两种不同针刺方法对脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的影响

王和强，洪江，程偲，肖政华，杨辉，凌湘力

（1.广东省东莞市康复医院，广东东莞　523119；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳　550002）

两种不同针刺方法对脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的影响

王和强1，洪江1，程偲1，肖政华2，杨辉2，凌湘力2

（1.广东省东莞市康复医院，广东东莞523119；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州贵阳550002）

【目的】比较电针和温针灸两种不同针刺方法对脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的影响。【方法】将61例脑卒中迟缓性瘫痪患者随机分为电针治疗组（简称电针组）30例和温针灸治疗组（简称温针灸组）31例。2组均给予相应的基础治疗，电针组同时给予电针治疗，温针灸组同时给予温针灸治疗。治疗2个疗程后，分别检测2组治疗前后三维步态时空参数（步速、支撑相、摆动相、双支撑相、步长）及患肢腓肠肌和胫前肌在踝关节屈伸最大等长收缩（maximal isometric voluntary contraction，MIVC）状态下表面肌电均方根值（RMS）、肌电积分值（iEMG）、协同收缩率（CR）等指标。【结果】（1）治疗后，2组患者的三维步态参数步速、支撑相、摆动相、双支撑相和步长等均较治疗前有不同程度改善（P＜0.05或P＜0.01），且温针灸组在改善三维步态时空参数方面均优于电针组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（2）治疗后，2组患者MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR等均较治疗前有不同程度改善（P＜0.05或P＜0.01），且温针灸组在改善MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR方面均优于电针组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。【结论】与电针相比，温针灸能更好地改善脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的各项参数。

脑卒中迟缓性瘫痪；温针灸；三维步态；时空参数；表面肌电

我国脑卒中的高发病率和高致残率严重影响患者的生活质量，并给家庭和社会带来沉重的负担［1］719-744。针刺是脑卒中康复的有效方法和手段之一，它被广泛地运用于脑卒中的康复治疗过程中［2-3］。但针刺方法的不同，临床疗效也不尽相同；同时，评价针刺临床疗效的指标普遍过于主观，因此，探索较好的脑卒中针刺治疗方法和客观量化的针刺疗效评价指标具有一定的积极意义。本研究在基础治疗的同时，探讨电针和温针灸两种不同针刺方法治疗脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的影响，观察其临床疗效，旨在为脑卒中迟缓性瘫痪患者提供较好的针刺治疗方法和探索客观量化的针刺疗效评价指标，现将研究结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象及分组遵循医学伦理学的基本准则，采用自愿原则，在患者及其监护人共同签署知情同意书的情况下，选择于2013年6月至2015年5月在东莞市康复医院门诊和住院部就诊的、符合病例要求的脑卒中迟缓性瘫痪患者，共61例。按就诊时间先后顺序，用简单随机化分组的方法将患者随机分为电针治疗组（简称电针组）30例和温针灸治疗组（简称温针灸组）31例。

1.2纳入标准①符合脑卒中的诊断标准［4］，并经颅脑MRI或CT确诊；②初次发病者，且病程＜6个月；③患者均为单一病灶发病，表现为单侧肢体瘫痪；④生命体征稳定且神经学症状不再进展；⑤意识清楚，无明显认知障碍，理解力基本正常，能理解指令并主动配合训练；⑥患侧下肢肌力和（或）肌张力下降，步行能力差，但能步行的患者。

1.3排除标准①生命体征不稳定或神经学症状继续进展者；②心肺功能障碍或有心脏起搏器者；③严重认知障碍、感觉性失语或严重的半侧空间忽略者；④硬瘫期患者；⑤踝膝关节骨关节病或下肢骨折病史者，或伴有其他疾病导致下肢行走障碍者；⑥精神病患者；⑦有其他严重并发症患者；⑧非自愿者或调查不合作者；⑨无法判断疗效或资料不全者。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗所有患者均进行相应的基础治疗。基础药物治疗：如果有高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，统一按照相关疾病临床防治指南进行治疗［5-6］，2组的急性治疗原则和基础康复治疗原则均相同。

