右室中位间隔起搏治疗缓慢型心律失常的临床效果观察*

谭晓晖刘杰强罗翊芝伍伟铭梁转合朱可云

右室中位间隔起搏治疗缓慢型心律失常的临床效果观察*

谭晓晖①刘杰强①罗翊芝①伍伟铭①梁转合①朱可云①

目的：评价应用主动固定电极行右室中位间隔起搏治疗缓慢型心律失常的可行性、有效性与安全性。方法：选择2014年9月-2015年9月在本院心血管内科行永久性起搏器植入术的缓慢型心律失常患者40例，随机分成两组，每组各20例，分别行右室中位间隔起搏（RVSP组）和右室心尖部起搏组（RVAP组）。并对比两组心室电极植入时间、术中透视时间，心室起搏心电图QRS波群宽度，术毕与术后3个月电极阈值、感知、阻抗，术前与术后3个月左室射血分数（LVEF）、室间隔与左室后壁运动延迟时间（SPWMD）等指标，并记录术中、术后相关不良反应。结果：与RVAP组相比，RVSP组电极植入时间与透视时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术毕及术后3个月阈值、感知、阻抗，以及术前与术后3个月LVEF比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与RVAP组相比，RVSP组心室起搏心电图QRS波形较窄，SPWMD更少，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。本试验中未发现围术期相关的不良反应。结论：主动固定电极右室中位间隔起搏安全有效，适宜县区级医院临床推广应用。

右室中位间隔； 主动固定电极； 缓慢型心律失常； 起搏器

First-author's address：X inhui Hospital Affiliated to Southern Medical University，J iangmen 529100，China

右室中位间隔起搏（RVSP）起搏位点更接近正常的心脏传导系统希氏束（His bundle），符合生理激动顺序，且电极植入相对简单便捷。鉴于县区级医院开展生理性起搏治疗的经验有限，故本研究拟探索RVSP治疗缓慢型心律失常的可行性与安全性，为RVSP术式在基层医院的推广，改善起搏器患者预后和生活质量提供临床依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 本研究经南方医科大学附属新会医院伦理审查委员会审批，患者知情同意并签署同意书。选择2014年9月-2015年9月在本院心血管内科行永久性起搏器植入的缓慢型心律失常患者40例，所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS发布的《2008心脏节律异常器械治疗指南》中Ⅰ类或Ⅱa类适应证，且排除心脏再同步化治疗、埋藏式心律转复除颤器、急性心肌梗死、严重心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）、心外科术后、永存左上腔静脉、慢性肾衰竭的患者［2］。患者按电脑生成的随机数字分为右室中位间隔起搏（RVSP组）和右室心尖部起搏组（RVAP组），每组各20例。两组的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般资料比较

1.2方法 两组患者术前准备及术式均按照《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材-心律失常分册》［3］。RVSP组先用弯钢丝将心室电极送入右室流出道，结合X线影像学和起搏心电图定位：（1）右前斜位30°斜透视下，将室间隔分四区（His束区、右室流出道间隔区、低位前间隔区和右室流入道间隔区），将主动固定电极（St. Jude Medical Tendril ST）退至右室中位间隔，即右室流出道间隔区与低位前间隔区中间处；（2）X线左前斜位45°前透视下，调整电极头端与室间隔尽可能垂直；（3）起搏

心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅰ、aVL导联主波向下的位置［4］。RVAP组先用弯钢丝将电极送入右心室，抽出弯钢丝，更换直钢丝将电极送至右心室心尖部。心房电极应用翼状被动电极（St. Jude Medical IsoFLex），前后位线透视下送入右心房心耳部。测试参数满意后，调整电极张力，缝合固定。连接脉冲发生器（St. Jude Medical SSIR Verity、DDDR Victory/Zephyr），逐层缝合关闭囊袋。

1.3观察随访 （1）记录两组患者心室电极植入时间、术中透视时间；（2）心室起搏心电图QRS波宽度：术毕行十二导联同步心电图，走纸速度50 mm/s，振幅0.1 mV/mm，由2名专科医生分别测量3个QRS波的宽度，记录平均值；（3）St. Jude Medical配套程控仪测试术毕与术后3个月心室电极的单极阈值、感知、阻抗；（4）同1名高级职称超声医生以Terason T3000CV超声，改良Simpson法测量术前、术后3个月左室射血分数（LVEF）、M型超声法测量室间隔与左室后壁运动延迟时间（SPWMD）等指标，并记录术中、术后相关不良反应、并发症［5］。

1.4统计学处理 使用GraphPad Prism version 5.01 for Windows（San Diego California USA，www.graphpad.com）软件进行统计学处理，计量资料采用（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，两组重复测量指标采用配对t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中情况比较 两组患者的心室电极植入时间和术中透视时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；心室起搏心电图QRS波宽度RVSP组窄于RVAP组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

