基于关键事件技术的医疗服务失败类型与补救策略研究

黄瑞芹

(中南民族大学公共管理学院、湖北民族地区经济社会发展研究中心，湖北武汉，430074)



基于关键事件技术的医疗服务失败类型与补救策略研究

黄瑞芹

(中南民族大学公共管理学院、湖北民族地区经济社会发展研究中心，湖北武汉，430074)

本文运用关键事件技术对390例医疗服务投诉事件进行分析，对医疗服务失败的类型进行划分，并对医疗机构实际补救策略与患者期待补救策略进行比较。研究发现医疗服务失败类型主要包括医疗服务系统失败、医务人员问题行为和患者认知问题三大类。医疗机构实际补救策略与患者期待补救策略存在较大差距，在发生服务失败后医疗机构绝大多数情况下没有进行处理，没有期望、管理人员介入和舆论介入是患者最期望的三种补救措施。因此，规范医务人员服务行为、提高医务人员技术水平和保持通畅的医患沟通渠道是预防或减少医疗服务失败的重要途径。

医疗服务失败；医疗服务补救；关键事件技术

一、引言

随着我国经济社会发展水平的不断提高以及互联网等传媒业的飞速发展，民众的健康意识和维权意识不断提升，人们对医疗卫生服务问题的投诉也日益增多。医疗服务失败是导致医疗投诉的主要原因，它给患者、医疗机构、医务人员三方带来不利后果。医疗服务失败不仅对患者的生理和心理产生不良影响，同时也使医疗机构的形象和利益受损，甚至可能威胁到医务人员的人身安全。而鉴于医疗服务自身的无形性、易逝性和异质性的特点，医疗服务失败不可避免。因此，如何通过改进医疗机构的服务运营管理尽可能降低医疗机构服务失败发生概率，并在医疗服务失败发生后采取恰当的补救策略，进而提高医疗机构的服务质量以及患者的满意度显得尤为迫切。

自1990年美国Bitner教授从服务失败与补救角度出发研究服务行业顾客接触问题以来，国内外学者对不同服务行业的服务失败与补救策略进行了广泛研究，其中较具代表性的有：Kelley等(1993)和Hoffman等(1995)对零售服务和餐饮服务失败与补救策略的研究；Bejou等(1996)对航空服务失败与补救策略的研究；Forbes(2005，2008)和Liu(2013)对电子商务服务和自助服务的服务失败与补救策略的研究；张童(2014)对银行服务失败情境下银行声誉对理财顾客应对行为的研究；李斐斐和王兴元(2015)对酒店服务失败程度和服务补救策略的研究。

关于医疗服务失败及其补救策略的研究也逐步引起学者们的关注，已有研究主要围绕两个方面展开：一是医疗服务失败及不恰当的服务补救策略与患者的满意度及忠诚度之间的关系(李家伟等，2009；陈玉强、徐阳华和林志扬，2008)；二是医疗服务补救策略在医疗机构不同部门中的应用(黄承琴和封传英，2007；侯永坤等，2008；许树根等，2008；林玲萍和杜丽云，2009)。这些研究更侧重于某个具体的医疗服务过程，缺乏从整体的角度归纳分析不同医疗部门服务失败和补救策略共性的特征。因此，本研究以医疗服务失败与补救为研究对象，运用关键事件技术对390例医疗服务投诉事件进行分析，对医疗服务失败的类型进行划分，并对医疗机构实际补救策略与患者期待补救策略进行比较，在此基础上提出预防或减少医疗服务失败的策略。

二、研究方法

(一)数据来源

在百度搜索引擎中输入关键词“医疗投诉”进行查找，除了广西、深圳等个别省、市级网站设有消费者投诉板块外，“人民网医疗投诉平台”和“医疗中国网”是专门针对百姓就医问题、且具有一定权威性的网站。这两个网站的投诉范围覆盖全国，时间更新速度较快，投诉事件内容比较翔实。因此，本研究将这两个网站上患者投诉的内容作为案例分析的来源。由于网站资料是实时更新的，收集的投诉事件的时间有个界定范围。从“人民网医疗投诉平台”上收集投诉事件的时间是2013年1月-2016年2月，有215例。从“医疗中国网”上收集投诉事件的时间是2012年5月-2016年2月，有218例。从这两个网站上初步收集到433份案例，然后按照事件独立完整、描述详细的标准对这433份具体案例进行筛选，最终确定的有效事件为390例。

