治疗真性红细胞增多症的新药研究进展

李晓菲，马满玲



治疗真性红细胞增多症的新药研究进展

李晓菲，马满玲*

真性红细胞增多症是以红细胞克隆性增殖为主的一种骨髓增殖性肿瘤，其病程常伴发出血和动静脉血栓，可进展为骨髓纤维化和转归为急性白血病。常用的治疗方法是静脉放血、羟基脲和干扰素等。目前部分患者不能从传统治疗方法中获益，临床亟待探索新的治疗方案。近年来随着JAK2V617F基因突变的发现，对其发病机制和治疗策略的研究日益深入，研究者对真性红细胞增多症的研究也转向了分子生物层面。本文综述了JAK抑制剂、PEG-α-干扰素、HDACs抑制剂等新药的临床试验研究，为后续研究和临床应用提供参考。

真性红细胞增多症；JAK抑制剂；Ruxolitinib；PEG- α-干扰素；HDACs抑制剂

0　引言

2008年WHO骨髓增殖性肿瘤分类标准将真性红细胞增多症(Polycythemia vera，PV)作为骨髓增殖性肿瘤(Myeloproliferative neoplasm，MPN)的一种，并将JAK2V617F基因突变作为一项主要条件列入诊断标准，定义为造血干细胞克隆性增生导致的红细胞增多，并可能伴随白细胞和血小板增多[1]。其全球性群体发病率为0.84/100 000[2]。PV在临床上常伴发出血和血栓形成风险，后期还会进展为骨髓纤维化[3]和转归为急性白血病[4]，因此，其治疗的目的在于预防急性并发症。但由于该病罕见，目前的治疗方案局限于静脉放血[5]、低剂量阿司匹林[6]为主的基础治疗和包括羟基脲、干扰素在内的细胞减少疗法[7-8]。2005年，随着JAK2V617F基因突变的发现，研究者对PV病理生理学，包括JAK/STAT通路活化异常等有了深入了解[9]，一些新药的临床前和临床试验也正在进行，如JAK抑制剂、PEG-α-干扰素、HDACs抑制剂等。本文旨在讨论现有治疗方案的利弊，并对新药临床试验的研究进展进行综述。

1　传统治疗方案

根据欧洲白血病研究组(European Leukemia Net，ELN)PV患者治疗推荐意见[10]，对于低危PV患者(年龄<60岁，无血栓事件病史)，给予小剂量阿司匹林和静脉放血疗法，红细胞压积(Hematocrit，HCT)应该控制在<45%；对于高危PV患者(年龄>60岁，有血栓事件病史)，目前常用的治疗方案为降细胞疗法，如给予羟基脲，以减少血栓形成风险，控制血细胞计数，减小脾肿大。另外，干扰素(IFN-α)作为一种抗病毒、抗肿瘤、抗血管生成、抗增殖的免疫调节剂，具有减少造血干细胞的增殖和对静脉放血的需求的作用。白洁等[11]对816例最长发病45年的PV患者进行的生存预后回顾性分析显示，IFN-α可能通过降低JAK2V617F基因负荷，减低PV后骨髓纤维化的发生风险。

2　新的治疗药物

2.1JAK抑制剂

2.1.1RuxolitinibRuxolitinib是一种口服JAK1/JAK2抑制剂[12]，在2014年被FDA批准用于对羟基脲耐药或不耐受的PV患者[13]，国内没有上市。Ⅱ期临床试验显示，大部分患者临床血液学有效率达到了2009年ELN的修订标准[14]。34例使用Ruxolitinib的患者，97%达到了临床血液学有效，其中完全有效率达59%(见表1)。其在降低基线白细胞、血小板计数及PV相关的症状负荷方面也有良好的效果。3年随访数据表明，有近1/4的患者JAK2V617F基因负荷降低了50%以上。Ⅲ期临床试验RESPONE[15](见表2)评估了其在对羟基脲无效或不耐受并伴有脾肿大的PV患者中的有效性和安全性。共有222例PV患者参加了试验，初期结果显示，Ruxolitinib在无放血情况下控制红细胞压积、减轻脾肿大和改善疾病相关症状方面优于最佳支持疗法(Best Available Therapy，BAT)。主要结局指标达标率(21% vs.1%，P<0.000 1)、无放血红细胞压积受控(60% vs.20%)、脾脏减小35%以上(38% vs.1%)、完全血液学有效率(24% vs.9%，P=0.003)方面均优于BAT组。症状负担用骨髓增殖性肿瘤症状评分表(Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form，MPN-SAF)[16]评估，Ruxolitinib组患者MPN-SAF症状评分改善超过50%的比例高于BAT组(49% vs.5%)。其严重不良反应包括贫血(1.8%)和血小板增多症(5.5%)。RELIEF试验[17]主要对比评估使用Ruxolitinib和羟基脲的患者PV相关症状的改善情况。Ruxolitinib组的主要结局指标-第16周MPN-SAF评分达到50%以上的患者占43.4%，羟基脲组为29.6% (P=0.139，OR：1.82，95%CI0.82～4.04)，尽管差异无统计学意义，但在部分症状改善方面有显著差异。如Ruxolitinib组有40%的患者疲劳程度改善≥50%，而羟基脲组为26.4%，两组瘙痒症状改善≥50%百分比分别为54.2%和32%。