急性治疗：（1）缺血性脑血管疾病：①病因治疗：调整血压、提高脑灌注压、纠正心律失常、纠正血液成分异常；②抗血小板聚集和抗凝治疗；③防治脑水肿；④必要时早期溶栓；⑤重症治疗：绝对卧床、保持呼吸道通畅、持续吸氧、持续监测生命体征和血氧饱和度等；⑥维持生命功能，防止并发症。（2）出血性脑血管疾病：①卧床休息、减少震动，严密观察生命体征变化；②降低颅内压：常用20%甘露醇250 mL快速静滴，每日3～4次，注意心肾功能，并适量补钠、钾以防电解质紊乱；③监控并调整血压：将血压控制在适当范围，但应注意避免血压过低而导致脑血流量不足；④防止再出血；⑤维持生命功能，防止并发症。

基础康复治疗：主要包括Bobath技术和中频2种治疗。（1）Bobath技术的治疗手法主要包括：①竖头训练，包括抱球法、Bobath球训练法、三角垫法等；②翻身训练，包括全身伸展模式、手口足协调、躯干回旋、单臂支撑等；③坐位训练，包括体位转换、坐位平衡等；④爬行训练，包括手支撑、四爬位骨盆分离训练、立直和平衡反应促通等；⑤站立训练，包括扶站、骨盆控制、姿势转换等；⑥行走训练，包括交叉步态抑制、步幅训练、静态与动态平衡训练等。Bobath技术治疗每次1 h。（2）中频治疗：参考《实用康复医学》［1］359-365行中频治疗，每次20 min。以上治疗均每天1次，每周治疗6 d，休息1 d，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4.2电针组在基础治疗的同时，给予电针治疗。参照《针灸治疗学》［7］选穴。患侧上肢：肩髃、曲池、合谷、阳溪；患侧下肢：髀关、梁丘、足三里、三阴交。常规进针得气后，采用华佗牌穴位电针治疗仪行电针治疗，选择连续波2 Hz，电流强度以患者能承受为度，留针30 min［8-9］，每天1次，每周治疗6 d，休息1 d，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4.3温针灸组在基础治疗的同时，给予温针灸治疗。选穴同电针组。常规进针得气后，将约3 cm长艾炷套在针柄上点燃施行温针灸，每次以2～3壮为宜，时间30 min，每天1次，每周治疗6 d，休息1 d，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4.4操作的准确性为最大限度减少由于操作人员技术带来的误差，整个治疗过程中，每个患者的每个治疗项目均由固定的治疗师或医生一对一负责操作到底，负责同一治疗项目的治疗师和医生的工作年限、职称和学历均一致，并在操作前统一培训，规范治疗要领和动作。

1.5观察指标及检测方法（1）治疗前后分别检测患者三维步态的时空参数步速、支撑相、摆动相、双支撑相、步长、步幅。患者采用自我舒适步态在指定区域向前行进5～6步作为1次测试，测试前先练习2次，再采集有效测试4次，每1次测试取1个完整的步态周期，即取4个完整的步态周期的平均值作为每个患者的数据进行分析。（2）治疗前后分别检测患者患肢踝关节在屈伸最大等长收缩（maximal isometric voluntary contraction，MIVC）状态下下肢腓肠肌和胫前肌各自的表面肌电参数肌电积分值（iEMG）（mV·s）、均方根值（RMS），并计算足背伸协同收缩率（CR），CR（%）=拮抗肌iEMG/（主动肌iEMG+拮抗肌iEMG）×100%。