(二)关键事件技术

关键事件技术目前已成为较完善的可用于服务管理研究的分析工具。一方面，关键事件技术不同于一般的定性研究，它把“用语言表示而非数量表示的文献转换为用数量表示的资料”，即用统计数字描述出分析的结果，有效克服了定性研究的主观性和不确定性，将定性与定量研究进行了有效结合；另一方面，服务是一种过程，顾客是整个服务过程的参与者，服务质量不是顾客客观评价服务质量属性后得来的结果，而是顾客与服务人员在服务接触过程中互动的结果。相对于定量研究方法，关键事件技术更适合与服务接触相关的研究。

(三)类目构建及可靠性检验

从已有对服务失败与补救分类的研究可以看出，对服务失败与补救类型的划分并无统一标准，且不同的服务行业也有符合其自身特点的类型划分。因此，在研究医疗服务失败和补救时，应该根据医疗服务的具体特征，从患者角度出发，构建适合医疗服务特征的服务失败和补救策略分类。本研究借鉴Bitner等(1990)、Kelly等(1993)和Forbes等(2005,2008)对服务失败的分类及其定义，将内容类似的事件归并到相应类别。对于无法归到已有类别的事件，合并相似类别，创立新的事件分类。最终医疗服务失败类型划分为3个大类和11个小类，其中9个小类可以纳入到前人研究的已有类别，2个小类成为医疗行业服务失败的新类别。医疗机构的服务补救策略类型划分成7个类别，可以全部纳入到前人研究的已有类别。患者期望补救策略类型划分成6个类别，其中1个类别成为医疗行业服务失败的新类别。

根据初步确定的医疗服务失败与补救策略类型的划分，依次对整理好的390例医疗投诉事件进行编码。为了方便数据录入和分析，分别用大写英文字母A、B、C代表医疗服务失败、医疗机构服务补救策略和患者期望补救策略，小写英文字母a、b、c代表医疗服务失败的三大类，阿拉伯数字分别代表医疗服务失败与补救的各个小类。如A-b-1代表医疗服务失败中医务人员问题行为类别的服务态度。

为了确保事件分类的客观性，由两位课题组成员分别对案例进行独立编码，然后再对编码进行比较。对于不一致的编码，又进行重复分析，最终取得一致结果。为了确保事件分类的可靠性，本研究根据以往研究中采用的可靠性分析流程(Forbes,2005；Liu，2013)，进行分类的可信性检验。首先，将调查事件和各类定义及说明交给专家；其次，专家根据各类定义及其说明对事件重新分类；最后，采用分类准确率L和可靠性系数Ir(Perreault和Leigh，1989)，对两次分类的一致性进行检验。

设总样本数为N，专家意见一致的样本数为F0，待分类样本类别数量为k，则分类准确率L计算公式如下：

Ir可靠性系数计算公式如下：

针对390个服务失败案例，专家正确分类365个事件，分类准确率为93.59%，可靠性系数Ir为0.93；在服务补救分类中，专家正确分类359个事件，分类准确率为92.05%，可靠性系数Ir为0.92。可靠性分析表明，本研究对事件的分类具有较高的可靠性，可以对医疗服务失败进行研究。

三、医疗服务失败的类型分析

(一)医疗服务失败类型的界定

本研究将各类医疗服务失败类型分为医疗服务系统失败、医务人员问题行为和患者认知问题三大类和11个小类。

1.医疗服务系统失败

医疗服务系统失败是指由于核心服务或者服务系统出现问题，致使服务无法完成或者没有按照预定流程进行。具体包括过度医疗、未达到预期效果、误诊、服务缺失、服务延迟、信息不匹配、价格问题和违规操作等8种医疗服务失败类型。由于“过度医疗”、“误诊”等事件无法分到其他行业已有服务失败事件类型中，本研究将这两类服务失败作为医疗行业服务失败的新类别。

