宫腔镜用于筛查子宫内膜癌以及癌前病变的临床价值分析

刘何玥　邓乐静　罗玥

宫腔镜用于筛查子宫内膜癌以及癌前病变的临床价值分析

刘何玥邓乐静罗玥

目的：评估宫腔镜用于筛查子宫内膜癌及癌前病变的临床价值。方法：回顾性分析200例因围绝经期或绝经后异常子宫出血分别接受宫腔镜检查以及传统分段诊刮术的患者资料，以患者的最后病理检查结果为诊断标准，评估异常子宫出血患者应用宫腔镜筛查早期子宫内膜癌以及癌前病变的临床价值。结果：宫腔镜下检查诊断的准确率为96.5%，分段诊刮术诊断的准确率为87%，两者比较有显著性差异（P＜0.05）；宫腔镜下筛查子宫内膜癌的敏感度为100%，筛查癌前病变的敏感度为81.82%，分段诊刮术用于筛查子宫内膜癌的敏感度为50%，筛查癌前病变的敏感度为36.36%。结论：同传统的分段诊刮术相比，宫腔镜用于诊治异常子宫出血患者诊断的准确率高，可减少漏诊和误诊率，有助于早期筛查子宫内膜癌和癌前病变。

宫腔镜；子宫出血；子宫内膜癌；癌前病变；诊刮

子宫内膜癌是女性生殖系统最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率约占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%，占恶性肿瘤的7%［1］。近年来，随着社会的进步，该病的发病率呈逐年上升的趋势，导致的死亡病例也越来越多。异常子宫出血是子宫内膜癌或癌前病变的主要临床表现之一，对于这些患者，如何早期诊断筛查子宫内膜癌或者癌前病变非常重要。传统的诊断方式主要有B超检查和分段诊刮术，近些年来随着微创手术技术的发展，宫腔镜检查已被广泛用于异常子宫出血的常规诊治。本研究通过对比分析传统分段诊断性刮宫和宫腔镜检查用于异常子宫出血患者的诊断结果，评估宫腔镜用于筛查早期子宫内膜癌和癌前病变的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院妇科2012年6月至2015年9月期间因“异常子宫出血”前来诊治的200例患者资料，所有患者均由不同操作者先后实施宫腔镜检查联合传统的分段诊断性刮宫术。所有入选患者均签署知情同意书。患者年龄40～65岁，平均年龄为（52±6.3）岁，表现为反复异常阴道流血，病史至少半年，且经妇科检查、B超诊断未能完全明确，经系统药物治疗至少3个月，疗效不满意，行宫腔镜检查或者传统的分段诊断性刮术以明确有无子宫内膜癌或者癌前病变，同时采集病理标本送病检。

1.2方法所有患者术前均行血液分析、尿液分析、肝肾功能、凝血四项、心电图、妇科B超等常规检查，排除手术禁忌证，术前详细询问病史排除合并有严重内外科疾病的患者，术前一天予以阴道后穹隆放置米索前列醇2片以便手术时扩张宫颈。所有患者于阴道流血控制后或者月经干净后3～7天由两名专业手术医师分别先后实施宫腔镜检查和传统的分段诊刮术，术中取出的组织物分别送病检，对仍未能明确诊断者，或者药物治疗效果不满意者，三个月后根据情况进一步行宫腔镜、腹腔镜、阴道B超、MRI等检查以进一步明确诊断，根据病情需要必要时进一步行手术治疗，追踪最后结局。

1.2.1宫腔镜检查。采用日本奥林巴斯宫腔镜，患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，予以宫颈局麻或者全身静脉麻后常规消毒外阴后铺消毒巾，置入阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈和阴道穹窿部，予宫颈钳钳住宫颈前唇后用扩宫器充分扩张宫颈达1cm以上，连接液体膨宫泵，以5%葡萄糖注射液作为膨宫液注入宫颈，仔细检查宫颈以及宫颈内口，并取异常组织送病检，然后沿着宫腔入口方向逐步推入宫腔镜，冲洗宫腔的同时，检查宫腔的形态、大小、色泽以及内膜的色泽和厚度，检查有无异常病灶，于可疑病灶处取组织物活检，检查输卵管的开口，取出组织物全部送病检，术后予以口服抗生素3天预防感染，指导禁性生活2周。

