家庭血压监测联合个体化透析方案在透析高血压患者的临床应用*

倪惜芝彭鑫李春娣

家庭血压监测联合个体化透析方案在透析高血压患者的临床应用*

倪惜芝①彭鑫②李春娣①

目的：探讨家庭血压监测联合个体化透析模式在维持性血液透析高血压患者治疗中的临床效果，为此类患者的临床治疗提供依据。方法：选择2015年6-12月在本院确诊为终末期肾病合并高血压，透析龄≥3个月且继续能在本院维持透析治疗1年以上的病情稳定的患者60例作为研究对象，对比分析60例患者使用该方案前家庭血压及透析过程血压的变化情况，并根据上述血压情况对患者进行个体化治疗，观察治疗后患者血压的变化。结果：通过家庭血压监控和个体化透析模式治疗后，患者干预前后家庭血压变化和睡前加药情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：在充分了解和掌握患者的血压变化情况下，采用可调钠联合超滤模式或者联合较高的透析液温度治疗透析高血压患者，疗效明显，适合在基层医院推广和借鉴。

家庭血压监测； 个体化透析方案； 血液透析； 高血压

First-author's address：Fuyong People's Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518103，China

高血压是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一，是心血管疾病的主要危险因素之一，是冠心病的独立危险因素［1-3］。80%～90%的终末期肾脏病伴有高血压，接受透析的ESRD患者50%～90%以上有高血压，只有极少部分患者的血压控制在合适的范围［4］。为此开展本研究，旨在观察通过家庭血压监测及个体化透析方案促进患者高血压控制和提高治疗效果，以探讨其应用于临床的价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6-12月在本院确诊为终末期肾病合并有高血压，透析龄≥3个月且继续能在本院维持透析治疗半年以上的病情稳定的患者60例作为研究对象。男37例，女23例，平均年龄（35.50±6.65）岁，接受血液透析时间为6个月～8年，慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病20例、高血压肾病10例、多囊肾4例、梗阻性肾病2例、痛风性肾病2例。透析3次/周，4 h/次，血管通路均为自体前臂动静脉内瘘，血流量220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，碳酸盐透析液，透析机为B-BRAUN Dialog+，透析器为Diacap HIPS15，膜面积为1.5 m2，均用低分子肝素钠抗凝。所有患者均半年以上规律维持性血液透析后达到干体重，干体重设置由第一作者设定。所有病例无严重心肺功能障碍，无心律失常，无重度贫血，无动静脉内瘘功能障碍。

1.2研究方法

1.2.1家庭血压监测 对所有患者进行有关血压测量知识、技能及注意事项的培训，连续记录1周内每天4次血压值，分别是晨起、上午9～10时、下午3～4时、睡觉前。

1.2.2血压测量方法 患者安静休息10 min后，在非内瘘穿刺侧上肢肘关节上2 cm处与心脏处于水平位进行测量，均采用上臂式全自动电子血压计（Omron，美国）。

1.2.3调整降压药物方案 根据患者家庭监测的各时间段的平均血压值调整降压药方案，常规选择长效、不被透析清除的降压药物，如单用ACEI、ARB、CCB类或者ACEI+CCB、ARB+CCB联合用药，以达到持续、稳定的降压。对于晨起血压偏高者，给予睡前加用降压药物。所有患者均使用β受体阻滞剂拮抗交感神经兴奋性。

1.2.4分组法 将患者随机分为三组，每组各20例，设置三种不同的透析方案。（1）标准常温常规组（A组）：透析液温度37 ℃，透析液钠浓度140 mmol/L，均匀超滤；（2）较高温度可调钠组（B组）：透析液温度37.2～37.5 ℃，透析液钠浓度由140 mmol/L线性下降至透析结束前30 min维持在135 mmol/L至透析结束，均匀超滤；（3）可调钠+超滤模式组（C组）：透析液温度37 ℃，透析液钠浓度由140 mmol/L线性下降至透析结束前30 min维持在135 mmol/L至透析结束，超滤模式为线性递减式超滤，起始超滤率为匀速超滤时的1.33倍，线性降低至透析结束。每组患者分别接受每种透析方案治疗30次，共1800例次。研究过程中对治疗结果进行验证，透析间期常规治疗的高血压药物基本不变，如血压明显有升高现象，临时给予硝苯地平片降压处理。为减少因技术不同引起人为差异，本研究60例患者的透析方案制定均由第一作者完成。

1.3统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预前后家庭血压值及睡前加药情况 60例患者中，经过个体化降压及透析干预，干预后家庭监测的收缩压和舒张压较干预前有明显下降睡前需加药的患者明显减少，干预前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　60例患者干预前后家庭血压值及睡前加药情况比较