(1)过度医疗，是指在治疗过程中，超过患者病情实际需求而进行的检查、治疗等医疗行为，包括过度检查、过度护理和多开药、进行不必要的手术等。这是医疗服务行业特有的一种服务失败类型；(2)未达到预期效果，属于其他服务行业已有的“产品问题”这一类别，是指经过诊疗后，患者病情没有好转、治疗效果不明显，甚至病情恶化导致治疗失败；(3)误诊，是指由于医务人员诊断失误导致医疗服务失败；(4)服务缺失，是指医疗机构对患者进行诊疗服务的流程没有完成；(5)服务延迟，是指医疗服务过程中的延迟或延误，导致患者需要比通常情况下等待更长的时间；(6)信息不匹配，是指医疗机构或医务人员向患者提供的信息与实际信息不匹配，或提供的信息不全面；(7)价格问题，是指药品、诊疗费等医疗服务价格虚高或乱收费；(8)违规操作，属于其他服务行业已有的“政策失败”这一类别，是指医务人员在医疗服务过程中没有完全遵守或者违反相关规定导致医疗服务失败。例如医生收受红包、提供假化验单、篡改病历、收受回扣、没有执业医师证的医生进行手术、套取新农合资金等。

2.医务人员问题行为

医务人员问题行为是指由于医务人员自身的行为所引发的医疗服务失败，主要包括服务态度和服务水平两种医疗服务失败类型。(1)服务态度，是指由于医务人员服务态度差而导致的医疗服务失败；(2)服务水平，是指由于医务人员不细心，没有做好本职工作导致的医疗服务失败。

3.患者认知问题

患者认知问题可归到其他服务行业已有的“顾客服务响应失败”这一类别，是指由于患者自身认知问题或出于对医生的不信任而故意夸大医生的责任所引起的医疗服务失败，包含患者承认和未明确承认的问题。

(二)医疗服务失败的统计分析

医疗服务失败各个类别的描述性统计分析如表1所示。由表1可知，医疗服务系统失败占88.7%，由医务人员问题行为造成的医疗服务失败占10.5%，由患者认知问题造成的医疗服务失败占0.8%。这表明不完善的医疗服务系统是目前诱发医疗服务失败的主要原因，医疗机构的服务系统还有待进一步完善。

表1　医疗服务失败的描述性统计分析结果

在各类医疗服务失败中，发生频率在前3位的分别是过度医疗、未达到预期效果和信息不匹配，分别占25.1%、24.6%和9.2%。造成过度医疗现象的原因是多方面的：一是来自医疗机构的经济效益驱动；二是来自医务人员的防御性诊疗；三是来自患者的特殊要求等。过度医疗不仅会损害患者的经济利益，增加医疗风险比例，恶化医患关系，而且会造成医疗资源的浪费。导致医疗服务未达到预期效果的原因主要有两个：一是虽然现代医疗技术水平在不断提高，但是依然有新的疾病不断出现，是现有医疗技术水平无法解决的；二是部分媒体对医疗机构或医生进行虚假宣传、夸大治疗效果，无形中增加了患者求医的期望值。两个方面共同作用必然使得医务人员失信于患者，从而加剧医患之间的矛盾，甚至引起更严重的连带后果。造成医疗服务过程中信息不匹配现象的原因主要来自两个方面：一是部分医疗机构在经济利益驱使下，进行夸大、不实的宣传，对患者产生误导；二是医务人员与患者的沟通还不够；三是患者对医学知识和相关医疗政策了解较少。

由医务人员服务态度引发的医疗服务失败的案例有34例，发生频率位居第4位。这表明医务人员的服务态度也是急需解决的问题。由医务人员服务水平引发的医疗服务失败的案例有7例。