1.6统计方法采用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，自身治疗前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组基线资料比较电针组30例患者中，男20例，女10例；平均年龄为（53.25±9.40）岁；平均病程为（3.05±1.12）个月；平均身高为（162.86 ±8.07）cm；平均体质量为（65.32±12.57）kg；脑卒中性质：脑出血16例，脑梗塞14例；病变部位：左侧11例，右侧19例。温针灸组31例患者中，男18例，女13例；平均年龄为（55.76± 8.33）岁；平均病程为（3.41±1.28）个月；平均身高为（166.13±7.66）cm；平均体质量为（68.75± 10.61）kg；脑卒中性质：脑出血14例，脑梗塞17例；病变部位：左侧15例，右侧16例。2组患者的性别、年龄、病程、脑卒中性质、病变部位、身高、体质量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线资料基本一致，具有可比性。

2.22组患者治疗前后三维步态时空参数的比较表1结果显示：治疗前，2组患者的三维步态参数步速、支撑相、摆动相、双支撑相和步长等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的三维步态参数步速、支撑相、摆动相、双支撑相和步长等均有不同程度改善，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；且温针灸组在改善三维步态时空参数方面均优于电针组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1　2组患者治疗前后三维步态时空参数的比较Table 1　Comparison of three-dimensional gait time-space parameters of both groups before and after treatment　（±s）

表1　2组患者治疗前后三维步态时空参数的比较Table 1　Comparison of three-dimensional gait time-space parameters of both groups before and after treatment　（±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，与电针组比较

组别电针组温针灸组N 30 30 31 31时间治疗前治疗后治疗前治疗后v步速/（cm·s-1）43.36±9.98 55.61±3.54①41.10±9.43 66.08±3.26②③p支撑相/% 72.08±5.22 65.76±3.57①75.03±6.07 58.08±3.37①③p摆动相/% 26.25±4.00 32.22±3.75①23.39±3.65 38.70±3.23②③p双支撑相/% 44.87±3.95 38.46±3.75①43.96±4.10 32.23±3.38②③l步长/cm 20.41±2.55 23.50±3.20 19.83±2.39 28.37±3.62②③

2.32组患者治疗前后MIVC状态下表面肌电参数的比较表2结果显示：治疗前，2组患者MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR等均有不同程度改善，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P ＜0.01）；且温针灸组在改善MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR方面均优于电针组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2　2组患者治疗前后MIVC状态下表面肌电参数的比较Table 2　Comparison of RMS and iEMG of the gastrocnemius and tibialis anterior muscle at MIVC state in both groups before and after treatment　（±s）

表2　2组患者治疗前后MIVC状态下表面肌电参数的比较Table 2　Comparison of RMS and iEMG of the gastrocnemius and tibialis anterior muscle at MIVC state in both groups before and after treatment　（±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，④P＜0.01，与电针组比较

电针组温针灸组30 30 31 31治疗前治疗后治疗前治疗后iEMG 6.61±3.05 15.49±6.42②7.14±3.31 28.63±9.56②④RMS 2.56±0.53 3.70±0.62①2.67±0.45 5.09±1.30②④iEMG 5.88±2.82 24.96±8.35②5.72±3.09 51.63±12.91②④RMS 3.25±0.73 4.33±1.01①3.44±0.93 6.09±1.47②④52.87±15.96 40.63±9.25①53.91±14.46 33.40±6.70②③组别　N　时间腓肠肌　胫前肌pCR/%

3　讨论

脑卒中恢复的早、中期（即发病后1～3个月、3～6个月）是康复治疗和功能恢复的最佳时期，根据肢体肌张力的表现，此期的瘫痪区分为迟缓性瘫痪和痉挛型瘫痪，其中迟缓性瘫痪的治疗重点是提高肌张力，诱发肢体的主动运动，强化功能性训练［1］719-744。针刺治疗脑卒中历史源远流长，目前因其操作简单、安全无创、疗效确切已走出国门，被国际社会广泛接受和认可，但因针刺方法的不同，疗效也不一［2］。有文献统计分析头针、电针和普通针刺等不同针刺方法分别对比非针刺方法治疗脑卒中后认知障碍的临床疗效［10］，但少见头针、电针、普通针刺和温针灸等不同针刺方法之间的比较，并且其评价过于主观，缺乏量化的客观指标和标准，从而不利于建立针刺对脑卒中相关疗效的系统评价体系。

