腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术的临床疗效观察

广西壮族自治区桂林市第二人民医院普外科 (桂林541001)

伍家发　刘祖定　刘中宁　杨　鸿



腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术的临床疗效观察

广西壮族自治区桂林市第二人民医院普外科 (桂林541001)

伍家发刘祖定刘中宁杨鸿

目的：探讨腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术的效果。方法：观察组88例采用腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术进行治疗，对照组选择71例行开腹经肛门括约肌间径超低位直肠癌根治术，对比两组患者的疗效。结果：两组手术均成功，观察组无中转开腹患者，观察组出血量明显少于对照组(t=5.816,P<0.05)。但是观察组手术时间长于对照组(t=6.041,P<0.05)。两组淋巴结清扫个数比较无显著性差异(t=0.293,P<0.05)。两组术后肛门排气时间，住院时间观察组均短于对照组(t分别为3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率观察组明显低于对照组(χ2=2.137，P<0.05)。肠梗阻发生率及吻合口瘘发生率两组比较无显著性差异(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。两组术后肛门排气时间，住院时间观察组均短于对照组(t分别为3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率观察组明显低于对照组(χ2=2.137，P<0.05)。肠梗阻发生率及吻合口瘘发生率两组比较无统计学差异(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。结论：腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术较开腹手术明显降低手术创伤，恢复快。

主题词直肠肿瘤/外科学腹腔镜检查

对于直肠肿瘤下缘距离齿状线2cm以内或者肿瘤距离肛缘内的超低位直肠癌，过去一直被推荐行Miles术，但手术创伤较大，且永久造口降低了生存质量[1]。括约肌间切除术(Intersphincteric resection，ISR)的提出使超低位直肠癌括约肌的保留成为可能，其术后长期疗效也得到了肯定[2]。近年来，腹腔镜开始应用于直肠癌手术的微创治疗，腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术也被认为安全可行[3]。本组研究了腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术的临床疗效，并与同期开腹经肛门括约肌间径超低位直肠癌根治术进行对比，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料 观察组选择我院自2013年1月至2015年6月收治入院的采用腹腔镜联合经肛门括约肌间超低位直肠癌切除术进行治疗的患者88例，其中男47例，女41例，年龄29～72岁，平均53.9±8.4岁，Dukes A期患者69例，Dukes B期患者19例，高分化46例，中分化42例。对照组选取同期行开腹经肛门括约肌间径超低位直肠癌根治术的患者71例，其中男39例，女32例，年龄26～72岁，平均52.5±9.1岁，Dukes A期患者60例，Dukes B期患者11例，高分化37例，中分化34例，两组患者在年龄、性别、肿瘤分期及分型比较上无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2手术方法所有手术均由同一主刀医师完成，观察组医师分为两组，腹部组将患者取截石位，脐上做10mm切口建气腹，腹腔镜直视下于右锁骨中线与双侧髂前上棘交点处取12mm切口置入Trocar为主操作孔，于左锁骨中线脐下 1 cm 及 5 cm，右锁骨中线脐下 1 cm置入Trocar为副操作孔。分离出肠系膜下血管，同时清扫血管周围脂肪及淋巴结，并于血管根部进行结扎、离断。充分游离至肠系膜末端，裸化肠管至肛提肌平面，要求保持直肠系膜外表面完整。沿直肠旁沟分离至盆底，沿盆筋膜壁层及脏层间的结缔组织进行分离，切断直肠侧韧带，充分游离肛管至肛提肌平面，会阴组将患者会阴部进行消毒，沿括约肌间沟环形切开，切断内括约肌，保留外括约肌，进入括约肌间隙与腹操作会合，据肿瘤上方10cm处切断结肠，并送病理检查，切缘阴性后包埋一次性底座，将肛管处反荷包缝合系于吻合器底座。插入吻合器行结肠肛管吻合。

对照组采用开腹经肛门括约肌间径超低位直肠癌根治术，医师分为两组，腹部组将患者取截石位，下腹部正中切口约20cm，逐层分离进腹腔，分离出肠系膜下血管，同时清扫血管周围脂肪及淋巴结，并于血管根部进行结扎，离断。充分游离至肠系膜末端，裸化肠管至肛提肌平面，要求保持直肠系膜外表面完整。沿直肠旁沟分离至盆底，沿盆筋膜壁层及脏层间的结缔组织进行分离，切断直肠侧韧带，充分游离肛管至肛提肌平面，会阴部手术组与腔镜组相同。

