地佐辛与吗啡用于TURP后硬膜外自控镇痛效果比较

徐海波，程丽红（沭阳县中心医院麻醉科，江苏宿迁223600）

地佐辛与吗啡用于TURP后硬膜外自控镇痛效果比较

徐海波，程丽红（沭阳县中心医院麻醉科，江苏宿迁223600）

目的观察比较地佐辛与吗啡分别用于经尿道前列腺电切术（TURP）后硬膜外自控镇痛（PCEA）的镇痛效果和不良反应，并探讨地佐辛用于TURP后镇痛的可行性。方法选取2013年10月至2015年6月择期行TURP并采用PCEA的美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级患者70例，分成A组（地佐辛组）和B组（吗啡组），各35例。A组选用包括地佐辛5mg、左丁哌卡因112.5mg及0.9%氯化钠（NaCl）溶液的泵液100mL，B组选用包括吗啡5mg、左丁哌卡因112.5mg及0.9%NaCl溶液的泵液100mL，均用镇痛泵行PCEA。观察两组患者术后镇痛期间的镇痛效果和不良反应（恶心、呕吐，皮肤瘙痒，头晕、嗜睡，头痛，呼吸抑制，膀胱痉挛等）发生情况。结果两组患者术后镇痛效果相当，但A组患者术后恶心、呕吐，皮肤瘙痒，头晕、嗜睡等不良反应发生率明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论地佐辛用于TURP后PCEA与吗啡比较，镇痛效果相当，不良反应发生率更低，更适合用于TURP后患者的镇痛。

吗啡；经尿道前列腺切除术；电外科手术；镇痛，硬膜外；布比卡因/类似物和衍生物；地佐辛

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病和多发病，在我国已成为泌尿外科最常见的疾病之一，大多数患者最终均会选择手术治疗［1］。经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的首选方法［2］。由于患者多为高龄，且常伴高血压、心脑血管疾病，术后由于疼痛刺激、冲洗液持续膀胱冲洗等容易引起膀胱痉挛，因此易导致患者出现急性冠状动脉综合征、心律失常、脑血管意外、精神创伤、术后认知功能障碍等［3］。本院均采用术后硬膜外自控镇痛（PCEA）的方法，患者可根据自己的疼痛程度调整用药剂量，可有效控制疼痛，减少应激反应的发生。吗啡是PCEA中使用最常见的阿片类药物，但其产生的耐受性差及恶心、呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制等不良反应限制了其在临床的应用［4］。地佐辛是阿片受体激动剂，其镇痛效应强，半衰期长，临床应用安全性高，目前已广泛应用于临床麻醉和术后镇痛。本研究采用吗啡作为对照，观察小剂量地佐辛复合低浓度左丁哌卡因用于TURP后镇痛效果及不良反应，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年10月至2015年6月，本科选取择期行TURP的美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级患者70例作为研究对象，年龄50～90岁，体质量48～ 80 kg。所选的病例均无严重心、脑、肺、肾等系统性疾病，无消化系统疾病史，无血液系统疾病，无阿片类药物应用史，无长期应用镇痛镇静药物史，无药物过敏史，无椎管内麻醉禁忌。将所有患者分为A、B组，各35例。所有患者均在 L2～3或 L3～4采用腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA），术后保留硬膜外导管行PCEA。

1.2方法

1.2.1手术麻醉方法所有患者入手术室前30min常规肌内注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5mg（青光眼除外）。入手术室后常规观察无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图，开放上肢静脉，行鼻导管吸氧，流量为1～2 L/min。患者取左侧卧位，于L2～3或L3～4间隙行CSEA，其用药为0.75%丁哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液0.75mL，约30 s注完。同间隙向头侧置管3～5 cm调整麻醉平面在T10左右开始手术，麻醉平面固定后1 h硬膜外注入2%利多卡因3mL作为试验剂量，确定未注入血管及蛛网膜下腔，5min后根据麻醉平面注入0.75%左丁哌卡因5～8mL，术中密切观察患者生命体征，使患者的血压波动不超过基础血压的20%。如手术时间超过1 h，查动脉血气分析，如有低钠血症，给予2%氧化钠（NaCl）溶液50～300mL静脉滴注和（或）呋塞米10～20mg静脉注射。硬膜外注药效果不佳、硬膜外导管脱落病例剔出本研究。手术结束前20min静脉注射格雷司琼3mg。

1.2.2术后镇痛方法A组选用地佐辛（扬子江药业集团，批号：13081521）5mg、左丁哌卡因（江苏恒瑞药业医药股份有限公司，批号：13051432）112.5mg及0.9%Na-Cl溶液配制至100mL泵液；B组选用吗啡（宜昌人福药业有限公司，批号：130616-1）5mg、左丁哌卡因112.5mg 及0.9%NaCl溶液配制至100mL泵液。手术结束前10min硬膜外注入配好的镇痛泵液5mL作为负荷量，再连接硬膜外镇痛泵，设定参数：持续量为2mL/h，单次剂量每次0.5mL；锁定时间为15min；镇痛时间约48 h。

