病理分型对胸腺肿瘤完全性切除患者预后的影响

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)心胸外科(南京210006)

项　飞　孟　超　李　健　郑　琳　张爱萍▲



·临床病理·

病理分型对胸腺肿瘤完全性切除患者预后的影响

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)心胸外科(南京210006)

项飞孟超李健郑琳张爱萍▲

目的：探讨接受完全性切除的C型胸腺肿瘤患者的术后生存期和其他类型的胸腺肿瘤是否存在差异。方法：对65例胸腺肿瘤患者进行完全性手术切除，随访患者术后生存状态，比较C型胸腺肿瘤和其他类型胸腺肿瘤患者的术后生存期。结果：完全性切除胸腺肿瘤患者1、3、5、10年的生存率分别为98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)，生存曲线和Rank-Log分析显示：C型与其他类型胸腺肿瘤的术后生存期无显著性差异(P=0.191)。结论：完全性切除的C型胸腺肿瘤和其他类型胸腺肿瘤患者的术后生存期无显著性差异。

主题词 胸腺肿瘤/外科学胸腺肿瘤/病理学@病理分型@完全性切除预后

胸腺肿瘤是成人最常见的前纵隔肿瘤。胸腺肿瘤倾向于局部生长，很少发生远处转移[1]，所以瘤体能否完全切除是影响胸腺肿瘤患者预后的独立因素[2]。我院于2003年8月至2013年7月对65例通过病理分型的胸腺瘤患者进行完全性切除，通过随访和分析C型和其他类型胸腺肿瘤两组患者的术后生存情况，比较两组患者的预后是否具有显著性差异。

资料与方法

1一般资料本研究选择胸腺肿瘤患者65例，其中男36例，女29例。年龄26～70岁，平均54±13岁，C组13例，平均年龄48±12岁；A～B组52例，平均年龄55±13岁。有9例患者并发重症肌无力(改良Osseman分型：I型眼肌型7例，IIa轻度全身型1例，IIb中度全身型1例)。

2术前诊断和治疗本组患者中III期胸腺瘤15例，通过术前评估胸部增强CT发现有5例患者肿瘤明显侵犯大血管，包括肺动脉干和左肺动脉、主动脉弓部和上腔静脉。对这些患者进行了术前辅助化疗[A-B组使用CAP方案(顺铂+阿霉素+环磷酰胺)，C组使用卡铂+紫杉醇方案]。对并发重症肌无力患者根据临床症状的轻重，在围术期常规给予抗胆碱酯酶药和糖皮质激素口服，待临床症状控制后再行手术治疗。

3手术方法采用胸骨正中切口手术45例，电视胸腔镜下胸腺肿瘤切除手术20例，无病例术中改正中切口。术中发现胸腺肿瘤最常见侵犯的组织是纵隔胸膜和心包，其他常见受侵结构还包括：膈神经，肺，大血管(如无名静脉，上腔静脉，肺动脉和主动脉弓)和膈肌。为了尽可能达到完全性切除，我们对5例患者进行了肺楔形切除，1例患者进行了肺叶切除(胸腔镜辅助)，4例患者进行了无名静脉切除，1例患者行无名静脉重建，1例患者行上腔静脉部分切除成形。

4术后放化疗除11例I期胸腺瘤(A～B2型)外，其他所有胸腺肿瘤患者均建议术后至肿瘤科行放疗评估。

5 统计学方法本研究应用Kaplan-Meier方法描绘出患者的生存曲线，并对C组和A～B组两组患者的生存期进行了Log-rank分析比较，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1手术结果65例胸腺瘤患者的完全性切除(R0)，R0率达86.6%(术后病理提示无肿瘤残留)，其中I期和II期患者100%进行完全性切除，III期患者完全性切除率71.4%，没有IV期行完全切除病例。

2 术后组织学分型65例胸腺肿瘤中A型胸腺瘤5例，AB型16例，B1型14例，B2型5例，B3型12例和C型13例，其中胸腺肿瘤如为多型混合，则归为其中分化最差的一类。C型胸腺肿瘤中10例为胸腺鳞癌，淋巴上皮瘤样癌2例，未分化癌各1例。

3术后并发症术后并发重症肌无力症状5例，药物剂量调整后症状均缓解，肌无力危象1例，再次气管插管，行呼吸机支持4d后正常脱机。术后切口愈合不良2例，无纵膈感染病例。术后延迟拔管(呼吸机支持>24h)2例，肺部感染3例，1例患者术后存在左上肢浮肿(为无名静脉切除病例)。所有并发症经术后处理患者均痊愈出院。