2.2三种透析方案高血压发生率比较 三种透析方案透前血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），透析中、透析后，B、C组与A组血压对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　三种透析方案透析期间血压、超滤量比较（±s）

表2　三种透析方案透析期间血压、超滤量比较（±s）

*与A组比较，P＜0.05

透析中 mm Hg 组别　透析前 mm Hg 透析后 mm Hg收缩压　舒张压　收缩压　舒张压　收缩压　舒张压A组（n=20）　156.5±13.7　88.6±11.6　158.4±13.2　88.7±10.9　158.2±12.9　88.1±11.3　2.8±0.6 B组（n=20）　156.8±13.6*87.7±11.8*155.1±13.1*84.9±11.6*151.7±12.7*84.1±11.1*2.8±0.6*C组（n=20）　157.5±13.5*87.9±11.8*155.2±12.9*84.5±11.5*152.6±12.5*83.9±10.6*2.8±0.6*P值　＞0.05　＜0.05　＜0.05　＞0.05超滤量（L）

2.3三种透析方案治疗前后血钠比较 三种方案治疗前后血钠比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4三种透析方案高血压发生情况 三种透析方案高血压发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3　三种透析方案治疗前后血钠比较（±s） mmol/L

表3　三种透析方案治疗前后血钠比较（±s） mmol/L

组别　透析前　透析后A组（n=20）　138.30±3.20　138.40±2.48 B组（n=20）　138.30±3.32　138.10±3.00 C组（n=20）　138.30±3.25　138.20±2.77

表4　三种透析方案高血压发生情况

2.5三组不良反应发生情况比较 三组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=61.2，P＜0.05），见表5。

3　讨论

众所周知，血液透析患者的高血压发生机制主要有水钠潴留、容量负荷的增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）活性增高、交感神经活性的亢进、内皮细胞功能异常、促红细胞生成素的使用、尿毒症毒素、甲状旁腺功能亢进及降压药物在透析过程中的清除等，而水钠潴留是导致容量负荷增加、进一步导致血液透析患者其血压形成的主要原理［8-14］。

表5　三种透析方案患者不良反应比较

可调钠透析是在透析过程中透析液钠浓度从高到低变化的透析方式，但钠浓度在透析液的正常范围内变化。较高温度的透析则是将透析液温度设定在37.2～37.5 ℃，患者耐受性好。超滤模式是指在透析起始阶段采取高超滤率，后逐渐降低的治疗方式。可调钠+超滤模式是利用透析开始时机体处于高容量状态，正常高值的透析液钠浓度能防止透析起始阶段由于尿素、肌酐等小分子毒素被清除时血浆渗透压的快速下降，可支持血浆再充盈，此时配合超滤曲线可快速脱水，随着透析过程的进行，透析液钠浓度和超滤率逐渐下降，患者的自主神经及血管调节功能有了一定的适应过程，心血管系统的血液动力学也相对稳定［15］。而较高透析液温度的选择主要是抑制机体血管收缩反应，因为随着超滤量增加，血容量减少后机体可产生儿茶酚胺类物质使血管收缩。本研究结果表明：可调钠+超滤模式组和较高温度可调钠组的高血压发生及不良反应发生率明显低于标准常温常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而三种透析方案的超滤量及透析前后血钠水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

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Clinical Application of Home Blood Pressure Monitoring Combination with Individualized Dialysis Solutions in the Dialysis Patients with High Blood Pressure

NI Xi-zhi，PENG Xin，LI Chun-di.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：143-145

Objective：To study the model of home blood pressure monitoring in combination with individualized dialysis in maintenance hemodialysis patients with high blood pressure treatment clinical observation，provide the basis for clinical treatment of these patients. Method：From June 2015 to December 2015 in our hospital diagnosed with end-stage renal disease with high blood pressure，dialysis age 3 months or more and can continue in our hospital in stable condition of maintaining the dialysis treatment at least 1 year in patients with 60 cases as the research objects.Before using the scheme comparison and analysis of 60 patients of HBP and dialysis process of the change of blood pressure，blood pressure and according to the above situation of patients for individualized treatment，to observe the changes of blood pressure after treatment patients.Result：Through home blood pressure monitoring and individualized dialysis mode after treatment，patients before and after the intervention of home blood pressure changes and bedtime dosing difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：In full understanding and mastering of the patient's blood pressure change situation，the adjustable sodium combined ultrafiltration mode or combined treatment of dialysis patients with high blood pressure，higher dialysate temperature effect，suitable for promotion and reference in grassroots hospital.

Home blood pressure monitoring； Individualized dialysis solution； Hemodialysis；High blood pressure

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.041

深圳市宝安区科技计划项目（2015166）

①广东省深圳市宝安区福永人民医院 广东 深圳 518103

②广东省深圳市宝安区人民医院

倪惜芝

2016-03-22） （本文编辑：程旭然）