以“实习导师制”为核心的麻醉学实习医师入科专项培训制度的实践与评价

郑晓春+郑艇+许文言+陈江湖+涂文劭

[摘 要]目的：构建以“实习导师制度”为核心的入科专项培训模式以加强对麻醉学专业实习初期的风险控制。方法：实习医师随机化培训组（n=23）：建立实习导师制和情景化教学进行专项培训；常规组（n=24）：传统模式大组教室授课。实践学生和带教教师两个层面评价教学方式、工作量每日签章、导师的作用以及颜色警示接受度等项目。结果：两组学生对授课模式都能接受，但对佩戴颜色警示有疑虑，培训组对导师配置、情景教学和工作量登记等显示出更高的满意度（均P<0.01）。带教教师尤其认可导师的作用（P<0.01），对颜色警示作用也有较高评分（P<0.01）。结论：以“实习导师制度”为核心的实习教学精细化改进能实现医院、科室、学校和学生的多方共赢。

[关键词]医学生；实习；导师；颜色警示；情景教学；教学改进

[中图分类号] G642.44 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2016）08-0179-02

围术期手术麻醉患者的安全维系于临床麻醉，设备、器械和药品差错极易导致不可逆的严重后果，麻醉专业的实习特点有别于其他学科[1]，第1个月（尤其是第1周）是实习教学中风险最大的一个阶段，常规的入科培训也是着眼于这个关键时期。本研究在2012-2015年间构建了以“实习导师制度”为核心、情景化教学为手段的入科专项培训模式，以期加强对麻醉学专业实习初期的风险控制。

一、材料与方法

（一）纳入对象

2012-2015年福建医科大学麻醉系部分应届本科生，年龄23-24岁，性别不限，入科前的理论课成绩和专业科成绩均达标，通过自愿报名和科室考核相结合的办法录取入科实习医师。

（二）方法

1.入科专项培训制度的构建。建立导师库，以第4年的高年住院医师为主。2.确认指导教师，一对一和实习医师建立教学关系。3.专项培训，教师 / 学生（1+4）小组模式。4.情景化教学，地点在手术间。为期1周（见表1）。

2.研究分组：每届（共3届）入科的实习医师按随机数字表分成两组，性别不限。培训组（S组，n=23）：按照入科培训新制度进行专项培训；常规组（C组，n=24）：常规授课模式，大组教室听课，分别由数名医师讲解麻醉机、麻醉药物、无菌原则、监护仪参数，为期1周。

3.评价项目：教学方式（常规教室和情景模拟）、工作量统计（是否每日签章）、导师的作用以及颜色警示接受度（佩戴红色手术帽）。入科第7天和第30天进行学生层面评价。入科后30天由带教教师对两组学生做初步评价，以及评价培训方案。1-10分表示从不满意到很满意梯度。

（三）统计学

结果以均数±标准差表示，采用SPSS19.0软件统计处理，采用ANOVA行显著性检验，P<0.05表示有显著性差异。

二、结果

（一）实习医师的评价

1.常规组7天时的评价中对入科培训模式、工作量记录尚可接受，更愿意佩戴非警示色的普通手术帽，但30天后对培训模式、工作量登记的满意度开始下降（均P<0.05）。入科1个月中对缺乏固定导师的满意度低于中位数，更远低于专项培训组（均P<0.01）。提示随着时间延长和对S组的了解，认识到固定导师和工作量登记主动性方面的不足。

2.培训组对导师配置、情景教学模式和工作量逐日登记等显示出更高的满意度（均P<0.05），但是对佩戴红色手术帽有一定拒绝态度，7天和30天评分均远低于常规组（均P<0.01），但对固定导师的配置满意度远高于对照组（均P<0.01）。另外该组学生对工作量的主动登记的重要性经历了忽视到重视的过程（P<0.01），见表3。

（二）带教医师的评价

入科30天对培训组的评分高于对照组（P<0.05），由于部分导师同时也是带教医师，可能有一定的感情因素，但他们都认可情景教学模式和工作量主动登记等常规培训（均P<0.05），尤其认可导师的作用（P<0.01），对生手的颜色警示作用有较高评分（P<0.01），这是由于师生在不同角度看待临床安全问题。

三、讨论

医学生实习是理论知识与临床实践相结合的过程，通过实习训练培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力并转变为临床工作能力。一名医学生从单纯的校园到较为复杂的医院，学习内容和方式、生活环境以及接触对象发生了质的变化。