由患者认知问题所造成的服务失败案例有3例。现实生活中，有些患者从未认识到、也不愿意承认自己的问题，一旦发生医疗服务失败事件，首先把责任全部推到医务人员身上。从服务的本质上讲，医疗服务是以患者为核心，但是医疗服务也需要患者和医务人员共同配合才能完成。患者也应积极配合医务人员，才能较好地完成整个医疗服务过程。

根据已有的研究，任何行业的服务失败类型中均包含有顾客特殊需求这类顾客需求响应失败类型。而在我国医疗服务行业失败投诉案例中却没有这一类。这主要是因为在我国目前医疗卫生资源非常有限的情况下，患者能够得到治疗已属不易，如果再想提出个性化的医疗需求既不可能、也不现实。

四、医疗机构与患者期望的补救策略差异分析

(一)医疗机构的服务补救策略

1.医疗机构服务补救策略类型的界定

本研究将医疗服务补救划分为没有处理、失败扩大、管理人员介入、不满意的更正、更正、顾客主导补救和赔偿等7种类型：(1)没有处理，是指在面临服务失败时，无论患者是否提出补救请求，医疗机构都没有针对服务失败采取任何补救措施；(2)失败扩大，是指遇到医疗服务失败时，医务人员采取了不恰当的补救措施，使得问题进一步恶化；(3)管理人员介入，是指医疗机构相关管理人员、上级主管部门或监管部门介入服务失败，对失败事件进行处理；(4)不满意的更正，是指遇到医疗服务失败时，医务人员采取了一定的补救行为，但这些补救措施不是患者所希望的方式；(5)更正，是指医务人员自发地对医疗服务过程出现的服务失败进行更正，且无需顾客支付任何额外费用；(6)患者主导补救，是指由患者针对发生的医疗服务失败对医疗机构提出补救要求，医疗机构完成补救行为；(7)赔偿，是指发生医疗服务失败后，医疗机构对患者进行赔偿。

2.医疗机构服务补救策略的统计分析

表2　不同类型医疗服务失败的医疗机构实际与患者期望的补救策略

注：(1)医疗机构实际补救策略包括没有处理、失败扩大、管理人员介入、不满意的更正、更正、患者主导补救和赔偿等7种类型；患者期望补救策略包括没有期望、管理人员介入、更正、赔偿、服务态度和舆论介入等6种类型；(2)括号中的数字是患者期望补救策略各个类型相应的案例数量。

在发生医疗服务失败时，医疗机构采取的补救措施分为积极的补救策略和消极的补救策略。其中，没有处理属于消极补救策略，其他的类型属于积极补救策略。表2统计结果显示，当发生医疗服务失败后，医务人员或医疗机构基本不去处理的占82.5%，甚至激化矛盾使失败进一步扩大的占11.8%，能够积极采取管理人员介入、更正、患者主导补救和补偿等措施的仅占5.7%。这表明目前在医疗服务失败发生后，医务人员主要采取消极应对策略，很少采取积极的应对策略进行处理。

Forbes(2008)对自助服务技术失败与补救的研究结果也表明，公司对服务失败“没有处理”和“失败扩大”是所有补救策略中发生频率最高的两种补救策略，分别占全部补救策略的47.6%和17.2%。但从发生比例来看，我国医疗服务行业对服务失败事件“没有处理”这一解决方式所占比重过大。根据以往研究，当发生服务失败后，其他服务行业一般会采取道歉的方式来应对服务失败。而从现有投诉案例中，即使是由于医方的责任导致医疗服务失败，也很少有医务人员或医疗机构出面向患者进行道歉。

