失效模式与效应分析在急诊科护理人员锐器伤防范中的应用

朱　琴　崔秋霞　顾艳荭　沈雁波　吉云兰　周水鑫　杨小丽



·护理管理·

失效模式与效应分析在急诊科护理人员锐器伤防范中的应用

朱琴崔秋霞顾艳荭沈雁波吉云兰周水鑫杨小丽

目的：探讨失效模式与效应分析(FMEA)在急诊科护理人员锐器伤防范中的应用效果。方法:根据FMEA的方法，成立团队，绘制操作流程图，对潜在的失效模式、失效原因及失效结果进行严重程度、发生频度、危机值分析，根据分析结果制定相应改进措施并落实。结果:FMEA应用后护士锐器伤的发生率低于FMEA应用前(P<0.05)。结论:应用失效模式与效应分析有助于降低锐器伤的发生率，确保护理人员从业安全。

失效模式与效应分析；锐器伤；护理人员；急诊科

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.044

锐器伤是指医护人员在工作中被针头、手术器械、玻璃制品、医疗仪器设备、医疗废弃物及其他锐利物品刺伤和割伤皮肤而导致有被病原微生物感染风险的意外事件[1]。失效模式与效应分析(FMEA)为前瞻性评估系统流程的方法，通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的[2]。我国是乙肝高发区，艾滋病流行处于快速增长期，HIV携带者呈上升趋势，故护士因锐器伤导致职业暴露的危险性日益加剧。急诊科又是众所周知的抢救危重患者及应对各种突发公共卫生事件的场所，患者发病急、变化快、病情复杂，尤其在抢救消化道大出血、成批交通事故、其他暴力等恶性事件时，容不得护士先进行自我保护，他们常常在患者既往病史不清、诊断不明的情况下就投入到抢救中，其潜在感染的危险性大，职业暴露的概率高。因此，如何防范锐器伤确保护理人员从业安全是值得探讨的课题。我科2014年8月～2015年7月应用FMEA的管理方法防范锐器伤，取得了良好效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象将2013年8月～2014年7月在我院急诊科工作且符合入组标准的护士90人作为FMEA应用前组，将2014年8月～2015年7月在我院急诊科工作且符合入组标准的护士90人作为FMEA应用后组。纳入标准：(1)自愿参加本次研究者。(2)无精神及心理障碍者。(3)在急诊科从事临床护理工作的注册护士。(4)工作中接触锐器的护士。排除标准：(1)不愿参加本次研究者。(2)有精神及心理障碍者。(3)休假、外出学习、哺乳、病假、抽调从事非护理工作等时间>1个月的护士。(4)工作中不接触锐器的护士。FMEA应用前后护士一般情况无统计学差异。

1.2方法

1.2.1FMEA应用前采用常规防护，定期举办锐器伤的相关知识讲座；工作中执行标准预防；使用普通留置针(非安全型)；工作中一旦被锐器刺伤，立即进行伤口处理，报告科室和医院相关部门，协同评估发生情况，使受伤者得到恰当治疗和跟踪护理。