2.1.2LestaurtinibLestaurtinib是强效的JAK2抑制剂，在PV患者中进行的Ⅱ期临床试验显示，其疗效有限，在18例患者中，只有2例(11%)达到首要结局指标(JAK2V617基因负荷降低15%以上)，仍有75%的患者有放血需求，10例(56%)患者脾脏减小，11例(41%)患者在18周后由于恶心、呕吐、食欲增加、肌痉挛等不良反应而中断治疗[18]。

表1　各类新药Ⅱ期临床试验

注：TER：完全有效率；PER：部分有效率。①部分有效：4周无放血治疗后红细胞压积<45%；完全有效：无放血治疗红细胞压积<45%，白细胞计数≤10×109/L，血小板计数≤400×109/L，触诊脾脏正常大小，瘙痒症状缓解超过1周。②部分有效：无放血治疗下男性HCT<45%，女性HCT<42%或血小板计数<400×109/L，或放血需求降低超过50%；完全有效：无放血治疗下男性HCT<45%，女性HCT<42%，无脾肿大，白细胞计数<10×109/L，血小板计数<400×109/L。③依据2009年欧洲白血病协会标准。④部分有效：放血需求降低或脾脏减小超过50%；完全有效：男性HCT<45%，女性HCT<42%且无血栓事件，白细胞计数≤10×109/L，血小板计数≤400×109/L，脾脏大小正常无放血、羟基脲治疗。⑤部分有效：无放血治疗红细胞压积<45%或放血需求降低超过50%；完全有效：无放血治疗红细胞压积<45%，血小板计数≤400×109，白细胞计数≤10×109/L，脾脏大小正常，无血栓事件

表2　RuxolitinibⅢ期临床试验数据(%)

注：数据来自www.clinicaltrails.gov

2.1.3LY2784544LY2784544是用于MPN患者的口服JAK2抑制剂，临床前研究显示，其能在体内和体外选择性抑制野生型JAK2基因和JAK2V617F信号，在MPN鼠模型中，本品能减轻脾肿大，降低JAKV617F基因负荷[19]。在MPN患者中进行的Ⅰ期临床试验确定了120 mg/d的剂量，其严重不良反应主要有肌酐升高、急性肾功不全、高尿酸血症、高钾血症、贫血等。LY2784544Ⅱ期临床试验主要评估其在对Ruxolitinib不耐受的PV患者中的有效性[20]。

2.2聚乙二醇干扰素(PEG-IFN-α)

2.2.1PEG-IFN-αPEG-IFN-α是将聚乙二醇接合到重组干扰素而制成的新剂型，其半衰期更长，稳定性更好，免疫原反应更少，因此耐受性更高。PEG-IFN-α-2a最早被FDA批准用于治疗丙型、乙型肝炎患者。但PV患者的Ⅱ期临床试验显示，其临床血液学有效率达79%～100%，完全有效率(定义为在无放血治疗下，男性HCT<45%，女性HCT<42%或45%；白细胞计数≤10×109/L，血小板计数≤400×109/L，且无脾肿大)达到54%～95%[21-23]。Kiladjian等[21]报道，PEG-IFN-α-2a作用于PV患者具有高效、毒性可耐受的特点。Quint′as-Cardama等[22-23]分别于2009年和2013年报道了2个Ⅱ期试验，研究显示，给予PV患者PEG-IFN-α-2a 90 μg每周1次治疗后，完全血液学缓解率达70%，完全分子学缓解率(检测不到JAK2V617F)达14%。另1项试验的中位随访期限为42个月，PEG-IFN-α-2a在PV患者中的完全血液学缓解率达76%，完全分子学缓解率(检测不到JAK2V617F)达18%。Gowin等回顾性分析了美国欧盟8个临床中心118例MPN(包括44例PV)患者用PEG-IFN-α-2a治疗的情况，根据ELN标准，PV患者的总缓解率达87%，完全缓解率为54%。89%～96%的患者报告了不良反应，大部分为轻中度，严重不良反应主要为中性粒细胞减少症和肝毒性。10%～24%的患者因毒性而在24～96个月时中断治疗。