3统计学方法所有数据通过SPSS 16.0软件进行统计分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1两组患者术中情况比较见表1。两组患者手术均成功，观察组无中转开腹患者，观察组出血量少于对照组(t=5.816,P<0.05)。观察组手术时间长于对照组(t=6.041,P<0.05)。两组淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义(t=0.293,P<0.05)。

2两组患者术后情况比较见表2。两组患者术后肛门排气时间，住院时间观察组均短于对照组(t分别为3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率观察组明显低于对照组(χ2=2.137，P<0.05)。肠梗阻发生率及吻合口瘘发生率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。

表1　两组患者术中情况比较±s)

表2　两组患者术后情况比较±s)

3两组患者随访情况比较两组患者均随访12个月，观察组1年生存75例(85.2%)，对照组1年生存62例(87.3%)，两组1年生存率比较无显著性差异(χ2=0.214，P<0.05)。

讨　论

括约肌间切除术最初被用于严重的炎症性肠病中，避免切除全直肠，结肠造成的巨大手术创伤[4]，近年来，括约肌间切除术被应用于超低位直肠癌根治术，为患者保留肛门括约肌，避免永久造瘘提供了一个可行的方法，直肠癌侵犯远端很少超过2cm，侧方淋巴结不沿肛提肌上缘，仅沿着直肠侧韧带转移，因此，直肠癌肿瘤很少侵犯坐骨直肠窝组织，肛门外括约肌及肛提肌[5]。应用括约肌间切除术的超低位直肠癌具有以下的适应证：①括约肌功能良好。②T1～T2者，T3患者应联合新辅助化疗。③直肠恶性间质瘤。④低位多发、广基绒毛腺瘤患者。在严格掌握适应证的情况下，括约肌间切除术可彻底清除侧方淋巴结，同时又可保留部分肛门括约肌及肛提肌的功能[6]。

目前，临床上应用腹腔镜进行括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的技术已渐渐成熟，但国内对于此报道的仍不多见。本研究结果显示：观察组出血量少于对照组，观察组手术时间长于对照组，且两组淋巴结清扫个数比较无显著性差异。两组术后肛门排气时间、住院时间观察组均短于对照组；切口感染率观察组明显低于对照组；肠梗阻发生率及吻合口瘘发生率两组比较无显著性差异。这提示腹腔镜括约肌间切除术治疗超低位直肠癌较开腹手术可明显降低肛门排气时间、降低出血量、减少伤口感染、减小手术创伤。这与国内外研究结果基本一致。Laurent等[7]对比2000～2007年间175例应用腹腔镜及开腹括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的患者后发现：5年局部复发率，无病生存期及功能评分均无明显差异。提示腹腔镜括约肌间切除术治疗超低位直肠癌与开腹疗效无差异。周彤等[8]对27例腹腔镜括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的患者研究后发现，与开腹组相比，并发症发生率，远处转移率等均无明显差异。

本研究结果还发现：两组患者均随访12个月，观察组1年生存75例(85.2%)，对照组1年生存62例(87.3%)，两组1年生存率比较无统计学差异。提示在短期生存率上两组疗效相近。

[1]肖毅,孙曦羽,牛备战，等.掌握腹腔镜结直肠手术技术—从起步到熟练的个人经验[J].中华外科杂志,2012,50(12):1063-1067.

[2]邓建中,彭翔,余思，等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):79-80.

[3]徐建庆,徐勇,雷磊，等.腹腔镜与常规开腹手术治疗老年人乙状结肠癌及直肠癌的临床对比研究[J].陕西医学杂志,2013,42(8):1003-1005.

[4]崔明明,张宏,刘鼎盛，等.低位直肠间质瘤腹腔镜辅助下的经内外括约肌间切除术[J].中国肿瘤临床,2015,42(5):292-296.

[5]徐昶,宋华羽,左志贵，等.根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察[J].浙江医学,2015,37(2):87-90,97.

[6]甘志明,马琛,汪晓东，等.经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的疗效分析[J].四川医学,2013,34(9):1303-1305.

[7]Laurent C, Paumet T, Leblanc F,etal. Intersphincteric resection for low rectal cancer: laparoscopic vs open surgery approach[J]. Colorectal Disease, 2012, 14(1): 35-41.

[8]周彤,张广军,刘作良，等.腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌保肛手术的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(6):565-569.

(收稿：2016-03-28)

R735.37

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.039