茂名地区基层医院深静脉置管护理难点及存在问题

陈建媚龚兰娟罗桂平关雪红张海

茂名地区基层医院深静脉置管护理难点及存在问题

陈建媚①龚兰娟①罗桂平①关雪红①张海①

目的：探讨深静脉置管（PICC）在茂名基层医院开展的可行性及安全性。方法：通过对高州市人民医院经外周静脉行深静脉置管的250例患者PICC维护情况作回顾性分析，发现PICC维护在基层医院的护理难点及存在问题。结果：茂名基层医院的PICC维护条件还不够成熟，存在很多的问题，患者带管出院期间护理不到位并导致并发症较高，经过干预后，并发症相对减少。结论：在有条件的基层医院，通过有效的干预措施，并确保询证实践，开展外周静脉置入中心静脉导管是安全可行的。

PICC； 基层医院； 护理

First-author's address：The People's Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters PICC）起源于20世纪70年代美国，并经40多年长期发展，目前是一个流行的长期静脉血管通路设备［1］。不同大中城市临床中心，已大量应用在需要长期、大量输液的患者中［2］。随着PICC置管的大量临床应用及深入研究，其护理与维护存在不少问题，多中心研究表明，PICC相关性并发症主要包括：导管相关性感染、血栓形成、静脉炎、周围组织损伤等［3］。为保证患者的安全，不同临床中心，开展了一系列干预、预防措施，并取得一定成效。其中最重要的是，专业的护理人员，需具备解剖学和病理生理学基础，并询证实践，最终减少并发症发生和降低插管风险［4］。本文目的是根据高州市人民医院实际情况，对250例行PICC置管的患者回顾分析，探讨PICC置管在茂名基层医院开展难点及存在问题，为更好地开展PICC的基层维护提供借鉴思路。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集在高州市人民医院2014年1月-2015年5月胸外科行中心静脉置管的250例患者的一般临床资料，男159例，女91例；其中既往高血压病史17例，糖尿病史16例；平均年龄（63.10±17.22）岁；术后179例（71.60%），剩余60例（24%）为癌症晚期患者，11例（4.4%）为术前患者；原发病为肺癌93例（37.20%），食管癌139例（55.60%），其他18例（7.20%）。所有患者均拟行化疗治疗，主要化疗方案：EP方案36例（14.40%），PC方案67例（26.80%），CAP方案20例（8.00%），DDP-5-Fu 127例（50.8%）。穿刺方法：超声引导下改良塞丁格PICC置管法198例（79.20%），盲穿法52例（20.80%）。

1.2方法 所有操作护士均经过上级医院正规系统培训，并取得PICC置管资格证书。超声引导下改良塞丁格技术PICC置管方法均在超声引导下选取肘正中静脉置管，而普通盲穿法手法定位在肘正中静脉，并采用盲穿方法。穿刺完毕后，均在X线下确定导管位置。

1.3观察指标 记录所有患者插管时间、方式、一次成功率，并通过门诊及住院随访方式，详细记录患者并发症发生情况。随访中样本因死亡、或转诊等因素，丢失17例，随访率93.20%。

1.4统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，患者出现并发症为因变量，患者性别、年龄、插管方法、化疗方法等作为变量，行二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

250例患者均顺利行PICC置管，随访期间血栓形成11例，导管相关性静脉炎8例，导管相关性感染24例。PICC深静脉血栓发生率与插管次数、高血压密切相关，插管次数越多，深静脉血栓发生率相对越高，高血压患者发生深静脉血栓的机率也比一般人要高，见表1。PICC置管导管相关感染与插管次数、年龄密切相关，见表2。

表1　PICC置管静脉血栓形成相关危险因素Logistic回归分析

表2　PICC置管导管相关感染发生危险因素Logistic回归分析

3　讨论

3.1PICC置管并发深静脉血栓发生率与插管次数、高血压相关 深静脉血栓形成是PICC置管中严重并发症之一，血栓形成与导管内壁损伤、血流动力学改变、凝血成分增加相关。Maneval等［5］一项关于中心静脉导管相关上肢深静脉血栓形成患者相关危险因素前瞻性观察性研究表明，在行PICC插管的患者中既往高血压病史（P=0.022），肥胖（P=0.008），更容易并发上肢深静脉血栓形成。本文250例患者，并发深静脉血栓11例，并发率4.40%，对可能并发深静脉危险因素进行Logistics回归分析发现，患者既往高血压病史与患者并发深静脉血栓相关（P=0.027，OR=315.999），与国外研究中心研究结果大致相同。同时，本研究中把患者插管次数设为危险因素之一，结果发现，患者反复插管与并发深静脉血栓相关（P=0.003，OR=102.834），说明患者插管次数越多，并发深静脉血栓风险越高。笔者分析认为，这可能与反复静脉插管，损伤血管内壁有关，血管内皮损伤引起炎症水肿等一类反应，血管内皮释放一系列炎性因子，最终增加深静脉血栓形成风险［6-7］。但本文中对BMI也列入并发深静脉血栓形成危险因素之一，未能得出其与深静脉血栓形成相关性（P＞0.05），这与一些研究中心结论有所不同。

