CT-guided double-coil precision markers positioning solitary pulmonary nodule before thoracoscopy surgery

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(1.Department of Radiology, 2.Department of Thoracic Surgery, the First People's Hospital of Yunnan Province,Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology, Kunming 650032, China)



CT-guided double-coil precision markers positioning solitary pulmonary nodule before thoracoscopy surgery

CHENZhiming1*,LYULiang1,PENGJun2,BULiang2,YANGWeixin1,SONGWei1

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople'sHospitalofYunnanProvince,AffiliatedHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of CT-guided precision double-coil markers positioning before thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodule (SPN). MethodsThere were 45 SPN cases found by chest CT found, who were underwent preoperative CT-guided double-coil precision marking, and then on the same day or the next day underwent video-assisted thoracoscopy wedge resection of pulmonary lesions. The coil positioning time and postoperative complications were recorded, and the coil guiding role in surgery were observed. ResultsCT-guided precision double-coil could be accurately marking and positioning SPN, the success rate was 100%, the average time of positioning operation was (18.0±5.3)min, no pneumothorax and hemoptysis occurred, and a small amount of bleeding along the needle tract and around coil were found in 8 cases (8/45, 17.78%). Coil shift or shedding was not found. All patients underwent thoracoscopic surgery. During thoracoscope surgery, the marking coil could be seen and the lesions under the guidance of the positioning coils could be found, and the pathology results also could be obtained. ConclusionDouble-coil can marke and precisely position the SPN before thoracic surgery, which is safe, accurate, convenient and easy to operate, and worthy of clinical application.

Solitary pulmonary nodule; Radiography, interventional; Tomography, X-ray computed; Coil; Thoracoscopes

随着影像技术的发展尤其是多层螺旋薄层CT、HRCT和多种重建技术的应用，使越来越多的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule, SPN)被早期发现。SPN可分为实性结节、磨玻璃结节和混合结节，除部分陈旧病变和典型的良性病变外,对早期不典型的SPN进行手术切除，成为多数临床医师采用的诊治手段[1-2]。但因这类病变不易被肉眼观察到且难以触及，开胸探查或胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopy surgery, VATS)对其定位切除较困难;同时由于病灶较小，病理切片也难以快速准确地找到病灶组织。因此，笔者在胸腔镜术前采用CT引导下双弹簧圈精准标记定位SPN，取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年4月—2015年12月间经胸部CT发现的SPN患者45例(其中42例患者来自肺癌高发区或有肺癌家族史)，男29例，女16例，年龄39～68岁，平均(52.0±6.5)岁。入选标准：结节位于肺外带；病灶距离脏层胸膜5～40 mm。结节直径>10～15 mm 22例，≤10 mm 23例；病灶位于左肺28枚，右肺17枚。患者均无手术禁忌证。

1.2仪器采用Siemens Emotion 16排螺旋CT机、Siemens Somatom Definition双源CT机；0.018 in微弹簧圈(规格：8 mm×2 mm、6 mm×2 mm、5 mm× 2 mm；Cook公司)、PTC介入穿刺针(21G×200 mm；八光公司)

1.3方法术前先行CT平扫，明确病灶的位置、形态、大小、密度及其与心脏、大血管、纵隔、膈肌的关系(图1A)，通过体表定位确定进针点，选择最优进针路径，测量进针深度及角度。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，于CT引导下在定位点沿所确定的进针深度和角度刺入穿刺针，再次CT扫描确定穿刺针尖位于病灶边缘，取出针芯，将第一个微弹簧圈(定位弹簧圈)置入PTC针鞘，固定穿刺针，用针芯缓慢推送弹簧圈入病灶边缘(图1B)。按病灶距胸膜的距离决定选择弹簧圈大小，距胸膜距离远者选择较大的弹簧圈(8 mm×2 mm、6 mm×2 mm)，反之选择较小弹簧圈(6 mm×2 mm、5 mm×2 mm)。再次行CT扫描，确定第一个弹簧圈与病灶位置满意后，测量穿刺针针尖至壁层胸膜外的距离，根据该距离选择不同规格的第二个弹簧圈(标记弹簧圈)，固定穿刺针，用穿刺针针芯将标记微弹簧圈推出，待穿刺针针芯到达标记位置，固定针芯，同时将穿刺针缓慢退出，此时第二个弹簧圈一端与第一个弹簧圈相连，另一端位于胸膜外(图1C)，再次CT扫描观察有无出血、气胸、血胸以及弹簧圈脱落等并发症(图1D、2)，术毕。

于当日或次日按术前设计的手术方案对患者气管插管、全身麻醉后，行病灶楔形切除，切除标本立即送病理检查，在弹簧圈的指引下找到病灶，行冰冻切片获得病理结果。

图1　患者女，49岁　A.病灶位于右肺上叶(箭); B.第一个定位弹簧圈位于病灶边缘(箭); C.第二个标记弹簧圈一头与定位弹簧圈相连一头位于胸膜下(箭); D.无气胸、血气胸等并发征　　图2　患者女，50岁　A.弹簧圈周围及穿刺针道见少量渗血; B.间隔5 min后再次扫描渗血未增加