温针灸，又称温针、针柄灸，它是将艾条段或艾炷固定在毫针针柄的一种针刺方法，集针刺优点和艾灸优点于一体，具有针刺和艾灸的双重作用，既可疏通经络，又可温经散寒、扶正祛邪。古人十分重视艾灸的临床运用，《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来”。经过各代医家的不断实践，逐渐形成了以艾叶为主要原料的艾灸疗法。《名医别录》曰：“艾味苦，微温，无毒，主灸百病”。灸法具有温通、温补、温泻等作用和功效，能治疗寒热虚实表里等各种证候的疾病，临床运用于内外妇儿等各专业［11-12］。就艾灸的热传导而言，目前文献关注较多的是隔物灸，间隔药物接触皮肤部分的温度变化和穴位局部或机体在灸疗前后温度的变化，对于艾灸穴位皮肤以及穴位皮肤向深部组织和其他部位的热传递过程等则少有文献报道［13］。通过数值模拟和实验检测相结合的现代研究表明，温针灸中的热能量主要通过针体快速传导，远比其他方向的传递速度要快［14］。同时，温针灸的艾灸效应、针刺效应与穴位红外共振辐射效应产生的叠加效能可能会进一步提高临床疗效［15］。临床研究［16-18］表明，温针灸具有针刺疗法和艾灸疗法的双重作用，通过温通经脉、宣畅气血达到改善脑卒中后步行能力功能障碍、肩关节疼痛等疗效，通过调节机体神经、体液和免疫系统作用达到康复治疗脑卒中目的。本课题通过比较电针和温针灸两种不同针刺方法治疗脑卒中迟缓性瘫痪患者三维步态时空和表面肌电的影响，希望能为优化不同针刺方法治疗脑卒中的治疗方案和建立其客观评价体系做有益的尝试和摸索。

三维步态的时间—空间参数和表面肌电因二者准确性、客观性和无创伤性而联合运用于偏瘫患者的康复各环节［19-20］。在时空参数中，步速是反映步行能力的基础、稳定的精确指标［21］。迟缓性软瘫患者由于肌力及肌张力及步行稳定性下降，需要延长支撑相和双支撑相时间、缩短摆动相时间以代偿步行障碍的变化，从而导致步速减慢、支撑相和双支撑相时间延长、摆动相时间缩短、步长和步幅缩短等一系列三维步态时间—空间参数的变化［22-23］。表面肌电常用的时域分析指标包括iEMG、RMS和CR等。iEMG值可反映在一定时间内，肌肉中参与活动的运动单位放电总量，数值大小与肌张力呈正相关［24］。RMS是一段时间内瞬间肌电图振幅平方的平均平方根，它主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位类型以及其同步化程度，与不同肌肉负荷强度条件下的中枢控制功能有关［25］。CR反映肢体拮抗肌在协同主动肌收缩过程中所占的比例，可以准确地反映患侧肢体肌张力变化情况。

脑卒中迟缓性瘫痪属于中医“痿证”之范畴。“痿证”亦称“痿躄”，是指肢体筋脉驰缓、软弱无力，甚至痿废不用的病证，多见于下肢痿弱不用。《素问·玄机原病式·五运主病》曰：“痿，谓手足痿弱，无力运行也”。历代医家对痿证治疗多有精辟阐述，《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点。阳明即手、足阳明经，尤其是强调足阳明胃在治疗痿证中的作用。胃为“水谷之海”、气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并藉心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤，滑利关节，充养筋脉，故《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也”。宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，《素问·五脏生成》云：“诸筋者，皆属于节”，宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用，《灵枢·九针论》云：“阳明多气多血”，故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活，正如高世栻所说：“阳明者胃也，受盛水谷，故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资水谷之精，故阳明主润宗筋，……痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也”。因此，治疗脑卒中迟缓性瘫痪患者，针刺取穴应以阳明经穴为主，患侧上肢取肩髃、曲池、合谷、阳溪等穴，患侧下肢取髀关、梁丘、足三里等穴。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故选用三阴交穴位。

