我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读

费菲　赵海　曲莉莉

日前，北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心主任郭卫教授回顾了国内恶性骨肿瘤化疗的情况。近20年来，恶性骨肿瘤的治疗取得了很大进步，在很大程度上，这是由于化疗的开展及完善，特别是新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy）的应用。

北京大学人民医院骨肿瘤科谢璐、郭卫——

我们已经了解到，85%的尤文肉瘤患者存在着t（11；22）（q24；q12）染色体异位，进而产生最多见的EWS/FLI-1融合基因，导致了肿瘤的发生和发展。M.D.安德森癌症中心（M.D.Anderson Cancer Center）在2001年美国科学杂志《科学公共图书馆综合卷》（PLOSOne）发表的一篇文章中，采用2个尤文肉瘤细胞系阻抑试验发现，针对胰岛素样生长因子受体-1（IGF-1R）的抗体，小干扰RNA与EWS/FLI-1的小干扰RNA都是通过AKT的磷酸化来阻抑IGF/IGF-lR通路的，因此提出用胰岛素样生长因子受体拮抗来治疗尤文肉瘤。在2010年《临床癌症研究》（Clineial cancer research）杂志的I期实体瘤爬坡试验中显示，R-1507（robatumumab，Roche，Basel，Switzerland，US20100158919）应用于两名尤文肉瘤的患者，部分缓解率（PR）分别达到11.5个月和大于26个月。

2011年在美国《临床肿瘤学杂志》（JCO）杂志上发表的Ⅱ期临床试验显示，R-1507对部分进展期尤文肉瘤患者的治疗效果可观，因此建议对患者寻找可靠的检测靶点，让可能受益的进展期患者接受治疗，以获得更好的治疗效果。结果提示，治疗有效的患者（10%）是非常有效，甚至有1例达到完全缓解（CR），但对大多数患者来说疾病还是出现进展。该试验也因有效率太低而被关闭，但R-1507不再使用，另一个类似的单抗又开始用于临床试验，即我们熟知的西妥木单抗。同样，靶向药物的治疗都会出现耐药的问题。2011年PLOS One杂志再次发表尤文肉瘤细胞系耐药机制的研究，发现使用IGFR-1单抗的患者mTOR信号通路被激活，建议联合使用IGF-1R和mTOR的抑制剂。

2012年M.D.安德森癌症中心发表了西妥木单抗联合替西罗莫司作用于进展期骨尤文肉瘤（ES）的研究结果，试验纳入17例尤文肉瘤患者，7例（41.2%）为疾病稳定（SD）或完全缓解（CR）/部分缓解（PR）5个月以上；平均生存期为12.3个月；5例骨尤文肉瘤（Es）患者达到CR或PR，持续时间为8-27个月，其中既往单药西妥木单抗治疗耐药的6例患者中，有1例在加用替西罗莫司后达到了完全缓解（CR），但相应的毒副作用也很大，85%的人组患者出现血小板减少，80%的入组患者出现黏膜炎。靶向药物的最终耐药也是各种肿瘤治疗的瓶颈问题，目前多靶点激酶抑制剂和多聚ADP核糖聚合酶（PARP）又成为新的研究靶点。同时我们还看到，胰岛素样生长因子受体单抗作用于其他的软组织肉瘤和骨肉瘤，效果只是差强人意，总的客观反应率为2.5%（163例患者入组）。

再来探讨OPG/RANK/RANKL通路。过去的10年可谓是骨的生物学迅猛发展的10年。骨是一种特殊的结缔组织，由矿化的基质赋予其弹性和强度。骨的重塑使其适应生物力学的需要，并通过钙磷代谢的稳态来不断形成骨基质和骨质吸收，形成骨基质通过成骨细胞，骨质吸收通过破骨细胞。RANKL被称为核因子受体kB配体的受体激活剂，其同源受体为RANK，OPG则被称为骨保护素，为可溶的RANKL假受体。该通路是骨、免疫系统和血管系统相互作用的结果。RANKL是树突细胞分泌的生长因子，同时也诱导破骨细胞生成，并通过结合到RANK上导致骨质的吸收。OPG通过阻断RANKL和RANK的相互作用而阻止溶骨。

这三者与其他物质和不同配基组合后会产生不同骨质活动的效果。病态的OPG/RANKL/RANK调节可能导致绝经后女性的骨质疏松、关节炎、假体松动、Paget氏病、心血管疾病，而与该通路相关的恶性肿瘤有多发骨髓瘤、原发骨肿瘤（如巨细胞瘤）、转移癌等。阻止该肿瘤病理过程的发生，可通过OPG融合蛋白或RANKL人源的单克隆抗体Denosumab。从药代动力学分析，OPG融合蛋白的半衰期短，而单抗的半衰期明显更长，因此获得了更广泛的临床应用。

