输尿管镜治疗输尿管结石疗效的Meta分析

黄垂国，赵兴华，许长宝，李武学，魏　磊，王若凡

郑州大学第二附属医院 泌尿外科(郑州　450014)



输尿管镜治疗输尿管结石疗效的Meta分析

黄垂国，赵兴华△，许长宝，李武学，魏磊，王若凡

郑州大学第二附属医院 泌尿外科(郑州450014)

目的系统评价输尿管镜(URL)与体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管中下段结石的疗效及安全性。方法检索Pubmed、Embase、CNKI、VIP、CBM和万方数据库，搜集URL和ESWL治疗输尿管中下段结石的随机临床对照试验(RCTs)。由2名研究者独立进行文献筛选及资料提取，参照Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入9篇RCTs，共计1 472例患者，URL组760例，ESWL组712例。Meta分析结果提示，与ESWL相比，URL随访末期的结石清除率高[RR=1.19，95%CI(1.08～1.31)，P<0.001]，再次手术发生率低[RR=0.17，95%CI(0.12～0.26)，P<0.001]，住院时间长[SMD=0.85，95%CI(0.60～1.11)，P<0.001]，而两组平均手术时间[SMD=-1.21, 95%CI(-4.08～1.66),P=0.41]和手术相关并发症发生率[RR=1.22, 95%CI(0.99～1.50，P=0.06]比较，差异没有统计学意义。结论与ESWL相比，URL随访末期结石清除率高、再次手术发生率低，适用于大多数输尿管中下段结石患者。

输尿管镜；体外冲击波碎石；输尿管结石；Meta分析

近年来输尿管结石发病率越来越高，以发生在输尿管下1/3嵌顿多见[1]。目前治疗仍以体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和输尿管镜(lithotripsy underureteroscopy, URL)两种方式为主[2]，术后易发生血尿、感染、肾积水、肾功能不全等并发症[3]，目前对输尿管中下段结石术式的选择，国、内外学者持有不同意见。Verze等[4]认为ESWL的优点是不需要麻醉，并发症少，不需住院治疗，碎石有效率达 85%，但 ESWL对直径较大的结石效果差，术后再次诊治率高是其主要缺点。Aboumarzouk等[5]认为URL优点是碎石效果较好、手术时间以及住院时间相对较短、出血少等，但需要术前麻醉、费用相对较高、并发症稍多为其主要缺点。本研究收集所有有关URL和ESWL在输尿管中下段结石治疗应用中的文献，系统评价URL与ESWL的有效性和安全性，为临床工作提供参考。

1　资料与方法

1.1纳入标准与排除标准

1.1.1文献类型国、内外已发表的关于输尿管中下段结石治疗的随机临床对照试验(RCTs)。文种限中、英文。

1.1.2纳入标准1)性别、年龄不限；2)患有输尿管结石经保守治疗不能自行排出，需进一步外科干预的结石病患者。

1.1.3排除标准1)非输尿管结石如肾结石、膀胱结石等；2)非随机对照试验，包括部分随机对照试验；3)综述、重复发表的文献、评论以及信件；4)需要联合其他治疗方式者。

1.1.4干预措施实验组采用URL术式，对照组采用ESWL术式。

1.1.5结局指标1)随访期末的结石清除率；2)平均手术治疗时间；3)手术相关并发症；4)再次手术发生率；5)住院时间。

1.2文献检索

检索PubMed、Embase、CBM(中国生物医学文献)、CNKI(中国知网)、VIP(维普)、万方等在线数据库，检索时间均为从建库至2016 年1月。系统检索URL与ESWL治疗输尿管结石的RCTs，并手工检索有关URL、ESWL方面的学位论文、会议论文以及相关文献的参考文献。采用主题词结合自由词的方法，英文检索词包括：ureteral calculus，calculus of the ureter，ureteral calculi，ureteral stone，extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL，SWL，ureteroscopy，ureteroscopic lithotripsy，URS/URL，randomized controlled trial。中文为：输尿管结石，输尿管镜碎石术，体外冲击波碎石，随机。

1.3文献筛选与资料提取

2名研究者独立阅读所检索文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能纳入的研究详细阅读全文，以确定文献是否符合纳入标准。提取临床最为关注的随访末期结石清除率、平均手术治疗时间、手术相关并发症、再次手术发生率、患者住院时间等数据，设计数据提取表，由2名研究者独立提取相关数据，通过讨论解决分歧。

1.4文献质量评价

采用Cochrane网提供的风险评估工具对纳入的RCTs进行质量评价，该工具主要包括以下几项，依次为：1)是否随机；2)是否隐藏；3)盲法；4)随访情况；5)报告偏倚；6)其他偏倚。每一项都有“low risk”、“high risk”和 “unclear risk”3个选项，分别表示低风险(绿色)、高风险(红色)、风险不清(黄色)。