本课题研究表明，与治疗前相比，温针灸组患者治疗后的三维步态参数步速、支撑相、摆动相、双支撑相、步长及MIVC状态下的腓肠肌和胫前肌的iEMG、RMS和足背伸CR等均有不同程度改善，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；同时，与电针组比较，上述指标均有不同程度改善（P ＜0.05或P＜0.01）。这说明在基础治疗同时，温针灸能更好地调节和改善下肢行走时的肌力和肌张力，改善主动肌和拮抗肌的协同收缩率，减少脑卒中迟缓性偏瘫患者支撑相和双足支撑相时间，提高摆动相时间，提高左右步长的一致性，更好地调节身体平衡，从而改善患者的步态障碍，说明温针灸治疗脑卒中迟缓性偏瘫比电针治疗的疗效更佳。这可能是在基础治疗同时，温针灸的针刺和艾灸通过多渠道、多靶点、多方向作用于相应病变部位，但其具体的作用机理有待于进一步研究。同时，各种不同针刺方法的比较和联合运用，如温针灸和头皮针二者之间的相互比较和（或）联合运用有待于进一步研究，以优化不同针刺方法对脑卒中迟缓性瘫痪患者的康复方案和康复评价标准。

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【责任编辑：陈建宏】

Effect of Two Acupuncture Methods on Three-dimensional Gait Time-space Parameters and Surface Electromyography of Post-stroke Patients with Flaccid Paralysis

WANG Heqiang1，HONG Jiang1，CHENG Si1，XIAO Zhenghua2，YANG Hui2，LING Xiangli2
（1.Dongguan Rehabilitation Hospital，Dongguan 523119 Guangdong，China；2.The Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002 Guizhou，China）

ObjectiveTo compare the effect of electro-acupuncture（EA）and warm-needle moxibustion（WNM）on the foot three-dimensional gait time-space parameters and surface electromyography of post-stroke patients with flaccid paralysis.Methods A total of 61 patients were randomly divided into EA group（N=30）and WNM group（N=31）.Both groups were given post-stroke conventional treatment，and additionally EA group received EA while WNM group was given WNM.Before treatment and after 2 treatment courses，we detected the foot three-dimensional gait time-space parameters of pace race，stance phase，swing phase，bilateral stance phase，and step length，and surface electromyography parameters of root mean square（RMS），integrated electromyogram （iEMG）and co-contraction ratio（CR）of tibialis anterior muscle and gastrocnemius at the state of maximal isometric voluntary contraction（MIVC）.Results（1）After treatment，the foot three-dimensional gait time-space parameters of the two groups were improved in various degrees（P＜0.05 or P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of EA group was superior to that of WNM group（P＜0.05）.（2）After treatment，the RMS and iEMG of the gastrocnemius and tibialis anterior muscle as well as CR of dorsal extensor at MIVC state were improved in various degrees（P＜0.05 or P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of EA group was superior to that of WNM group（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion WNM exerts better effect on improving the parameters of three-dimensional gait time-space parameters and surface electromyography of post-stroke patients with flaccid paralysis than EA.

post-stroke patients with flaccid paralysis；warm-needle moxibustion；three-dimensional gait；time-space parameters；surface electromyography

R246.6

A

1007-3213（2016）05-0653-06

10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．05．009

2016-01-14

王和强（1977-），男，医学硕士，副主任医师；E-mail:86291472@qq.com

凌湘力（1950-），女，教授，主任医师，博士研究生导师；E-mail:2879833047@qq.com

全国名老中医药专家凌湘力传承工作室资助项目（编号:国中医药人教函〔2012〕123号）；广东省东莞市医疗卫生科技计划科研课题（编号:2015105101154）