析。结果： 64例患者术后病理确诊为阑尾炎59例，诊断准确率92.2%。经阑尾CT三维重建观察到：阑尾盲肠后位19例，结肠旁位6例，盲肠下位11例，盆位2例，肝下1例，回肠前位17例，回肠后位8例。术中探查与三维重建结果符合率为100%，其中8例患者(12.5%)根据术前CT三维重建结果进行了手术切口位置的调整，而不在麦氏点。结论： 术前CT三维重建有助于术中阑尾定位及切口位置的准确选择，降低了手术风险。

三维重建；螺旋CT；阑尾炎；阑尾定位

阑尾定位是急性阑尾炎阑尾切除术顺利完成的关键，术前准确定位阑尾对降低阑尾切除手术难度及风险具有重要的价值[1-2]。既往研究[2-5]表明，CT三维重建有利于对疑似急性阑尾炎患者进行鉴别诊断，但目前缺乏CT三维重建对阑尾定位价值的相关研究。因此，本研究对64例疑似急性阑尾炎患者进行术前CT三维重建，确定阑尾位置，为术中阑尾的寻找及手术切口的选择提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年1月—2015年10月本院收治的疑似急性阑尾炎患者纳入本研究。所有患者接受16排螺旋 CT腹部扫描，并行阑尾CT三维重建。本研究通过医院医学伦理委员会审核，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2术前CT三维重建采用日本东芝公司TOSHIBA Aquilion 16排螺旋CT扫描仪。 所有患者均行CT平扫，扫描方法为螺旋扫描，管电压120～135 kV，管电流400 mA，螺距0.18～0.225，机架旋转0.4～0.5 s。平扫要求患者取仰卧位，头先进。扫描时在患者右下腹麦氏点处放置金属标志物1枚，用于阑尾体表定位。

扫描覆盖范围上至膈肌下至耻骨联合，层厚5 mm，重建层1 mm，图像在CT工作站Vitrea 2进行后处理，得到多平面图像或三维图像，观察阑尾大小、体内走行及与周围组织的关系(图1A～1B)，并在髂前上棘、脐、盲肠端阑尾根部作标记，并测量三者间距(图1B)，在腹部表面重建CT三维图像，标出阑尾根部在体表的投影位置，供外科医师做手术切口时参考(图1C)。

图1　阑尾炎患者术前CT三维重建

A: 矢状位显示后上型阑尾；B: 冠状位显示盲肠高位，在脐、髂前上嵴、盲肠端阑尾根部三点作标记并测量三者间距；C:腹部CT三维表面重建显示脐、髂前上嵴、盲肠端阑尾根点，阑尾根部与脐和髂前上嵴对应关系，模拟手术切口位置

1.3手术治疗术前放射科医师协助手术医师阅读CT三维影像，明确阑尾根部位置和走行方向。根据CT定位的阑尾位置选择合适的手术切口。按照传统阑尾切除手术步骤切除阑尾，术中探查阑尾的确切位置和走行，并与术前CT三维重建结果相比较。

2　结　果

2.1一般资料64例临床诊断为急性阑尾炎的患者中，男性45例，女性19例；年龄15～72岁，平均(25.6±10.8)岁；病理诊断阑尾炎59例，诊断准确率为92.2%。59例患者中单纯性阑尾炎18例，急性化脓性阑尾炎36例，阑尾周围脓肿5例。

2.2阑尾定位CT三维重建结果显示：64例患者中盲肠内侧型阑尾25例(图2A)，其中回肠前位17例，回肠后位8例；盲肠下型阑尾11例(图2B)；盲肠后位19例(图2C)；结肠旁位6例；盆位2例；肝下1例(图2D)。

根据盲肠端与髂前上棘位置关系，将盲肠端位置分为盲肠端在髂前上棘上方和下方。64例患者中髂前上棘上方23例(35.9%，图1B、图2D)，髂前上棘下方41例(64.1%，图2E)。

2.3手术情况及患者预后所有患者均在术中顺利找到阑尾，术中探查阑尾位置和走行，与术前CT三维重建结果符合率为100%。手术切口长度1.5～4.5 cm，平均2.5 cm；手术时间26～75 min，平均46 min。8例患者因阑尾位置变异，根据术前CT三维结果对手术切口进行了调整。所有患者术中均未输血，围术期无死亡，腹部感染5例，手术切口感染3例，予以对症处理，顺利出院。

图2　不同部位阑尾的CT三维重建图像

A:盲肠内型阑尾，阑尾从盲端内后发出，向内侧走行，多在回肠后腰大肌前方横向走行; B:盲肠下型阑尾，阑尾向下走行，可深入盆腔; C:盲肠低位，阑尾后上型; D:阑尾后型，阑尾达肝脏下缘; E:盲肠低位，深入盆腔，阑尾内型