1.2.2常规分段诊刮术。于宫腔镜检查术后实施，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入阴道窥器暴露宫颈和阴道，再次消毒宫颈和阴道穹窿部，取无菌纱布放置于宫颈下唇后方的阴道后穹窿部，予以小号刮匙环绕宫颈搔刮一周，然后用探针探宫腔深度，扩张宫颈管后，用刮匙全面搔刮宫腔，刮取的组织物分别送病检。

1.2.3观察与随访。以上所有患者以电话或者门诊随访形式随访6至12个月，追踪手术治疗的效果和最终病理诊断；观察比较两种不同检查方法的检查结果与患者最终临床诊断（病理诊断）的符合率、诊断异常子宫出血的准确率，比较两种不同手术方法筛查子宫内膜癌和癌前病变的临床价值。

1.2.4诊断标准。宫腔镜的诊断标准参考妇科内镜学中的相关内容［2］。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；取P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1宫腔镜检查与最终临床诊断的符合率本研究中的200例患者中，最终临床诊断为子宫内膜癌4例，子宫内膜不典型增生11例，考虑子宫颈癌1例，其他良性病变（粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉）52例，考虑正常子宫内膜132例；宫腔镜检查诊断考虑可疑子宫内膜癌5例，子宫内膜不典型增生11例，考虑子宫颈癌1例，其他良性病变（粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等）50例，考虑正常子宫内膜133例。宫腔镜检查与临床诊断的符合率为96.5%（193/200）。见表1。

表1　宫腔镜诊断结果与最终临床诊断结果比较（例）

2.2传统分段诊刮后诊断与最终临床诊断的符合率根据传统分段诊刮后的病理检查结果，发现子宫内膜癌2例，子宫内膜不典型增生5例，子宫颈癌0例，其他良性病变（含粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等）36例，正常子宫内膜157例；诊刮后病理诊断与临床诊断符合率为87%（174/200）。见表2。

表2　传统的分段诊刮结果与最终临床诊断结果比较（例）

2.3比较两种不同检查结果的临床准确率（与临床诊断结果的符合率）宫腔镜检查与临床诊断的符合率为96.5%（193/200），传统诊刮术后病理诊断与临床诊断符合率为87%（174/200），经统计学分析，两组检查结果与最终临床诊断的符合率比较，差异有统计学意义（χ2=11.923，P=0.001）。见表3。

表3　传统的分段诊刮结果与最终病理诊断结果比较（例）

2.4两种不同检查方法用于筛查子宫内膜癌以及癌前病变的预测价值比较根据统计结果，宫腔镜检查用于筛查子宫内膜癌的敏感度为100%，特异度为99.49%，阳性预测值为80%，阴性预测值为100%；用于筛查子宫内膜癌前病变的敏感度为81.82%，特异度为98.94%，阳性预测值为81.82%，阴性预测值为98.94%；传统的分段诊刮检查用于筛查子宫内膜癌的敏感度为50%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为98.99%；用于筛查子宫内膜癌的敏感度为36.36%，特异度为99.47%，阳性预测值为40%，阴性预测值为96.41%。经统计学比较，两组的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两种不同检查方法用于筛查子宫内膜癌以及癌前病变（不典型增生）的预测价值

3　讨论

子宫内膜癌是一种原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，发病率约占女性癌症总数的7%。近些年来，受饮食结构以及社会环境改变等多种因素影响，子宫内膜癌的发病率在全球呈上升趋势，并成为发达国家第10位死亡原因［3］。本病一旦发展到中晚期，死亡率相当高，而Ⅰ期子宫内膜癌的生存率约为80%，因而早期筛查发现子宫内膜癌前病变和子宫内膜癌，并及时诊治，可显著改善预后，有助于降低死亡率。研究显示，如果不进行干预，约有50%的子宫内膜不典型增生会在10年内发展成为子宫内膜癌，因而选择合理而又正确的筛查方法极为重要。尽管如此，迄今国际上尚未制定针对子宫内膜癌开展人群筛查即普查的指导方案，因为现有的诊断方法主要还是依赖于有创性检查，包括传统的分段诊刮术、子宫内膜活检术、宫腔镜检查术以及子宫内膜细胞学检查等等。