1.2.3镇痛效果评价本研究均采用数字评价量表（NRS）评分法评估术后镇痛效果，0分表示无痛，10分表示剧痛。所有患者于术后3、6、12、24、48 h分别记录NRS评分。NRS评分小于3分表示镇痛良好，NRS评分为3～5分表示镇痛效果基本满意，NRS评分大于5～7分表示镇痛效果差，NRS评分大于7分表示镇痛无效。并观察不良反应如恶心、呕吐，皮肤瘙痒，头晕、嗜睡，头痛，呼吸抑制，膀胱痉挛等发生情况。因所有患者术后均需留置导尿管，所以无尿潴留统计。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术后各时间点NRS评分比较所有手术均顺利完成，无膀胱穿孔、TURP综合征发生。手术时间60～120min。两组患者术后各时间点NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者术后各时间点NRS评分比较

表1　两组患者术后各时间点NRS评分比较

组别A组B组n　3 h　6 h　12 h　24 h　48 h 35 35 0.5±0.1 0.6±0.3 1.2±0.3 1.1±0.4 1.7±0.4 1.6±0.5 1.9±0.7 1.9±0.8 1.5±0.5 1.6±0.3

2.2两组患者不良反应发生情况比较两组患者均未发生头痛、呼吸抑制，A、B组发生膀胱痉挛分别为2例和1例，B组发生1例术后认知功能障碍（POCD），而A组未发生，两组以上不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组患者恶心、呕吐，皮肤瘙痒，头晕、嗜睡发生率明显高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者不良反应发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

行TURP多为中老年患者，术后疼痛容易导致膀胱痉挛及强烈的应激反应［5］，易引起血压升高、急性冠状动脉综合征、心律失常，代谢增高，导致情绪变化，造成精神创伤，影响睡眠，产生焦虑、恐惧及无助感，甚至导致POCD。过度的应激反应还会使机体促肾上腺皮质激素释放激素分泌增加，作用于神经内分泌免疫调节系统，产生并释放β-内啡肽。β-内啡肽是重要的免疫调节物质，可使抑制性T淋巴细胞增多，自然杀伤（NK）细胞、细胞毒性T细胞减少，产生免疫抑制效应，对患者身体的康复和伤口的愈合极为不利［6］。引起疼痛的原因，一方面是手术创面引起；另一方面是因留置导尿管气囊的压迫、膀胱冲洗、引流管刺激引起膀胱痉挛导致疼痛加剧［7］。术后硬膜外镇痛的主要药理作用是将药物从硬膜外腔渗透到蛛网膜下腔，作用于脊髓后角胶质中的阿片受体，激活受体产生镇痛效果。因此，PCEA可有效地消除疼痛，减少应激，有效预防上述并发症，促进患者恢复［8-9］。

硬膜外小剂量应用吗啡和低浓度左丁哌卡因疗效确切，但吗啡属强阿片受体激动剂，主要激动μ受体，易引起如恶心、呕吐，皮肤瘙痒，嗜睡等不良反应，反复应用易引起耐受性差和依赖性强，给患者带来不适和痛苦，严重时可引起呼吸抑制，危及患者生命安全［10］。地佐辛属阿片受体激动拮抗剂，主要通过激动к受体产生镇痛作用，与同类药物比较，具有镇痛作用强、安全性和耐受性高，不良反应少的特点［11］。且地佐辛对μ受体有拮抗作用，可以降低恶心、呕吐的发生率。地佐辛半衰期长，在硬膜外腔吸收迅速，经蛛网膜下腔吸收至脊髓与к受体结合，产生良好的镇痛效果［12］。左丁哌卡因是以布比卡因为主体异构-S（-）镜像体存在的新型局部麻醉药，具有心脏神经毒性低的优点，临床上常用0.100%～0.125%的浓度加小剂量麻醉性镇痛药用于术后镇痛［13］。本研究结果表明，A组地佐辛联合低浓度左丁哌卡因（112.5mg）用于TURP后镇痛效果确切，与B组比较，恶心、呕吐，皮肤瘙痒，嗜睡、头晕，呼吸抑制等并发症少，临床应用更安全。

但硬膜外镇痛也有一些不足之处，如硬膜外导管固定不牢、患者在床上翻身、误拉硬膜外导管致导管脱出，硬膜外导管拔出困难，硬膜外腔感染，硬膜外血肿，尿潴留，留置硬膜外导管引起神经根刺激症状，甚至不可逆性神经损伤。同时，本研究的病例选择范围较小，病例数量也不是很充足，NRS评分法受患者主观影响也较大，在今后的学习研究中应加大样本及优化样本来源，为临床研究硬膜外镇痛提供更有价值的临床资料和方法。

综上所述，地佐辛用于TURP后PCEA与吗啡比较，镇痛效果相当，不良反应发生率更低，更适合于TURP后患者的镇痛。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.035

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1009-5519（2016）02-0253-03

2015-08-19）