临床麻醉的实习特点迥异于其他学科，实习医师初入临床即开始直接接触病人，参与日常麻醉的准备和临床监测，任何药物、设备和操作行为失当即可能对病人产生灾难性的后果。同时临床带教教师工作繁忙，临床工作繁重，常需兼管多个手术间的麻醉，对实习医师的监管空白难以避免。麻醉科还有大量不同程度的进修、规培医师和研究生，人员庞杂，他们和实习医师一道每日随机安排手术麻醉，带教教师更换频繁，容易出现意外和差错。[2]

以“实习导师制度”为核心的实习教学精细化改进能实现医院、科室、学校和学生的多方共赢。课题中为实习医师配置相对固定的指导教师，明确了教学责任，师生间建立更密切的教与学关系。在入科初期就以“一对一”模式教导和传授，有效避免既往“散养”模式的教学。而且实习导师对所关联的学生负唯一性责任，很好地激发了高年级住院医师的教学热情和责任感，在为期1年的实习期间能和学生建立更密切的师生感情，通过教学互动，学生学习进度、瑕疵缺陷甚至个人思想动态都能顺畅反馈到教研室层面。

教学医院的教研室有必要建立“实习医师导师库”，让有能力、有理想、有责任感的青年医师加入，第四年的高年级住院医师，其学术水平、临床能力、教学热情都适合作为本科实习医师的指导教师，也从此作为起点让他们更早参与教学。教研室也需要通过定期或不定期从学生层面和科室层面的无记名评议，建立顺畅的“进 / 出”机制以保证实习导师的质量。

研究中的教学改革在入科第一天引进情景化教学模式[3]，较传统授课有了较大进步。情景化教学以日常手术环境替换一般意义的教室，将入科第一天的课堂带进手术间。缩小师生比例至1∶1为好，最多不超过1∶4。讲授内容注意高针对性和学习的有效性，本研究选用无菌原则，进行医疗垃圾分类，麻醉机关键开关监管，监护仪重点参数设置，规定了学生在术间能走的路线、能做的动作、能说的语言以及废物的分类识别，设备学习要注意掌握效率，重点开关旋钮等不超过3个，反复强调。

情景化教学手段还强调动手能力，麻醉药物、器械等准备工作以学生掌握为目标，设计了麻醉机开机检查、管路连接、气管插管准备、无创监护监测连接、静脉通道的建立、术毕撤除等6项常规性操作，每项操作均需执行4遍，即教师讲教师做、教师做学生讲、教师讲学生做、学生讲学生做。其中特别是静脉通道建立的实习是以学生互为手术台上的病人和麻醉医师角色，通过实体穿刺让医学生体会穿刺过程的疼痛和不适，能由己及人体会病人的苦楚。

研究中的教学方法由实习医师和带教医师执行，在初入科的第一周内“一对一”带教，第一个月内强化监督，实习期间还负有关联学生实习质量的唯一责任，教与学紧密关联，相关两方面的反馈值得重视。教学两个层面对“情景化教学”和“实习导师制度”的评价都是正面的，认为由于传统的入科授课方式，能有效减少实习医师的有误动作，减少差错事故的发生。但是大部分实习生对红帽子警示表示略有不安，虽然也明了其潜在安全意义，但自觉被低看一等，而大部分带教老师则欢迎这一类警示，有助于他们对不同程度、不同来源带教新生的了解。目前所有刚入科的新医师包括实习医师、研究生、规培医师、实习护士等均需佩戴红帽子，大家一同执行，其疑虑自然消散了。

本研究是临床教学的点滴改进，教学责任由既往的教研室转移至年轻的“导师”，需要长期付出精力和时间却少有适当回报。临床医学的教学和改进任重而道远，永远在路上。

[ 注 释 ]

[1] 王耀岐，贾树山，王颖.麻醉学专业医学生临床实习阶段存在的问题及对策[J].大学教育，2013（3）：78-79.

[2] 苏东.临床麻醉学实习教学特点[J].局解手术学杂志，2003（12）：142-143.

[3] 张振香，陈云雪，何红姑，等.创设情景在护理学专业英语教学中的运用[J].福建医科大学学报（社会科学版），2005（6）：48-49，19.

[责任编辑：钟 岚]