心室起搏心电图Q R S波宽度（m s）组别　心室电极植入时间（m i n）术中透视时间（m i n ）R V S P组（n = 2 0）　1 1 . 1 ± 4 . 2 　8 . 7 ± 4 . 3 　1 4 0 . 2 ± 1 2 . 8 R V A P组（n = 2 0）　1 2 . 9 ± 5 . 2 　8 . 3 ± 5 . 2 　1 5 9 . 8 ± 2 0 . 1 t值　1 . 2 0 4 　0 . 2 6 5 　3 . 6 7 8 P值　0 . 1 1 　0 . 3 9　＜0 . 0 1

2.2两组患者随访情况比较 两组患者术毕与术后3个月的电极阈值、感知、阻抗及LVEF比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；M型超声测量SPWMD，RVSP组术后3个月显著小于RVAP组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3　两组患者随访情况比较

2.3两组患者的并发症比较 40例患者均顺利完成手术，术中、术后、随访期间无心肌穿孔、血管损伤、起搏器相关感染、电极移位或微脱位、起搏感知不良、起搏器介导心律失常等并发症。

3　讨论

缓慢型心律失常是一类以窦性缓慢型心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、传导阻滞（窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等心率减慢为特征的疾病，其中以病态窦房结综合征、房室传导阻滞最为常见［6］。

起搏器是治疗症状性缓慢型心律失常的最有效手段，传统的起搏器电极是翼状被动电极，受限于心内膜结构，多只能选择在右心室心尖部作为起搏位点。RVAP的最大优点在于其能维持患者术后稳定的心室率，但随着近年来对生理性起搏研究的深入，RVAP的弊端逐渐显现出来［7］。因RVAP改变了心脏正常的电激动顺序，引起双室失同步，长期RVAP会对心脏功能及结构产生不良影响，使心肌重构、肥厚，导致心功能不全，且增加房颤的发生率［8］。

螺旋主动电极的出现为起搏器治疗带来了变革性的意义，其有植入方法简单，患者术后卧床时间短，电极脱位发生率低，更理想的起搏阈值，电极拔除更换等优点，更重要的是可以选择生理性起搏位点起搏［9］。近年来，国内外学者多选择希氏束起搏、右心室流出道起搏（RVOT）、右心室流入道起搏、右室高位间隔起搏、双心室起搏以及新近提出的右心室双部位起搏等作为生理性起搏位点［10］。理论上希氏束起搏是最佳的起搏部位，但因操作耗时长、成功率低、起搏阈值高、电极易脱位等，临床应用有限［11］。目前，国内外大型心脏中心多选择的是RVOT起搏，但因其电极植入时间、起搏心电图QRS波宽、起搏阈值稍高等并不占优势［12-13］。也有学者通过实时三维超声研究发现，RVOT起搏可引起病窦患者室内失同步［14］。此外，受限于术者、设备等条件，RVOT术式在县区级医院的推广受到一定的影响。笔者前期观察发现，RVSP起搏更接近正常的心脏传导系统，且电极植入相对简单便捷，可成为县区级医院推广的主要术式。

笔者在县区级医院开展主动固定电极植入于右室中位间隔部，治疗缓慢型心律失常患者。术中在X线透视指导下将室间隔分区，结合起搏心电图特征性QRS变化，将主动电极定位固定于右心室中位间隔部，结果表明RVSP与RVAP组患者心室电极植入操作时间及透视时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示不同植入位点的手术时间可能主要取决于操作医生对心脏解剖和电极植入技术的熟练程度等［15］。RVSP组患者心室起搏心电图的QRS波宽度、M型超声SPWMD均小于RVAP组，提示该组患者术后超声心电图观察左右室同步性较好，短期随访导线参数稳定，无电极脱位和起搏感知不良等常见并发症［16］。上述结果均表明RVSP起搏位点更接近正常的心脏传导系统，符合生理激动顺序，具有改善心室间电—机械活动同步性的潜在优势，安全有效［17-18］。

右心室起搏介导的心脏结构与功能改变是一个长期、多因素参与的复杂病理生理过程，左右心室间及心室内电—机械活动的不同步是其中的主要因素［19］。前期研究提示间隔起搏依赖患者有更好的临床和功能（LVEF）效果，但由于本研究周期较短，笔者并未观察到两组患者LVEF的变化，可能是人体短期内通过神经—体液代偿机制一定程度上延缓该功能改变［20］。

综上所述，笔者认为右室中位间隔部是较理想的右室起搏部位，安全可行，尤其适宜在县区级医院推广应用。但由于本研究样本量有限，随访时间较短，故仍亟待开展大样本长时间随访的临床试验，进一步观察其远期效果与并发症。

［1］郭继鸿.生理性起搏的最新进展［J］.临床心血管病杂志，2008，24（8）：637-640.

［2］ Epstein A E，Dimarco J P，Ellenbogen K A，et al.ACC/ AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities：utive summary a report of the American college of cardiology/american Heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the American association for thoracic surgery and society of thoracic surgeons［J］. J Am Coll Cardiol，2008，56（51）：2085-2105.

［3］张澍.卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（心律失常分册）［M］.2版.北京：卫生部医政司，2013：5-7.