3　讨　论

既往研究[6-7]表明，CT三维重建有利于提高阑尾炎诊断准确率。本研究结果发现，CT三维重建诊断阑尾炎的准确率达92.2%，有较高的诊断准确性，与既往研究一致。阑尾切除手术的难度主要在于术中确定阑尾位置。本研究通过对64例阑尾行CT三维重建发现，阑尾位置和走行在人群中变异较多。即使在同一位置类型中，阑尾长度和走行也各不相同，部分病例阑尾可达肾侧缘，甚至走行到肝下缘。这必然给阑尾切除手术增加难度。既往阑尾手术切口主要选择在麦氏点或根据压痛最明显处，但存在较大的不确定性[8-9]。本研究发现，64例患者中盲肠端位置在髂前上棘上方者占35.9%，髂前上棘下方者占64.1%，说明相当一部分患者的阑尾根部位置不在麦氏点，此时如果选择麦氏点切口，必然加大手术难度，需要术中延长手术切口，增加创伤。

本研究术前利用阑尾三维重建图像精准定位阑尾根部的位置和走行，选择合适的手术切口，既能满足患者的美容要求，又能减小手术创伤，降低手术难度，利于患者术后康复。同时，利用CT三维重建模型，外科医师能从多个平面及角度观察阑尾的大小、炎症程度和范围、与周围组织器官的毗邻关系[10]，便于术前制定相应的手术方案，减少术中决策时间。如果术前CT提示为较复杂的阑尾位置或走行，可在术前进行讨论，给出较完备的手术预案，避免术中应急情况下做出错误决策，降低手术风险。

综上所述，阑尾CT三维重建有助于术前精准定位阑尾位置和走行，帮助外科医师确定合适的手术切口，避免术中延长切口，降低手术难度和减小手术创伤，有助于患者更快康复，具有重要的临床应用价值。

[1]Hansen LW, Dolgin SE.Trends in the diagnosis and management of pediatric appendicitis[J]. Pediatr Rev, 2016,37(2):52-57.

[2]Zoarets I, Poluksht N, Halevy A.Does selective use of computed tomography scan reduce the rate of “white” (negative) appendectomy?[J].Isr Med Assoc J,2014,16(6):335-337.

[3]Pershad J, Waters TM, Langham MR Jr, et al.Cost-effectiveness of diagnostic approaches to suspected appendicitis in children[J].J Am Coll Surg,2015,220(4):738-746.

[4]Saucier A, Huang EY, Emeremni CA, et al.Prospective evaluation of a clinical pathway for suspected appendicitis[J]. Pediatrics,2014,133(1):e88-E95.

[5]Mariadason JG, Wang WN, Wallack MK, et al.Negative appendicectomy rate as a quality metric in the management of appendicitis: impact of computed tomography, Alvarado score and the definition of negative appendicectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(6):395-401.

[6]Poortman P, Oostvogel HJ, Bosma E, et al. Improving diagnosis of acute appendicitis: results of a diagnostic pathway with standard use of ultrasonography followed by selective use of CT[J].J Am Coll Surg,2009,208(3):434-441.

[7]Lee CC, Golub R, Singer AJ, et al.Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial[J].Acad Emerg Med,2007,14(2):117-122.

[8]Baldisserotto M.In search of a rational protocol for the diagnosis of acute appendicitis[J]. Radiology,2016,280(3):978-979.

[9]St Peter SD, Snyder CL.Operative management of appendicitis[J].Semin Pediatr Surg,2016, 25(4):208-211.

[10]Vadeboncoeur TF, Heister RR, Behling CA, et al.Impact of helical computed tomography on the rate of negative appendicitis[J].Am J Emerg Med,2006,24(1):43-47.

[本文编辑]叶婷， 贾泽军

Application of CT three-dimensional reconstruction in locating the appendix before appendectomy

ZHU Shi-qiang, SHEN Bei-lei, FANG Xiong

Department of Radiology, the People’s Hospital of Fenghua, Fenghua 315500, Zhejiang, China

Objective： To explore the clinical value of CT three-dimensional (3D) reconstruction in surgical treatment of acute appendicitis. Methods： Totally 64 cases were received CT scan and underwent 3D reconstruction of the appendix, and compared with the results in surgery.Results： 64 patients were included, and 59 (92.2%) of them were confirmed by pathological examination. According to CT reconstruction, the position of appendix included retro-caecal (19 cases), para-caecal (6 cases), infer-caecal (11 cases), pelvic (2 cases), sub-hepatic (1 case), pre-ileal (17 cases), post-ileal (8 cases). The coincidence rate was 100%, in which the 8 (12.5%) patients received a significant adjustment of incision location. Conclusions： CT 3D reconstruction of appendix can contribute to locating the incision before appendectomy, and reducing the operational risk.[Key Words]three-dimensional reconstruction; spiral CT; appendicitis; location of appendix

2016-05-17[接受日期]2016-08-01

朱时锵，副主任医师. E-mail: ZSQ6109@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160577

R 656.8

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