产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐药性检测及变迁

张珍丹，张媛媛，王卫华

产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐药性检测及变迁

张珍丹，张媛媛，王卫华

目的探讨产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的流行及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供依据。方法采用BDPhoenix100全自动细菌鉴定药敏系统及纸片扩散法测定病原菌的耐药性，改良Hodge试验检测碳青霉烯酶和Etest MBL确认纸条法表型筛查金属 -内酰胺酶。结果近3年临床肺炎克雷伯菌检出株数并无明显变化，但改良Hodge试验阳性株检出率逐年增加，金属 -内酰胺酶阳性株检出率也逐年增加。耐碳青霉烯类菌株对大多数抗生素的耐药率较高且逐年上升，但对氨基糖甙类抗生素的敏感性尚可。结论产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的耐药情况日益严重，应加强院感的监测和预防。

碳青霉烯酶；肺炎克雷伯菌；耐药性

碳青霉烯类抗生素是治疗临床严重感染的重要药物之一，产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类药物的重要机制。然而随着耐碳青霉烯类药物肠杆菌科细菌的逐渐增加，给临床治疗和控制感染性疾病带来极大困难。为此，本文对近3年临床分离的肺炎克雷伯菌进行耐药性分析及碳青霉烯酶检测，以了解耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行情况及耐药性变迁。报道如下。

1　资料与方法

1.1菌株来源病原菌均分离自宁波大学医学院附属医院 2012年 1月至2014年12月住院患者送检的各类标本，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2菌株鉴定及药敏试验采用美国BD公司PhoenixTM 100全自动微生物分析仪进行鉴定和药敏试验。药敏卡里没有的药物如头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素，用标准纸片扩散法进行检测。药敏试验结果按CLSI2013版标准判断耐药、中介和敏感。头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和美罗培南药物纸片购自英国Oxoid公司，Etest MBL确认纸条购自法国生物梅里埃公司。药敏试验检出对碳青霉烯类药物耐药的菌株，采用改良Hodge法检测碳青霉烯酶和Etest MBL确认纸条检测金属 -内酰胺酶。

1.3碳青霉烯酶表型检测 （1）改良Hodge试验：将大肠埃希菌ATCC25922涂布至MH平板上（0.5麦氏浊度1:10稀释），将美罗培南纸片贴到平板中央，从药敏纸片边缘向平板边缘划待测菌，35℃孵育过夜，观察美罗培南抑菌圈内出现待测菌矢状生长者则视为改良Hodge试验阳性。（2）金属 -内酰胺酶检测：用0.5麦氏单位的待检菌悬液涂布MH平板，贴Etest MBL确认纸条亚胺培南/亚胺培南+EDTA（IP/IPI）检测金属 -内酰胺酶，35℃孵育过夜，IP/IPI≥8可判断为金属 -内酰胺酶阳性。

1.4质控菌株大肠埃希菌A TCC25922和ATCC35218；肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2　结果

2.1碳青霉烯酶表型检测结果2012年共检出肺炎克雷伯967株，46株耐碳青霉烯类药物，改良Hodge试验阳性菌株有13株，占28.3%；EtestMBL阳性菌株有2株，占15.4%。2013年共检出肺炎克雷伯1 053株，67株耐碳青霉烯类药物，改良Hodge试验阳性株25株，占37.3%；Etest MBL阳性株 6株，占23.1%。2014年共检出肺炎克雷伯1 031株，93株耐碳青霉烯类药物，改良Hodge试验阳性株43株，占42.6%；Etest MBL阳性株14株，占32.6%。耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌检出逐年增多。见表1。

2.2耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌的耐药情况产碳青霉烯酶菌株对美罗培南、亚胺培南、氨苄西林、头孢唑啉和头孢噻肟等均耐药；对环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素耐药性逐年增加；对氨曲南的耐药率3年无明显变化，其敏感性尚可；对阿米卡星和庆大霉素的耐药率也呈逐年上升趋势，但仍有较高敏感性。见表2。

3　讨论

亚胺培南或美罗培南是治疗革兰阴性杆菌感染的主要碳青霉烯类药物。2010年前国内产 IMP型金属 -内酰胺酶肠杆菌科细菌的报道很少，最早于2001年在广州检测到IMP-4[1]，2009年杭州报道分离到1株产IMP-4合并膜孔蛋白缺失的产酸克雷伯菌[2]。近几年产IMP肠杆菌科细菌逐渐增多，尤其是产IMP的肺炎克雷伯菌，并有暴发流行的趋势，给临床治疗带来严峻挑战。

IPM型碳青霉烯酶随时可在不同菌株间传播，极易造成广泛播散，而亚胺培南和美罗培南的耐药性和产酶情况不一致。遇到可疑产酶菌株时，应及时进行改良Hodge试验和EtestMBL确证试验以指导临床防控。本次调查显示，检出的耐碳青霉烯类菌株逐年增多，其中产金属 -内酰胺酶菌株也逐年增多。此类菌株的感染应引起临床医生高度重视，积极治疗，必要时对患者进行隔离，以防暴发流行。

从药敏结果看产碳青霉烯酶菌株对 -内酰胺类药物如美罗培南、亚胺培南、氨苄西林、头孢唑啉和头孢噻肟等均耐药，与文献[3-4]报道相似。但对氨曲南的耐药率3年并无明显变化，可能跟氨曲南不能被金属 -内酰胺酶水解[5]，或产碳青霉烯酶菌株还存在不同的耐药机制有关。环丙沙星、左旋氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦的耐药率逐年上升非常明显，可能跟近些年产金属 -内酰胺酶菌株增多有关，研究显示，金属 -内酰胺酶在基因型上包含产生碳青霉烯酶的基因型、质粒介导喹诺酮耐药基因等[6-7]。氨基糖甙类抗生素阿米卡星和庆大霉素的耐药率也在逐年上升[8]，但幅度相对较小，总体敏感性尚可，可供临床选择。因体内效果与体外药物敏感试验会有差异，建议与其他敏感抗生素联合用药，但需防范药物性肾损伤的发生。米诺环素的敏感性明显高于文献[9]报道，可能与不同地区流行菌株的耐药基因型和/或药物使用频度不同有关。

总之，为了防止耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的进一步流行，临床微生物实验室应重视碳青霉烯酶的检测，加强院感的监测和预防。

表1　2012—2014年分离肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶表型检测结果

表2　2012—2014年分离耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌的耐药情况　%

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.035

R446.5

A

1671-0800(2016)05-0631-02

2015-12-20

（本文编辑：孙海儿）

315020宁波，宁波大学医学院附属医院

张珍丹，Email：1478646 29@qq.com