2　结果

经术前CT引导下双弹簧圈定位，所有病灶均成功置入微弹簧圈，定位成功率100%，定位操作平均时间(18.0±5.3)min；定位后无气胸发生，沿穿刺针道及弹簧圈周围少量渗血8例(8/45，17.78%)，无咯血病例，未发生弹簧圈移位、脱落。所有患者均接受胸腔镜手术治疗，定位当日手术31例，次日手术14例。胸腔镜手术时进入胸腔均可见弹簧圈。在弹簧圈的指引下可迅速找到病灶，获得病理结果，其中原位腺癌、浸润性腺癌、非典型增生、慢性炎症分别为38例(38/45，84.44%)、4例(4/45，0.89%)、2例(32/45，4.44%)、1例(1/45，2.22%)。

3　讨论

随着影像设备的不断发展、薄层重建技术及HRCT的应用，肺内小结节的检出率越来越高，但对越小的病灶定性诊断越困难。Tsagakis等[3]研究表明，若肺内结节病灶通过定期随访未出现明显变化，提示为良性病灶。但除一些陈旧病变和典型的良性病变外，多数肺内磨玻璃影和小结节经随访后，不能除外早期恶性肿瘤的可能。本组45例患者(其中42例患者来自肺癌高发区或家族中有肺癌患者)中38例为原位腺癌，4例为浸润性腺癌，提示对一些不典型结节积极干预，有助于对疾病的早诊断、早治疗，尤其对处于肺癌高发区、或有肺癌家族史的患者。目前获取SPN病理诊断的方法主要有支气管镜活检术、CT引导下经皮肺穿刺活检术、开放性胸廓切开术及胸腔镜切除术。但支气管镜活检术只能对支气管内或支气管旁的病灶组织进行活检；经皮肺穿刺活检术对直径<1.50 cm的病灶假阴性率高；开放性胸廓切开术创伤较大，不适用于肺内微小结节的诊断与治疗。

随着VAST技术在临床的广泛应用，为肺内小结节的诊治提供了一种微创的方法，但术前准确定位较楔形切除术难度更大[4-5]，同时病灶切除后，病理科如何能快速准确地在标本中找到病灶，快速冰冻切片也是亟待解决的问题。如肺内小结节的直径<1.50 cm，距胸膜>0.50 mm或CT表现为磨玻璃样变的病灶，VATS难以准确找到病灶，需扩大范围切除肺组织，使VATS手术既失去微创的意义，同时还易出现误判，甚至出现病理科行冰冻切片或病理切片时未发现病灶。因此VATS前寻找到一种精准、有效地定位肺内小结节的方法尤为重要。

目前，对肺内小结节定位主要有以下几种方法：①CT引导下HOOK-wire定位，是目前应用较广泛的方法之一，但因HOOK-wire定位针一端位于肺内，一端位于体表，随呼吸运动会形成牵拉移位，易造成肺组织损伤而出现咯血、血气胸、疼痛及定位偏差，而且定位后需立即实施手术。②经皮穿刺病灶时注入各种液性材料(如结节内注射钡剂、亚甲蓝、碘化油、放射性同位素等)的方法，但液态物质易溢出或扩散至结节外的肺组织或胸膜腔，影响定位的精确性；同时溶液可能进入肺血管而引起肺栓塞的潜在风险。③依靠各种设备(如计算机导航、术中超声)等进行定位，但因受呼吸运动、操作者的依赖性较高、分辨率低难以清晰地显示毫米级的结节。④放射性同位素粒子定位，该方法定位模糊且存在辐射危害。⑤CT引导下置入微弹簧圈，术中在DSA透视下行VATS手术，该法有一定的优势，但对于无DSA的医院，开展较困难，同时术中操作者和患者均接受辐射[6-10]。

本研究采用CT引导下双弹簧圈精准标记定位，所用微弹簧圈是常规用于血管栓塞的铂金属丝，为一种常用耗材，购置容易，费用低，且经临床证实可长期安全地留置于人体，置入肺内后盘旋成球形，具有一定的硬度，术中可通过触诊实现定位；微弹簧圈定位的操作技术流程简单，可重复性强，也能够弥补其他定位材料的缺点，如留置于患者体内不易脱位，无需定位后即刻手术；相比染料和碘油等溶剂，微弹簧圈为金属材料，不存在肺内扩散影响定位效果的问题，而且微弹簧圈周围附以人造纤维毛，呈螺旋状置入肺内，不易移动，定位快速、精确，对邻近肺组织损伤轻微，还可促使血栓快速形成。本研究中尽管8例患者沿穿刺针道有少量渗血，但定位完成后再次CT扫描均未见出血范围扩大的情况，而且第二个弹簧圈(标记弹簧圈)阻塞了穿刺通道，定位成功后也不会形成气胸。故本组45例患者经采用双弹簧圈定位术后，均未出现咯血、气胸、血气胸及弹簧圈脱落等并发症。两个弹簧圈(标记弹簧圈和定位弹簧圈)在行胸腔镜楔形切除术中随病灶一同取出，不会遗留在体内引起任何异物反应。对切除组织病理学检查时，在定位弹簧圈指导下可快速找到病灶，而且弹簧圈不影响病理检查结果[11-13]。

