经皮冠状动脉介入治疗术后患者口服阿司匹林剂量对不良心脑血管事件的影响

延安大学咸阳医院心内科(咸阳712000)

赵　洋　李　艳　张　苗　 王　军Δ



经皮冠状动脉介入治疗术后患者口服阿司匹林剂量对不良心脑血管事件的影响

延安大学咸阳医院心内科(咸阳712000)

赵洋李艳张苗 王军Δ

目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者选择剂量不同的阿司匹林对于防控不良心脑血管事件的有效性以及安全性。方法：将120例拟行PCI术治疗的患者随机按照使用阿司匹林剂量的高低分成两组，其中低剂量组服用100 mg/d，高剂量组前3个月服用300 mg/d，随后两组服用相同剂量的阿司匹林(100 mg/d)。分别随访两组患者术后第1、3、6、12个月以心肌梗死、出血为主的不良心脑血管事件的发生。结果:低剂量组60例进入3个月随访中1例出现脑卒中或出血，而高剂量组出现脑卒中或出血2例。结论:进行PCI术之后采用低剂量阿司匹林不仅有一定的效果，而且也具有安全性。

主题词心血管疾病/预防和控制脑血管疾病/预防和控制阿司匹林/治疗应用 @经皮冠状动脉介入术

PCI术后阿司匹林的具体使用量是一个受到医学界关注的重要问题。2005 年美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)/ 心血管造影和介入学会(SCAI)PCI 指南推荐，在该术之后应服用325 mg/d，置入裸金属支架者则应该有超过1个月的用药时间[1]， 而放入SES的患者用药时间应该达到3个月，使用PES者应该用药达到6个月[2]，要求时间结束之后剂量则控制在75 ～ 162 mg/d，并保持长时间用药。近些年来，通过国外的数个大型临床研究可以看到，在该术之后较之于服用大剂量的阿司匹林，使用低剂量的该药物(≤100 mg/d)也可以有效的防止出血事件的发生，不仅如此还可以有效的控制出血的几率[3]。在2011年ACCF/AHA/SCAI发布的指南之中建议，在该术之后药物用量为81 mg/d。近年来，医疗实践之中，也多使用小剂量治疗。然而国内对于各个剂量的阿司匹林安全性以及有效性的分析并不多，对于在该术之后使用100mg/d对于国内的患者而言是否适宜，我们并不得而知。本研究通过对比该术之后使用阿司匹林剂量高低对患者术后的影响，从而给国内患者使用科学的剂量提供一定的理论参考。

对象与方法

1对象选择选取2012年5月至2014年12月延安大学咸阳医院 PCI 术后患者120 例，根据随机分配的方式将患者分成低剂量和高剂量阿司匹林小组，两组患者均符合入选标准：①年龄18～80岁；②临床诊断为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死；③同意并可以进行要求的访视、治疗、检查和相关的一系列研究行为 ；④择期手术者。也符合排除标准：①严重肝脏与肾脏功能受损者[肾小球滤过率< 30 ml/(min·1.73 m2)]；②血红蛋白< 9 g/L；③左心室功能极其不完整者[左心室射血分数(Left ventricular ejection fractions，LVEF)< 30%]或心源性休克患者 ；④现正使用同类抗凝药物，如香豆素；⑤不宜进行抗凝治疗；⑥3个月之内发生过出血性卒中的情况。并在临床资料，冠状动脉造影及PCI结果方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2治疗方法低剂量组患者PCI 术后给予阿司匹林100 mg/d(长期服用)+ 氯吡格雷75 mg/d(大于1年)；高剂量组患者前3个月服用阿司匹林300 mg/d，而后则调整为100 mg/d(长期服用)+ 氯吡格雷 75 mg/d(至少 1 年)。发生简单病变或手术之后并没有出现并发症的患者无须抗凝，所有抗凝患者在皮下注射依诺肝素3～5d(患者体重不足60 kg，依诺肝素使用40 mg，12h1次；体重超过60 kg，依诺肝素使用60 mg，频度相同)。按照患者当前具体状况，给予血管紧张素转化酶抑制剂、β 阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂和他汀类药物治疗以及加强对高危因素的干预[4]。

结　果

1两组患者术后用药情况比较见表1。术后所有患者均使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物；依诺肝素、质子泵抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β阻滞剂、硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂按照患者的实际情况选择药物。大剂量组所应用的PPI类药超过低剂量组(P=0.041)，其余药物则无显著性差异(P>0.05)。

表1　两组患者术后用药情况比较

注:PPI为质子泵抑制剂;ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂;ARB为血管紧张素受体拮抗剂;BB为p阻滞剂;CCB为钙离子拮抗剂