4术后随访结果本研究纳入并成功随访了本组中65例行R0切除的胸腺肿瘤患者，随访率91.5%，随访时间为1～10年，平均随访时间为37月，中位数随访时间为42月，其中中途非死亡因素失访13例。应用Kaplan-Meier方法描绘出患者的生存曲线显示(见图1)，完全性切除的胸腺肿瘤患者1年、3年、5年和10年的生存率分别为98%(65例)、96%(56例)、93%(46例)、73%(37例)。胸腺肿瘤的总体术后生存曲线和C型及其他类型胸腺肿瘤的术后生存曲线见图1和图2，C型胸腺瘤的术后生存率略低于A-B组，但Rank-log分析结果显示：C型和其他类型胸腺肿瘤的术后生存期并无显著性差异(P=0.191)。

图1　完全性切除胸腺瘤的生存曲线

图2完全性切除的胸腺瘤C组和A-B组的术后生存曲线

讨　论

近年来的研究提示：胸腺肿瘤能否完全手术切除是影响患者预后的关键因素[1,2]，但胸腺肿瘤的病理分型是否也是影响患者预后的独立因素，目前尚存在争议[3,4]。一方面，已有一系列的观察性研究结果显示C型胸腺肿瘤(即胸腺癌)术后生存期明显低于WHO病理分型体系中其他类型的胸腺肿瘤，提示C型胸腺肿瘤预后较差[3，4]。但另一方面，由于C型胸腺肿瘤的侵袭性强，患者发现时的临床分期明显偏晚，完全性切除率低于其他类型肿瘤。因此，不能排除C型患者的总体预后差是由于完全切除率低导致的。事实上，目前尚无文献明确报道，同样接受完全性切除的C型胸腺肿瘤患者在术后生存期上与其他类型胸腺肿瘤存在显著性差异。

本研究中，我们成功对65例接受完全性手术切除的胸腺肿瘤患者进行了术后的动态随访，随访率91.5%，失访率控制在了可以接受的范围内。研究应用Kaplan-Meier法描绘出了患者的生存曲线，完全性切除的胸腺肿瘤患者术后1年、3年、5年和10年的总体生存率分别为98%、96%、93%、73%，术后生存时间与国内外同期结果相仿[4]。生存曲线分析显示：C组患者术后逐年生存率虽略低于A-B组，但Rank-log分析结果显示两组患者的术后生存期并无显著性差异。

由此我们推测，目前观察到的C型胸腺肿瘤的不良预后可能是由于完全切除率低所致的。首先，C型胸腺肿瘤因为侵袭性较强，其临床分期晚于其他类型胸腺肿瘤。本研究中C组患者共13例，其中III期4例(30.8%)，A-B组患者52例，其中III期11例(21.2%)，提示C型胸腺肿瘤的临床分期确实晚于其他类型。其次III、IV期胸腺肿瘤的完全切除率低[3]。由于III、IV期胸腺肿瘤瘤体常侵及周围重要的组织和结构，手术切除时常遇到困难，而不能达到病理上的完全切除，这是目前中晚期胸腺肿瘤在外科治疗上普遍存在的问题。本研究的结果显示，我科总体的胸腺肿瘤的完全切除率达到86.6%(71/82)，但III期胸腺肿瘤的完全切除率仅为60%(15/25)。由此我们认为：C型胸腺肿瘤的临床分期较晚，其完全性切除率显著低于其他类型，这可能是导致C型胸腺肿瘤预后差的原因之一。

本研究结果提示：能进行完全性切除的C型胸腺肿瘤患者预后与其他类型胸腺肿瘤患者相似。临床上处理胸腺肿瘤患者，应尽量做到早诊断早治疗，充分利用术前放化疗和目前的手术技术，以最大程度提高手术完全切除率，以期改善患者预后。

[1]Ahmad U, Yao X, Detterbeck F,etal. Thymic carcinoma outcomes and prognosis: results of an international analysis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149 (1):95-101.

[2]Falkson CB, Bezjak A, Darling G,etal. The management of thymoma: a systematic review and practice guideline[J]. J Thorac Oncol,2009,4(7):911-919.

[3]Yen YT, Lai WW, Chang KW,etal. Factors predicting recurrence and postrecurrence survival in completely resected thymic carcinoma[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(4):1169-1175.

[4]Okereke IC, Kesler KA, Freeman RK,etal. Thymic carcinoma: outcomes after surgical resection[J]. Ann Thorac Surg[J],2012,93(5):1668-1673.

(收稿：2016-03-25)

R736.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.077