异常子宫出血是一种常见的妇科临床症状，与其相关的病因众多，有良性病变如功能失调性子宫出血、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，也有恶性病变如子宫内膜癌、宫颈癌等。子宫内膜癌并无特异性症状，患者大多因“异常子宫出血”来就诊，而围绝经期和绝经后为子宫内膜癌的高发年龄，因此很有必要针对这部分人群进行合理的检查以排查子宫内膜癌以及癌前病变。分段诊刮术是目前针对本病临床上最为常用的检查方法，然而传统的诊刮术由于是盲刮，容易出现漏诊。相比较而言，宫腔镜检查具有直视下操作的优点，因而可显著提高诊断的敏感度，降低漏诊率，同时可减少发生子宫穿孔、继发感染的风险，因而越来越多地被临床所接受。此外，宫腔镜还可以同时进行手术治疗，清除病灶，协助止血。故有人提出可以将宫腔镜作为诊断子宫内膜病变的金标准［4］。我们的研究结果显示，宫腔镜诊断的准确率为93.5%，显著高于传统诊刮的诊断准确率87%，与国外报道的准确率介于85%～97%之间相符合［5］。我们的研究显示宫腔镜对于子宫内膜癌的敏感度为100%，高于传统诊刮组的50%；宫腔镜对于子宫内膜不典型增生的敏感度为81.82%，显著高于传统诊刮组的36.36%，均提示了诊刮检查的高漏诊率。诊刮由于是盲刮，标本满意率为24%～74%，取材局限4%～41%，以致漏诊率高［6］。统计分析提示两种检查的预测价值并非无统计学差异，考虑与样本例数过少有关。此外，由于诊刮术是在宫腔镜取材后进行，也可能导致诊刮时刮出的组织物偏少，进一步增大了两种不同操作方法的差距，因而下一步研究拟增加样本量，并设置更加合理的对照组，以减少干扰因素。

虽然目前对于子宫内膜癌患者实施宫腔镜检查是否会促进癌细胞的扩散还有一定的争议，但大多数的研究认为合理的宫腔镜检查并不会增加肿瘤细胞腹腔转移率和腹腔冲洗液的阳性率。而且，宫腔镜对于早期判断子宫内膜癌患者是否有子宫颈浸润可能更有优势［7］。据有关研究报道［8］，宫腔镜下活检用于评估子宫内膜癌的组织学分级准确率可达97.1%，低压的宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌患者的5年生存率和盆腔复发率。

综上所述，宫腔镜检查相对于传统的分段诊刮术而言，在诊治异常子宫出血方面具有明显的优势，可弥补传统诊刮的不足，提高诊断准确率，减少子宫内膜癌以及癌前病变的漏诊率，值得临床推广应用。

［1］李小毛.子宫内膜癌的临床诊治进展［J］.广东医学，2012，33（8）:1185-1187.

［2］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:62-78；81-82.

［3］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer JClin，2011，61（2）:69-90.

［4］章洁琳.宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值探讨［J］.国际医药卫生导报，2004，10（12）:34-35.

［5］仝瑞华，魏素萍.分析宫腔镜诊断绝经后子宫出血的可行性与诊断价值［J］.世界最新医学信息文摘，2014，14（14）:24-25.

［6］魏丽惠.关于子宫内膜癌筛查的思考［J］.中国计划生育和妇产科，2015，7（1）:26-28.

［7］李小毛，杨晓辉，杨越波，等.宫腔镜辅助分段诊刮术在子宫内膜癌诊断中的价值［J］.中华妇产科杂志，2015，50（2）:120-123.

［8］王登凤，张国楠.子宫内膜癌保留生育功能和内分泌功能的诊疗探讨［J］.中华临床医师杂志（电子版），2015，9（1）:12.

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1004-2725（2016）09-0673-03

429005湖北潜江，潜江市江汉油田总医院妇产科

刘何玥，E-mail:15975256571@163.com