2010年《柳叶刀一肿瘤学》（LANCENTONCOLGY）的文献显示，对37例无法手术的巨细胞瘤进行了该单抗的Ⅱ期临床试验，结果提示有效率达90%。对切除标本进行病理学检查结果显示，患者组织中的巨细胞消失或几乎全部消失（90%以上）。镜下看蒂诺单抗减少了原本增殖的高细胞密度的基质细胞含量，变为非增殖状态的、分化的、密集编织的新骨。2013年进行的成人巨细胞瘤的安全性和有效性Ⅱ期临床试验纳入了281个病例。此项更为大型的研究显示，蒂诺单抗可把不能切除的肿瘤转为可切除状态，把不安全的手术转变为有安全边界的手术。

那么，蒂诺单抗联合索拉菲尼作用于骨肉瘤的效果如何？1例难治性骨肉瘤的病例报告显示，联合使用两药8个月后，可看到肿瘤代谢降低，CT密度增高，符合PERCIST中代谢完全缓解（CR）的标准。治疗前免疫组化的染色，提示该肿瘤中OPG＼RANK＼RANKL通路的活化。

肿瘤免疫治疗

近几年来，肿瘤免疫治疗是肿瘤治疗的热点方向之一。肿瘤免疫治疗其实起源于医生的临床观察。100多年前，肿瘤免疫的鼻祖willliam B.Coley给肉瘤患者瘤内注射活的或失活的链球菌和沙雷氏杆菌，使一例无法手术的恶性肿瘤患者治疗达到完全缓解（CR），并继续生存了26年。肿瘤免疫治疗目前最热门的贡献当属对转移性黑色素瘤的研究，相比于米伐木肽微弱的抗肿瘤作用，节点抑制剂CTLA-4和PD-1的单抗所激发的特异性肿瘤免疫治疗，疗效显著。值得注意的是这种单抗并不是针对肿瘤细胞表面的抗原，而是针对特异性T细胞。

目前常用的免疫治疗手段包括：细胞因子（促进树突细胞成熟和T细胞分化），节点抑制剂（checkpointinhibitors，预防T细胞无免疫响应），溶瘤病毒及嵌合抗原受体T细胞（CAR T细胞）等。肿瘤免疫运用于黑色素瘤、尿路上皮癌、宫颈癌、肝癌及胰腺癌已相对成熟。在肉瘤中，肿瘤免疫治疗相对简单，主要是临床运用的米伐木肽，以及尚处于细胞试验阶段的特异性T细胞和自然杀伤细胞免疫。

再来讨论一下米伐木肽在骨肉瘤的运用。卡介苗使用于尿路上皮癌已有数十载，在卡介苗细胞壁中激活免疫系统最关键的成分是胞壁酰二肽（MDP）。MDP存在于几乎所有革兰阳性球菌阳性及革兰阴性球菌的细胞壁中，但因其是强烈的致热源和关节反应源，而不适合制成药物。米伐木肽（即胞壁三肽磷脂酰乙醇胺，L-MTP-PE）是一个包被的活性成分为MTP-PE的脂质体，而MTP-PE则完全由人工合成，是致热效果并不明显、作用时间更长的MDP衍生物。在体外细胞试验中显示，MTP-PE可通过巨噬细胞及单核细胞活化产生抗肿瘤作用。

米伐木肽到体内先从脂质体中释放出来，被巨噬细胞和单核细胞的寡聚化结构域样受体（NOD2）及核苷酸绑定和NOD样受体P3（NLRP3）所识别，释放Interleukin-1 B（IL-1 B），Interleukin-6（IL-6）和TNF-a，进而启动细胞信号通路NF-KB和MARK，促进炎性反应，释放抗菌细胞，产生抗肿瘤的效果。因此使用该药后会出现发热、关节痛、头痛等流感样症状。该药物通过了I期至Ⅲ期药物临床试验，并被欧洲药品管理局（EMA）批准上市，但临床疗效比较微弱，且价格昂贵（4mg米伐木肽需花费3000欧元，共给药48次，剂量为2mg/m2，一名儿童患者要花费1100万欧元，一名成年患者需花费1500万欧元）。

何时使用米伐木肽是个关键问题，这是因为所有临床前及临床试验均提示，米伐木肽的起效与肿瘤负荷有关，临床多起效在微小的残余病灶上。就像中药能阻抑病毒性感冒早期发展一样，当大规模感染发生时，还是要增加抗生素。米伐木肽的临床试验设计旨在阻止转移的发生，而不是用于瘤体负荷很大的肿瘤晚期。在一项Ⅲ期临床试验INT0133COG开启≤30年，入组的662例初治非转移可切除患者中，该药用于手术切除原发病灶后，对比在三药或四药联合化疗后加用米伐木肽的效果，6年无事件生存率（EFS）为P=0.08（67%&61%），只是有差异的趋势，而没有显著差异；但在6年总生存期方面（P=0.03）有统计学差异（78%&70%）。