2两组患者随访结果针对患者在手术结束后的1、3、6、12个月进行随机访问，随机访问最短的时间为90d，最长为360d。住院期间次要终点事件：总计出现MACCE 23例，全部为PCI 相关性心肌梗死，在这之中低剂量对应为3例而高剂量组则分别为6例，两个小组出现相关事件无显著性差异(P>0.05)。出院后主要终点事件及出血性事件 ：随机访问3个月这一时间点出现了6例MACCE，其中低剂量组2例，高剂量组4例；而出现次要出血事件的对应为6例和7例，主要出血事件两组同为2 例，相比较无显著性差异(P>0.05)。随访12月时出现MACCE9例，其中低剂量组4例，高剂量组5例；两组出现次要出血事件依次为9例和12例，而主要出血事件为3例和2例，均无显著性差异(P>0.05)。

讨　论

伴随冠心病疗法的持续发展，介入治疗早已成为其中最为关键的方法[5]。随着DES的使用，狭窄率不足一成[6]，但是其含有的抗增殖药物以及聚合物涂层会对内皮细胞功能产生一定程度的影响，部分无法降解的聚合物在血管之中长时间积累进而导致炎症以及过敏的情况，均会导致血管内皮化受到延缓，从而提升血栓形成的概率[7，8]。故术后抗凝早已成为在PCI术之后控制血栓的出现，并控制心血管问题的关键途径。近些年，国外数个大型研究所证明了使用小剂量的该药能够获得在大剂量情况下同等的成果。然而在国内由于相关研究并不多见，所以还不清楚低剂量服药就我国患者而言是否适宜。本研究经过针对120例有关患者长达一年的随访之后了解到：在该术之后使用小剂量该药(100 mg/d)较之于大剂量服药(300 mg/d)并没有增加心脑血管疾病发生的概率，同时也并不增加出血情况的发生概率。

在本研究之中，高剂量组相比而言出现消化道病症的概率更高，而其可以更显著的抑制COX-1 活性、降低胃肠黏膜前列腺素的生成、影响黏膜细胞分泌黏蛋白和表面磷脂，进而导致胃黏膜遭到控制不无关系，同时也和大剂量的用药给肠胃黏膜造成刺激有着密切的关联。根据国内的有关研究可以看到，伴随用药量的提升，胃液当中的前列腺素量逐渐降低，从而使得胃黏膜的保护遭到了极大的制约，患者出现消化道问题的概率也显著提升[9]。研究可以看到高剂量的患者其PPI明显相对较小，而这同时也和其容易出现上消化道问题的实际情况较为一致。

本研究证实：在该术之后服用低剂量的阿司匹林，是具有一定的可靠性，不仅如此其发生出血的概率要明显比高剂量组少。本研究的不足之处在于以设计为单中心，同时样本总量不大，有待于后续采取范围更大的多中心研究，采用更多的样本来对此结果进行进一步的验证。

[1]Patrono C.Low-dose aspirin in primary prevention:cardioprotection, chemoprevention, both, or neither[J]. Eur Heart J，2013,34(44):3403-3411.

[2]Labuz-Roszak B,Pierzchala K,Tyrpiela K.Resistance to acetylsalicylic acid in patients with type2 diabetesmellitus is associated with lipid disorders and history of current smoking[J]. J Endocrinol Invest,2014,37(4)：331-338.

[3]唐念中,陈少萍,石秀英,等.经皮冠状动脉介入治疗术后患者口服低剂量与高剂量阿司匹林对不良心脑血管事件的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(1):18-25.

[4]Uchiyama S.EBM of cerebral infarction: message from mega-studies[J]. Rinsho Shinkeigaku,2013,43(11):884-886.

[5]王琦. 经皮冠状动脉介入治疗冠心病合并心力衰竭46例临床疗效观察[J].陕西医学杂志,2012,41(4)：407-408,427.

[6]Mosso M,Baumgartner RW.Transient ischemic attacks and prolonged reversible ischemic neurologic deficit. Diagnosis,differential diagnosis and treatment[J].Praxis (Bern 1994),2010,89(13):542-548.

[7]Serebruany VL,McKenzie ME,Meister AF,etal. Failure of platelet parameters and biomarkers to correla-te platelet function to severity and etiology of heart failure in patients enrolled in the EPCOT trial. With special reference to the Hemodyne hemostatic analyzer[J].Whole Blood Impedance Aggregometry for the Assessment of Platelet Function in Patients with Congestive Heart Failure. Pathophysiol Haemost Thromb,2012,32(1):8-15.

[8]张旗，田祥，王培军，等.国产垠艺支架在急性冠状动脉综合征急诊介入治疗中的作用[J].陕西医学杂志,2011,40(12):1598-1599.

[9]Han YL,Wang SL,Li Y,etal.Effects of cilostazol on long-term clinical outcomes after coronary stenting[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2012,44(11):814-817.

(收稿：2016-03-28)

R542.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.028

△ 西安交通大学医学院第一附属医院心内科