本研究术前在CT引导下于病灶边缘置入一个定位弹簧圈，根据病灶距胸膜的距离选择不同规格的第二个标记弹簧圈，需注意标记微弹簧圈留于壁层胸膜：操作者将穿刺针芯推入至壁胸膜外水平并固定，再缓慢将穿刺针退出，此时微弹簧圈被推出的头端已在肺内盘旋成球形，留在穿刺针管腔内的部分则在退针过程中受定位弹簧圈在肺内的头端牵拉，呈线形展开在针道中，尾端悬挂于胸壁(壁层胸膜外)。在胸腔镜进入胸腔即可看到标记弹簧圈，用手指触及定位弹簧圈后即可进行病灶切除。标本在定位弹簧圈的指示下可迅速冰冻切片，快速得到病理结果，指导下一步操作和治疗。笔者认为双微弹簧圈穿刺定位穿刺针的进度深度为5.0～40.0 mm较为合适；超过40.0mm的病灶较深，肺组织较厚，标记弹簧圈不易拖出到胸膜下，且腔镜手术多为进行肺亚段或肺叶切除的病灶，定位目的在于标记病灶部位，以方便切除病灶，此时选择将微弹簧圈全部释放于病灶周围即可，故不列入本研究；距离胸膜<5.0 mm者，用一个弹簧圈标记定位即可达到目的，也不列入本研究。

双弹簧圈定位术需根据病灶距胸膜的距离选择不同大小的弹簧圈，距胸膜较远，肺组织较厚，笔者选择稍大规格的定位弹簧圈和标记弹簧圈，而距离胸膜较近的病灶则选用稍小规格的弹簧圈。对于靠近肩胛骨、肋骨后、腋窝、脊柱旁的病灶，均可调整进针方向和角度，达到精准标记定位的目的。双微弹簧圈精准定位具有以下优点：①所需设备、耗材简单，只需CT、穿刺针、弹簧圈即可完成定位；②操作时间短，本组操作时间为(18.0±5.3)min；③并发症少，微弹簧圈可长时间留置于患者肺内，患者可于手术当日或前一日定位，使手术前的准备更为充分，有利于手术安全；④CT引导下双微弹簧圈定位可以明确病灶的位置，减少术中探查损伤，提高手术精确度，缩短手术时间；⑤定位弹簧圈位于病灶边缘，不直接穿过病灶，避免了穿刺过程中形成种植转移的风险；⑥在定位弹簧圈的指导下可快速找到病灶，做出病理诊断。

综上所述，对于SPN术前通过CT引导下经皮肺穿刺双弹簧圈精准标记定位，可以实现对SPN的精准定位、有效切除和快速获得病理结果的目的，是一项安全、准确、方便、易于操作的肺内微小结节定位技术，具有较高临床应用价值。

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陈志明(1966—)，男，云南楚雄人，本科，主任医师。研究方向：介入治疗及影像诊断。

陈志明，云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院放射科， 650032。E-mail: zmchenyn@163.com

2016-02-19

2016-04-21

10.13929/j.1672-8475.2016.07.004

胸腔镜术前CT引导下双弹簧圈标记定位孤立性肺结节

陈志明1*，吕梁1，彭俊2，卜梁2，杨维新1，宋巍1

(1.云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院放射科,2.胸外科,云南 昆明650032)

目的探讨术前CT引导下双弹簧圈精准标记定位在胸腔镜下切除孤立性肺结节(SPN)中的临床应用。方法对我院经胸部CT发现的45例SPN患者，术前采用CT引导下双弹簧圈精准标记定位，然后于当日或次日行胸腔镜楔形切除肺内病灶。记录弹簧圈定位时间，术中、术后并发症，观察弹簧圈在术中的引导作用。结果CT引导下双弹簧圈可精准标记、定位肺内微小结节，成功率100%，定位操作平均时间为(18.0±5.3)min。定位后无气胸、咯血发生，沿穿刺针道及弹簧圈周围少量渗血8例(8/45，17.78%)；未发生弹簧圈移位、脱落。患者均接受胸腔镜手术治疗。胸腔镜进入胸腔后均能看到标记弹簧圈并可迅速找到病灶，获得病理结果。结论采用双微弹簧圈进行SPN胸腔镜手术前精准标记定位，具有安全、准确、方便、易于操作的优点，值得临床推广应用。

孤立性肺结节;放射学，介入性;体层摄影术，X线计算机;弹簧圈;胸腔镜

R655.3; R815

A

1672-8475(2016)07-0402-04