3.2 反复插管及年龄是导管相关性感染危险因素 导管相关血流性感染（Catheter-related bloodstream infections，CRBSI）是指与深静脉插管及护理维护不当相关的血流感染，其所带来的风险严重程度未知，目前多中心研究证实，导管接头及穿刺部位周围皮肤表面微生物定植是CRBSI病原体的主要来源［8］。Botella-Carretero等［9］一项长达5年关于中心静脉导管与肠外营养的临床试验研究中证实，患者的年龄、性别、潜在疾病及导管类型，是增加CRBSI的相关危险因素（P=0.007，Nagelkerke R=0.246）。本文250例案例中，经确诊发生CRBSI的有24例，对发生CRBSI患者资料进一步发现，其中年龄大于70岁有15例（P=0.004，OR=1.124），而插管次数大于1次的有18例（P=0.000，OR=9.873）。本研究中患者年龄及多次插管是增加患者CRBSI主要危险因素，由此增加非计划性拔管的发生率。另本研究中笔者认为，高龄患者免疫力低下，是增加感染风险主要原因，同时反复插管无形增加了皮肤细菌进入血液系统的风险。

3.3基层医院开展PICC置管，需循证实践 2013年版PICC置管安全实用指南中指出，为确保患者的安全，最重要的从业人员保持最新知识插入这些设备，并确保以证据为基础实践，以此最终达到减少插入期间并发症发生的风险［1］。同时指南更多强调了插管从业人员需具备一定资质，并且有良好的病理生理学及解剖学基础。本院由2013年常规开展PICC置管，至今已有两年实践时间。实践也证明PICC的应用对于广大的肿瘤化疗患者是十分受益的［10］。对于一个县级基层医院而言，笔者认为在开展PICC置管前期，必须严重经过系统的培训及考核，达到从业标准的才有资质实行PICC置管。文章出现的静脉血栓、导管相关性血流感染及机械性静脉炎，都与反复插管相关。进一步研究发现，以上三种并发症主要发生在开展PICC插管的早期，因从业者的经验缺乏，步骤冗沉，为并发症发生增加了不必要的可能性。因而笔者认为，在基础医院开展PICC置管需严格循证实践。

3.4基层医院开展PICC置管，更应积极随访 基层医院所辐射的服务地区一般是经济、文化水平相对落后的贫穷地区，尤其本市地取山区丘陵地带，交通、经济、文化相对落后，在一般医疗服务不能及时跟进的前提下，开展PICC置管，更应积极随访。根据指南要求，患者护理意识及PICC置管并发症的严重性应详细告知每一位患者，并且医护人员积极随访跟进。本中心250例施行PICC置管的患者主要根据门诊及住院两种随诊方式，对患者PICC管定期检测，其中因死亡、或转诊等因素样本丢失17例，随访率93.20%。随访期间，及时发现可能或已经存在感染或深静脉血栓形成累及47例，其中确诊35（深静脉血栓11例，导管血流相关性感染24例），但均经过积极治疗，并未发生严重后果。因而笔者认为，在基础医院开展PICC置管，尤其是经济及医疗相对欠发达地区，建议门诊及住院随访，而不是单纯的电话随访等。

综上所述，基层医院开展PICC置管，尤其是对有条件的医院开展超声引导下改良塞丁格技术PICC置管是安全可行的，但基于基层医院本身定位及辐射服务范围的地区实际情况，开展PICC置管必须严格指南操作规范、询证实践，并积极随访，由此减少插管并发症发生，减免重大事故发生。

［1］ Kelly L.A practical guide to safe PICC placement［J］.Br J Nurs，2013，22（8）：S13-14，S16，S18-19.

［2］王秋凤.PICC在静脉输液中的临床应用研究［J］.中国医学创新，2013，10（13）：8-9.

［3］冯志娟.基层医院肿瘤科开展经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术的常见问题及对策［J］.全科护理，2012，10（6）：1573-1574.

［4］周志婉，俞乃英.PICCO导管置入的配合和护理［J］.中国医学创新，2012，9（1）：77-78.

［5］ Maneval R E，Clemence B J.Risk factors associated with catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with peripherally inserted central venous catheters： a prospective observational cohort study： part 2［J］.J Infus Nurs，2014，37（4）：260-268.

［6］ Li J，Fan Y Y，Xin M Z.A randomised， controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technique versus blind puncture［J］.Eur J Oncol Nurs，2014，18（1）：94-103.

［7］ Kang J R，Long L H.Peripherally inserted central catheter-related vein thrombosis in patients with lung cancer［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2015，21（22）：78-79.

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Nursing Difficulties and Problems of Peripherally Inserted Central Catheters in Maoming Primary Hospitals

CHEN J ian-mei，GONG Lan-juan，LUO Gui-ping，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：146-148

Objective：To explore the feasibility and safety of peripherally inserted central catheters（PICC）carried out in Maoming Primary Hospitals.Method：The PICC maintenance of 250 patients who had peripheral vein with PICC in the People’s Hospital of Gaozhou were analyzed retrospectively，the nursing difficulties and problems of PICC in primary hospitals were found.Result：PICC maintenance conditions in Maoming Primary Hospitals were not mature enough and there were lots of problems.When patients with tube discharged from hospitals，the percentage of complications was higher because their nursing didn't reach designated position，hower after intervention， complications decreased.Conclusion：So carrying out Peripherally Inserted Central Catheters is safe and feasible with effective intervention measures and ensuring the evidence-based practise in conditional primary hospitals.

PICC； Basic-level hospitals； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.042

①广东省高州市人民医院 广东 高州 525200

陈建媚

2015-11-12） （本文编辑：周亚杰）