1.2.2FMEA应用后采用FMEA的管理方法：(1)组建多学科专家团队 。 团队成员由感染科主任、护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长、专科护士及带教组长共10人组成。制定团队目标、时间框架、期望结果，并确定每位团队成员的角色。护士长向感染管理科、护理部汇报锐器伤事件；专科护士负责团队成员的FMEA系统培训，要求大家理解其管理理念，掌握其管理流程和评估分析方法；带教组长负责新入科人员锐器伤相关知识培训并督查护理人员对各项防范措施的落实情况；其他成员参与失效模式的分析并构建干预策略。团队成员每季度召开1次会议，课题组负责人汇报工作进展情况及存在问题，智囊团各抒己见后进行小结。若发生锐器伤，在3 d内召集组员进行讨论分析，通报锐器伤事件的原因和防范措施，避免不良事件再次发生。(2)绘制操作流程图。专家团队召开头脑风暴会议，回顾分析急诊科2013年8月～2014年7月FMEA应用前发生的锐器伤事件，将临床常见操作步骤按流程图的形式逐一展开，并进行编号，最终将导致锐器伤的操作流程定义为3个主流程14个子流程，见图1。(3)执行危害分析。①列出失效模式及可能发生的原因。团队成员回顾以往临床及护理中存在的问题，结合工作经验和查阅文献，运用头脑风暴法从环境、物品、人员及系统等多方面考虑，对3个主流程中的14个子流程列出所有可能的失效模式，并分析其潜在原因。②计算风险优先指数(risk priority number，RPN)。RPN为S，O，D三者的乘积，S(severity)即失效严重程度，O(frequency of occurrence)即失效发生频度，D(likelihood of detection)即失效检验难度[3]。S，O，D按1～10分评分，1分表示“非常不可能发生”，10分表示“非常可能发生”，RPN值在1～1000分之间，数值越大对失效的影响也越大，对其失效模式应优先采取改进措施[4]。小组成员列出的锐器伤失效模式、失效原因及计算的RPN值见表1。(4)构建干预策略。 根据以上分析结果拟定风险预控方案并实施。在常规防护的同时，采取如下措施：①根据护士工作年限，采取分层次、持续培训。培训内容主要包括职业安全防护知识、防护用品的使用方法、安全操作技能3个方面。培训方式多样化，有专业知识讲座、现场操作示范、情景模拟训练等，授课人员通过讲授、示范、有奖问答等方法提高护理人员的积极性，抢救配合模拟演练时，前瞻性设置一些障碍，锻炼护理人员应急处理的能力。培训时间是分阶段持续进行的，而不是1次或几次的流于形式，最后通过考核来巩固培训效果。培训对象包括在职人员、新上岗人员、实习生、进修人员等。对每一批新轮转的护生由带教组长进行锐器伤防护知识培训并考核；对入科3年内的护理人员每两个月训练1次并考核；对入科3年以上的护理人员每季度进行训练并考核。②对防范意识薄弱的护理人员，利用发生在身边的锐器伤案例作为经验教训，反复进行宣传教育，促使护士的防范意识从消极的“要我防护”提升到积极的“我要防护”，杜绝侥幸心理，最终达到行为的转变。制定防范锐器伤的宣传手册，包括血源性传播疾病、暴露环节、影响暴露感染危险性的因素、易发生锐器伤的操作、标准防护和减少锐器伤的方法、应急处理方法、报告登记、后续的检查和追踪等，放置在急诊科各个工作区域，并将部分内容制作成图片，张贴在明显位置，随时警示工作人员。③使用安全型医疗器具，改进掰安瓿的方法。在急诊抢救室和急诊病区使用安全型留置针、安全型采血针、无针密闭输液接头等，避免直接接触针尖，防范锐器伤。在输液室护士每天要完成大量的静脉输液，掰安瓿时要求护士在右手的大拇指及示指着力点裹上医用胶布或含纱布的输液贴，左手的握持点应靠近安瓿颈，砂轮在安瓿颈锯好并消毒后，右手大拇指指腹与安瓿瓶身上的锯点同一平面，并尽量靠近安瓿颈，右手示指在锯点的背面并抵住安瓿颈。掰的时候，大拇指与示指捏住安瓿头以向上再转向右下的力将安瓿折断。根据力的作用原理，此方法可减小力的强度，再加上大拇指及示指有医用胶布或输液贴包裹，增加了防护系数。另外一些药液的包装由玻璃材质改为塑料PVC材质，也减少了锐器伤的发生。④根据工作时段和工作量合理安排值班人员，采取科学的弹性排班缓解高峰时段人力不足的现象。白班由护士长安排，夜班由抢救室领班护士首先在急诊大科内对在班护理人员进行协调，然后再呼叫备班，大科每天安排PRN班，睡在科室待命。这样为护士创造一个相对宽松的工作环境，减轻护士的工作压力，降低锐器伤的发生率。⑤抢救时都是团队协作、多人操作，以前经常流水作业，一人在抢救车边抽吸药液后递给床旁方便操作的护士，传递过程易发生针刺伤。现流程改进实行“单项负责制”，要求一人自始至终完成一项操作，其他人执行另一项操作，避免交接动作。护士执行任何操作时都有治疗车同行，治疗车下层配备锐器盒，在每一项操作后能一次就把医疗废物完全处理到位，不留安全隐患。

图1　导致锐器伤的操作流程图

失效模式 失效原因 失效结果SODRPN操作不规范随意简化流程锐器伤968432技术不娴熟护龄低、经验少锐器伤959405防范意识淡薄存在侥幸心理锐器伤868384缺乏系统培训领导不够重视锐器伤768336器具不安全无安全型留置针等器具锐器伤758280时段性人力不足排班欠合理锐器伤657210抢救时失误流水作业,环境拥挤锐器伤656180习惯不良随意丢弃刀片、针头等锐器伤646144患者干预突然躁动无预见性防护措施锐器伤545100注意力不集中缺乏责任心锐器伤53690

1.3评价指标

1.3.1风险优先指数(RPN)RPN=严重程度(S)×发生频度(O)×检验难度(D)。

1.3.2锐器伤的发生率暴露人数占总人数的百分率。

1.3.3实施FMEA后的管理评价采用自行设计的问卷调查急诊科护理人员对实施FMEA管理的效果评价，以“肯定”或“否定”作答，统计肯定人次。由FMEA管理小组成员讲解调查表的填写要求，负责发放并回收，共发放问卷90份，有效收回率为100%。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1实施FMEA前后RPN值比较(表2)