1.5统计学方法

敏感性分析采用Stata 12.0软件，其余分析均采用RevMan 5.3软件进行。二分类定性指标选用相对危险度(risk relatives，RR)为统计量，连续性定量指标选用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)为统计量，均采用95% 可信区间(confidence interval，CI)。通过I2进行异质性分析，当P>0.1，I2<50%时，表明异质性低，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。对存在高异质性的指标，进行亚组分析寻找异质性来源，同时进行敏感性分析检测结果的稳定性。是否存在发表偏倚主要通过漏斗图进行判断。检验水准α设定为0.05。

2　结果

2.1文献检索及筛选结果

最初检索到文献364篇，经阅读题目和摘要排除综述、重复发表文献、评论、信件等，得到46篇相关文献；进一步阅读全文，排除非RCT并严格按照纳入及排除标准，最终9篇RCT研究[4, 6-13]被纳入。文献筛选流程图见图1。

2.2纳入文献的基线特征及方法学质量评价

纳入9篇文献中有7篇研究[4, 6, 7, 9, 11-13]具体描述了随机方法，2篇研究[4, 13]描述了随机分配方法；1篇研究[13]详述了其分配隐藏；9篇文献均未采用盲法，但由于本研究中指标均从医学资料中获得，因此不受盲法影响；7篇文献[4, 6-10, 13]是否存在其他偏倚不清楚，1篇文献[12]存在其他偏倚。就每项研究而言，8篇危险偏倚不清楚，1篇文献存在高风险。所有研究均指出两组基线情况比较，差异无统计学意义。纳入研究的质量评价见表1和图2。

图1文献筛选流程图

图2偏倚风险图

注:①：随机序列的产生(选择偏倚)；②：分配隐藏(选择偏倚)；③对受试者和实施者设盲(实施偏倚)；④对结果评价者设盲(测量偏倚)；⑤结局指标的完整性(失访偏倚)；⑥选择性报道(报告偏倚)；⑦：其他偏倚

表1　纳入文献的基线特征

注：a：随访末期结石清除率；b：平均手术治疗时间；c：手术相关并发症；d：再次手术发生率；e：住院时间

2.3Meta分析结果

2.3.1随访末期结石清除率纳入的9篇文献均报道了随访末期结石清除率[4, 6-13]。共1 472例患者，其中URL组760例，ESWL组712例。各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=83%)，根据随访时间进行亚组分析，结果提示，4周末的结石清除率在各研究之间无统计学异质性(P=0.52，I2=0%)，URL组与ESWL组比较，差异有统计学意义(P<0.001)，但3个月末各研究结石清除率比较，差异仍有统计学意义。Meta分析采用随机效应模型，结果提示，URL组随访末期结石清除率高于ESWL组，差异有统计学意义[RR=1.19,95%CI(1.08～1.31),P<0.001](表2和表3)。

2.3.2手术相关并发症7篇文献[4, 6, 8-11, 13]比较了URL组和ESWL组患者的手术相关并发症，共1 241例患者,其中URL组650例，ESWL组591例。各研究组间无统计学异质性(P=0.06,I2=0%)，Meta分析采用固定效应模型。结果提示，URL组手术相关并发症发生率高于ESWL组，差异无统计学意义[RR=1.22，95%CI(0.99～1.50)，P=0.06](表2)。

表2　二分类结局指标Meta分析结果

表3　随访末期亚组分析结果

2.3.3再次手术发生率7篇文献[4, 6, 8-11, 13]比较了URL组和ESWL组患者的再次手术发生率，共1 105例患者，其中URL组582例，ESWL组523例。研究组间无统计学异质性(P<0.001,I2=0%)，Meta分析采用固定效应模型。结果提示，URL组再次手术发生率低于ESWL组，差异有统计学意义[RR=0.17,95%CI(0.12～0.26),P<0.001](表2)。

2.3.4平均手术治疗时间纳入9篇文献中有4篇文献[4, 6, 8, 9]比较了URL组和ESWL组患者的平均手术治疗时间.共559例患者，其中URL组315例，ESWL组244例。各研究组间存在统计学异质性(P=0.41,I2=99%),Meta分析采用随机效应模型。结果提示，URL组和ESWL组平均手术治疗时间比较，差异无统计学意义[SMD=-1.21, 95%CI(-4.08 ～1.66),P=0.41](表4)。

2.3.5患者住院时间共有2篇文献[6，13]比较了URL组和ESWL组患者的住院时间。共298例患者，其中URL组194例，ESWL组104例。各研究组间无统计学异质性(P<0.001，I2=0%)，Meta分析采用固定效应模型。结果提示，URL组和ESWL组住院时间比较，差异有统计学意义[SMD=0.85,95%CI(0.60～1.11),P<0.001](表4)。

表4　连续性结局指标Meta分析结果

2.4发表性偏移及敏感性分析

分别对结石清除率和手术相关并发症做漏斗图，结果提示，漏斗图对称良好，表明纳入本次Meta分析的研究没有发表性偏移，结果属实可信(图3)。

对异质性高的指标进行敏感性分析，结果显示：随访末期结石清除率RR值在1.14[95%CI(1.06～1.22)]到 1.21[95%CI(1.10～1.32)]之间；手术治疗时间RR值在-2.04[95%CI(-5.56～1.48)]到-0.07[95%CI(-2.18～2.04)]之间。RR值稳定，结果属实可信(图4)。