(二)患者期望的医疗服务补救策略

本研究将患者期望的医疗服务补救分为6类：没有期望、管理人员介入、更正、赔偿、服务态度和舆论介入。这其中不包含医务人员实际的服务补救策略中的“不满意的更正”、“失败扩大”和“顾客主导补救”。同时新增加了“服务态度”和“舆论介入”这两类服务补救措施。这里仅对没有期望、服务态度和舆论介入这3种患者期望医疗服务补救措施的概念及其特征进行说明：(1)没有期望，是指患者对发生的医疗服务失败事件没有办法解决，也只能发发牢骚、吐吐槽，最终也就不了了之。这与医疗机构实际采取的“没有处理”这一医疗服务补救措施是相对应的；(2)服务态度，是指包含医务人员或医疗机构等医疗服务供给方向患者道歉，或向其解释，以及改善服务态度；(3)舆论介入，是指通过报纸、电视、广播或互联网等媒体的报道宣传来解决问题，是医疗服务行业特有的一种期望补救策略。

从表2可知，没有期望、管理人员介入和舆论介入是患者最期望的前3种补救措施，分别占总期望补救措施的39.5%、26.4%和24.6%。患者期望进行更正、赔偿和改善服务态度这3种补救措施共占总期望补救措施的9.5%。造成这一现象的原因有两个：一是由医疗行业的信息不对称这一特性决定的。在整个医疗服务过程中，医生对于疾病的诊断和治疗具有很强的发言权，患者相对处于信息弱势地位；二是我国目前缺乏有效的医患沟通渠道。

(三)医疗机构与患者期望补救策略的差异

表2描述的是针对不同类型的医疗服务失败，医疗机构与患者期望的补救策略的对比。从表2可以看出，无论针对哪一种类型的医疗服务失败，医疗机构采取最主要的策略就是没有处理和失败扩大。而无论针对哪一种类型的医疗服务失败，患者期望的补救策略占前3位的都是没有期望、管理人员介入和舆论介入。

医疗机构与患者期望补救策略之间形成鲜明对比。发生医疗服务失败时，医务人员或医疗机构一方不进行处理，没有很好的向患者进行解释。而上级主管部门缺乏对医务人员的有效监督，对医务人员服务态度缺乏有效的评价机制。患者一方很难与医务人员进行很好的沟通，没有地方能反映应问题，即使向医疗机构管理人员或当地卫生部门反映情况，大多也没有什么反馈结果。患者要么就不了了之，要么就只能寄希望于管理人员介入或通过各类媒体的介入。

五、研究结论

本研究根据390例患者投诉所描述的事件，采用关键事件技术，对医疗服务失败和补救策略进行了分类。结果发现：

第一，目前我国医疗服务失败类型主要包括医疗服务系统失败、医务人员问题行为和患者认知问题，其中，过度医疗和未达预期效果是导致医疗服务失败最主要的原因。因此，规范医务人员服务行为和提高医务人员技术水平应成为改善医疗服务系统有效运营的主要方向。

第二，医疗机构实际补救策略与患者期待补救策略存在较大差距。医疗服务机构在发生医疗服务失败时，82.5%没有处理。在患者期望的医疗服务补救策略中，占前3位的是没有期望、管理人员介入和舆论介入。因此，当医疗服务失败发生时医疗机构及时处理、改善服务态度、保持通畅的医患沟通渠道是减少医疗服务失败频率和弥补服务失败带来不良后果的有效措施。

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(责任编辑：H)

Medical Service Failures and Recovery Strategies Based on Critical Incident Technique

HUANG Ruiqin

Based on the critical incident technique,we analyzed 390 cases of medical service complaints to divide the types of medical service failure and compare the actual remedial strategies of medical institutions with the desired remedial strategies of the patients.The study found that the types of medical service failure mainly include the problems of the medical service system,the behavior of medical staff and the cognition of patients.There is a big gap between the actual remedial strategies of medical institutions with the desired remedial strategies of the patients.In most cases,the medical institutions did nothing after the service failure occurred.No expectations,managerial personnel involvement,and public opinion intervention are the three kinds of remedial strategies that most expected by patients.Therefore,regulating the behavior and enhancing the technical levels of medical staff and maintain the effective doctor-patient communication are the most important aspects to prevent or reduce medical service failure.

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