表2　实施FMEA前后RPN值比较(分)

2.2实施FMEA前后护士锐器伤的发生情况比较(表3)

表3　实施FMEA前后护士锐器伤的发生情况比较(名)

2.3急诊科护理人员对实施FMEA管理的评价(表4)

表4　急诊科护理人员对实施FMEA管理的评价(n=90)

3　讨　论

3.1前赡性的评估体系有利于制订合理的应对方案FMEA 通过发挥集体智慧,及时发现护理过程中存在的风险危机,正确做好预防措施,是一种结合理论与实践经验预测风险的分析方法[5]。本研究小组成员通过查阅文献并结合自己的临床工作经验参与讨论, 前瞻性地分析了常规防护中潜在的失效模式，分析失效原因及影响因素、进行风险优先指数评分，对评分>125分的8个失效模式制定了切实可行的整改措施，通过强化护理人员的认知、规范护理人员的行为、使用安全型医疗器具、实行科学的弹性排班、改进抢救操作流程等方法来防范锐器伤事件，结果显示实施FMEA管理后RPN值明显下降，护理人员锐器伤的发生率由11.11%下降至3.33%(P<0.05)。

3.2有效的团队合作有利于护理工作质量的改进安全是医院管理永恒的议题。有研究显示我国护理人员的锐器伤并没有因研究的加强而大幅度的下降[6]。因此，目前我国护士锐器伤的防护现状不容乐观，无论是护士还是医院管理者，在临床工作中往往只看重患者的安全而忽略了护士自身的职业安全。本研究采用FMEA的方法，团队成员尽可能找出导致护理人员锐器伤的风险因素并进行危害分析，通过RPN的计算使潜在的安全隐患得到量化，从而降低风险的不确定性，将急诊护理人员锐器伤风险的管理由事后处理转变为事前预防，从源头上、系统上防范了锐器伤的风险，减少了职业暴露。研究结果显示91.11%～100%护理人员对实施FMEA管理持肯定态度。

总之，FMEA作为一种风险管理工具，能前瞻地发现流程中潜在的漏洞，使护理管理者能“因病施治”，充分发挥系统防御对缺陷的屏蔽功能[7]。不仅降低了护理人员锐器伤的发生率，确保了护理人员从业安全，还提高了护理人员的安全意识，增强了团队合作的能力,达到了风险防范的目的。由于本研究的范围局限，对其他地区急诊科护理人员锐器伤的暴露情况缺乏了解，有待以后进行更大样本的研究。

[1]刘燕玲,刘星辉.英国锐器伤害医护人员的现状与对策[J].国外医学(护理学分册),2004,23(4):150-153.

[2]Ashley L,Dexter R,Marshall F,et al. Improving the safety of chemotherapy administration an oncology nursed-led failure mode and effects analysis[J].Oncol Nurs Forum,2011,38(6):436-444.

[3]Bonfant G,Belfanti P,Patemoster G,et al.Clinical risk analysis with failure mode and effect analysis(FMEA) model in a dialysis unit[J].J Nephrol,2010,23(1):111-118.

[4]刘萍,黄敏贞,潘小玲,等.运用失效模式与效应分析改造手术室换车区工作流程[J].护理学报,2011,18(6A):53-55.

[5]谭静涛,龚凤球,张华英,等.失效模式与效应分析在手术器械流程中的应用[J].护理学报,2010,17(9):27-29.

[6]谢红珍,白朝辉.2001-2012年我国护理人员锐器伤研究的文献计量分析[J].解放军护理杂志,2013,30(8):5-8.

[7]侯晓敏,张军花,冯茜,等.失效模式与效应分析在手术室病理标本管理中的应用与效果[J].护理管理杂志,2014,14(8):591-593.

(本文编辑崔兰英)

Application of failure mode and effect analysis in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff

ZHU Qin,CUI Qiu-xia,GU Yan-hong,et al

(Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong226001)

Objective:To explore the application effects of failure mode and effect analysis (FMEA) in sharp instrument injury precaution of emergency department nursing staff.Methods:According to method of FMEA, formed a team, drew operation process diagram, analyzed the severity, frequency, crisis value on potential failure mode, failure reason and failure result, formulated and implemented corresponding improvement in accordance with analysis result.Results:After the application of FMEA, the incidence of nurses' sharp instrument injury was lower than the one before the application of FMEA (P<0.05).Conclusion:Applying failure mode and effect analysis helps to reduce the incidence of sharp instrument injury and ensure the safety of nursing staff.

Failure mode and effect analysis;Sharp instrument injury ;Nursing staff;Emergency department

226001南通市南通大学附属医院急诊科

崔秋霞

2015-11-29)

朱琴：女，本科，副主任护师