2.2.2聚乙二醇干扰素α-2b (PEG-IFN-α-2b)IFN-α-2b与IFN-α-2a的氨基酸序列不同，前者是“外来的蛋白质”，而后者由IFN-α-2b基因产生，是人类本来就有的“天然干扰素”。PEG-IFN-α-2b 是长效剂型。Gisslinger等[24]通过前瞻性、开放标签、多中心的Ⅰ/Ⅱ期剂量扩增试验(n=51)，确定PEG-IFN-α-2b的最大耐受剂量，并评估其有效性和安全性。确定了PEG-IFN-α-2b可以2周给药1次，治疗总有效率达90% (完全有效47%，部分有效43%)，分子学缓解率在第50周、第144周时分别为33%(完全缓解12%，部分缓解21%)和78%(完全缓解21%，部分缓解57%)。治疗第12个月时，有74%的患者无需静脉放血。88%(45例)的患者报告了不良反应，20%的患者因不良反应而终止治疗。

2.3组蛋白脱乙酰酶抑制剂

2.3.1Vorinostat(MK-0683)Vorinostat是一种组蛋白脱乙酰酶(Histone deacetylases，HDAC)抑制剂，能通过诱导细胞分化、阻断细胞周期、诱导细胞调控而发挥作用，是皮肤T细胞淋巴瘤患者的三线药物。Ⅱ期临床试验显示，Vorinostat对MPN有一定效果，但因毒性反应而中断用药的发生率增加[25]。24周结束时，63例MPN患者(包括44例PV患者)中35%达到临床血液学有效，46%的脾肿大患者得到缓解。在48%完成试验的患者中，最常见的不良反应事件是疲乏和胃肠道毒性。24周Vorinostat治疗结束后，28例(44%)患者因毒性(腹泻、疲乏、肾损伤、掉发和恶心等)中断治疗。

2.3.2GivinostatGivinostat是HDAC抑制剂，抑制JAK2V617F基因突变细胞增殖，在MPN患者中具有良好的活性和耐受性。Ⅱ期临床试验显示，口服Givinostat对PV患者有效。先导试验显示(时间为4周)，7例(70%)患者达到ELN标准的血液学缓解，1例(10%)患者达到完全缓解[26]。8例基线脾肿大的患者中，5例得到缓解。Finazzi等[27]在Ⅱ期试验中将44例PV患者随机分配到羟基脲+Givinostat 50/100 mg组，根据ELN标准，52.3%的患者在12周后达到血液学缓解，4.5%完全有效。Givinostat治疗可减轻瘙痒症状(62.5%)，但对缓解脾肿大无效(91.9%)。研究显示，由不良反应事件(中度：血小板减少症、高钾血症、心律不齐；重度：精神症状、肺栓塞、贫血)而中断治疗的比例分别为16.7%和18.2%。

3　总结与展望

PV患者易发生血栓事件和脾肿大的风险，同时由于出现一系列症状，会严重影响生活质量。低剂量阿司匹林和静脉放血可以用于新诊断的低危患者的治疗，高危患者还需要额外的降细胞疗法；羟基脲是目前此类人群中常用的标准方案；干扰素可作为PV患者的一线疗法。但这些指南推荐大多没有临床证据。如：尚无评估羟基脲在降低血栓形成风险和控制PV相关症状的前瞻性随机对照试验。另外，目前的治疗方案并不是对所有患者群体都有效，一部分对羟基脲无效或不耐受的高危患者不能从现有方案中获益。新的治疗方案应该满足这类患者的需求，其关键在于设计随机临床试验来评估血栓风险和PV相关症状负担，以确保未来的治疗指南有可靠的临床证据。临床试验数据显示，JAK抑制剂有望补充当前的治疗空缺，而PEG-IFN-α-2a目前虽然是有争议的二线药物，但有望成为一线治疗药，而HDACs抑制剂的毒性较大，还需要更多的研究来评估其有效性和安全性。

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Research progress of drug therapies for the treatment of polycythemia vera

LI Xiao-fei,MA Man-ling*

(First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150020,China)

Polycythemia vera (PV) is a myeloproliferative neoplasm characterized by an elevated red blood cell mass.Clinically,its course can be complicated by arterial and venous vascular incidents,evoluting to myelofibrosis,or leukemic transformation.Current treatment options,including the use of phlebotomy,low-dose aspirin,IFN-α and hydroxyurea,can effectively manage PV in many patients.New therapies should be explored because some patients cannot benefit from traditional treatment.The discovery of a mutation in the Janus kinase (JAK) 2 gene (V617F) in almost all cases of PV has prompted the development of molecularly targeted agents as the treatment.In this review,we reviewed the research achievements of new agents such as JAK inhibitors,PEG-IFN-α and HDACs inhibitors,in order to provide a reference for subsequent researches and clinical applications．

Polycythemia vera;JAK inhibitor;Ruxolitinib;PEG-IFN-α;HDACs inhibitor

2015-12-02

哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨 150020

10.14053/j.cnki.ppcr.201608033