图3Meta分析漏斗图

图4敏感性分析

3　讨论

微创技术已取代开放性手术应用于输尿管结石的治疗[14]，但在输尿管中下段结石治疗的应用上一直存在争议[15]。本研究最终纳入9篇随机对照研究，合并效应量探讨URL与ESWL的安全性和有效性。

本研究显示，URL组随访末期结石清除率高于ESWL组[RR=1.19，95%CI(1.08～1.31),P<0.001]，可能与URL为有创手术，能够更好定位结石位置，通过微创技术轻易清除结石有关；而ESWL主要靠体外产生的冲击波聚焦瞬间能量转换将体内结石击碎，使结石颗粒随排泄液排出体外[16]，易造成术后结石残留。结石清除与否直接影响到再次手术率的高低，本研究对再次手术率分析提示，URL组明显优于ESWL组[RR=0.17，95%CI(0.12～0.26),P<0.001]，再次证明URL手术具有较强的适用性。目前URL正被广泛应用于临床治疗[17]，在输尿管中下段结石的治疗上具有独特优势。

URL手术必须建立在硬膜外麻醉的基础上[18]，且手术本身会对患者造成一定创伤，势必会延长术后住院时间。而ESWL属于无创治疗，对患者损害较小，术后恢复快。本研究Meta分析也显示，URL组术后住院时间较长，术后恢复较慢[SMD=0.85，95%CI(0.60～1.11)，P<0.001]。

手术时间的长短往往取决于手术的复杂程度，URL手术采用腰-硬联合麻醉，患侧输尿管逆行插入输尿管硬镜，用钬激光将结石粉碎[19]；ESWL利用体外产生的冲击波将体内结石击碎[16]。本研究显示，二者在手术时间上没有差异[SMD=-1.21，95%CI(-4.08～1.66)，P=0.41]，可能与输尿管结石手术易操作有关。同时，患者的预后也会受到手术过程的影响，研究表明，手术时间越长，术后不良事件的发生率越大[20]，输尿管结石患者术后常并发血尿、感染、肾积水、输尿管瘘等并发症，其中以血尿最为常见[21]。本研究中有7篇文献报道了术后并发症情况，最终合并RR值为1.22，P值为0.06，本研究样本量少，两组之间是否存在差异，尚需更多的多中心、高质量随机对照试验来证实。

本研究的局限性：1)随访末期结石清除率、手术时间各指标间存在较高的异质性，进行亚组分析异质性还是很高，可能与人种、地域、文化等差异有关；2)本研究所纳入文献整体质量不高，对结果的证据等级造成一定影响；3)本研究未对结石成分、大小、费用、患者满意度等进行分析，下次可增加新文献对以上指标进行分析。但本研究所纳入文献均为随机对照试验，在数据的处理上使用亚组分析和敏感性分析评价异质性对结果的影响，分析表明结果稳定、可信度高，对临床具有一定参考价值。

综上所述，URL随访末期结石清除率高、手术重复率低，适用于大多数的输尿管中下段结石患者。

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A Meta-analysis of the Efficacy of Ureteroscopic Lithotripsy and Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy on Ureteral Calculi

HuangChuiguo,ZhaoXinghua△,XuChangbao,LiWuxue,WeiLei,WangRuofan.

DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

ObjectiveTo access the efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy (URL) and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) through the Meta-analysis. MethodsThe randomized controlled trials (RCTs) involving URL and ESWL for the treatment of the mid and distal ureteral calculus were collected by searching the database including PubMed, Embase, Wan Fang, VIP, Chinese National Knowledge Infrastructure and China Biology Medicine. The data were screened and extracted by two independent reviewers respectively in accordance to the inclusion and exclusion criteria, and the quality of the included articles was evaluated with the Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias. Then the Meta-analysis was conducted with the software of Revman 5.3. ResultsNine randomized controlled trails were obtained with 1472 cases involving 760 URL cases and 712 ESWL cases. According to the results of the Meta-analysis, the URL group differed significantly from the ESWL with higher stone clearance rate [RR=1.19, 95%CI (1.08,1.31),P<0.001], lower rate of repeated treatment [RR=0.17, 95%CI (0.12,0.26),P<0.001], and more days of hospitalization [SMD=0.85, 95%CI (0.60,1.11),P<0.001] at the end of the follow-up visit, but there were no significant differences in the operation time [SMD=-1.21, 95%CI (-4.08,1.66),P=0.41] and the operative complications [RR=1.22, 95%CI(0.99, 1.50,P=0.06] between the two groups. ConclusionURL has better performance with high stone clearance rate and lower rate of repeated operation than ESWL, therefore, it is worth promoting in treating most of the patients with the mid and distal ureteral calculus.

Ureteroscopic lithotripsy; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteral calculi; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.016

R699.4

A

赵兴华， E-mail：xhzhao2006@163.com

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1104.024.html