［4］李华承，张钲，白明，等.右心室中位间隔与右心室心尖部起搏对照研究［J］.中国心血管病杂志，2011，16（5）：360-363.

［5］姚瑞，杜优优，陈庆华，等.右束支旁起搏与右心室心尖部起搏随机对照研究［J］.临床心血管病杂志，2014，30（11）：950-955.

［6］陈柯萍.心血管急症救治（6）缓慢型心律失常的诊断和处理［J］.中国循环杂志，2014，29（4）：244-246.

［7］ Manolis A S.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing：time to seek alternate site pacing［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2006，29（3）：298-315.

［8］ De Cock C C，Giudici M C，Twisk J W.Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing： a quantitative review［J］.Europace，2003，5（3）：275-278.

［9］ Harry Mond.The road to right ventricular septal pacing：techniques and tools［J］.Pacing Clin Electrophysio，2010，33（7）：888-898.

［10］康峰光，肖南海，钟玉娟.不同起搏方式治疗病窦综合征的近远期疗效对比［J］.中国医学创新，2015，12（13）：23-25.

［11］ Kronborg M，Mortensen P，Gerdes J，et al.His and parahis pacing in AV block： feasibility and electrocardiographic findings［J］.J Interv Card Electrophysiol，2011，31（3）：255-262.

［12］ Flevari P，Leftheriotis D，Fountoulaki K，et al.Long-term non outflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.

［13］陈泗林，林纯莹，刘烈，等.主动固定电极在右室流出道间隔部起搏中的应用研究［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（3）：206-208.

［14］ Liu W H，Guo B F，Chen Y L，et al.Right ventricular outflow tract pacing causes intraventricular dyssynchrony in patients with sick sinus syndrome：a real-time three-dimensional echocardiographic study［J］.Journal of the American Society of Echocardiography，2010，23（6）：599-607.

［15］白明，李强，张钲，等.右室中位间隔起搏的可行性与安全性［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（6）：499-502.

［16］王娴，郑剑峰，毛海云，等.永久起搏器置入术并发症的临床分析及防治［J］.中国医学创新，2011，8（4）：51-53.

［17］刘志泉，陈康玉，严激，等.QRS时限和形态对心脏再同步治疗效果的影响［J］.临床心血管病杂志，2015，31（10）：1086-1090.

［18］ Brignole M，Auricchio A，Baron E，et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy［J］. Europace Heart Journal，2013，15（8）：1070-1118.

［19］李华承.右室中位间隔与右室心尖部起搏对照研究［D］.兰州：兰州大学，2011.

［20］ Molina L，Sutton R，Gandoy W，et al.Medium-term effects of septal and apical pacing in pacemaker-dependent patients：a double-blind prospective randomized study［J］.Pacing and Clinical Electrophysiology，2014，37（2）：207-214.

Clinical Effect of Right Ventricular Mid-septal Pacing in Patients with Bradyarrhythmia

TAN Xiaohui，LIU J ie-qiang，LUO Yi-zhi，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：024-027

Objective：To evaluate the feasibility， availability， and safety of right ventricular mid-septal pacing （RVSP） technique by using active fixation lead in patients with bradyarrhythmia.Method： Forty patients diagnosed with bradyarrhythmia were selected in our hospital，from September 2014 to September 2015.Patients were randomly assigned to RVSP group and RVAP group，20 cases in each group.The ventricular electrode implantation time，intra-operative radiation time，and the width of QRS wave of ventricular pacing ECG of two groups were recorded.Immediately and 3 monthes after the surgery，the threshold，perception and impedance of ventricular electrode of two groups were compared；before and 3 monthes after the surgery，left ventricular ejection fraction （LVEF） and septal-to-posterior wall motion delay（SPWMD） of two groups were compared.Besides，theperi-operative adverse events of two groups were observed.Result：There was no significant difference in the time of ventricular electrode implantation and intra-operative radiation（P＞0.05）.Compared the threshold，perception，and impedance of ventricular electrode of two groups in immediately and 3 monthes after the surgery，as well as the LVEF before and 3 monthes after the surgery，the differences were no statistically significant（P＞0.05）.More narrow of the width QRS wave of ventricular pacing ECG and less SPWMD in RVSP group than RVAP group，the difference were statistically significant（P＜0.05）.There were no adverse events in two groups during peri-operation.Conclusion：RVSP by using active fixation lead is the safe and effective technique in patients with bradyarrhythmia.

Right ventricular mid-septal pacing； Active fixation lead； Bradyarrhythmia；Pacemaker

广东省科学技术厅公益研究与能力建设专项资金项目（2015A020210024）；广东省江门市卫生和计生局科学技术研究项目（15A006）

①南方医科大学附属新会医院 广东 江门 529100

朱可云

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.007起搏器是治疗缓慢型心律失常的有效手段，本院已独立开展起搏器植入术逾20年。但传统术式中的右室心尖部起搏（RVAP）改变了心脏正常的电激动顺序，已被证实为非理想的永久起搏位点［1］。

2016-01-26） （本文编辑：周亚杰）