我院5年间剖宫产率与剖宫产指征变化的回顾性分析

张国华　王岩　曹琴英



·调查研究·

我院5年间剖宫产率与剖宫产指征变化的回顾性分析

张国华王岩曹琴英

目的通过分析5年间剖宫产率与剖宫产指征的变化，探讨降低剖宫产率的临床措施。方法回顾性分析石家庄市第四医院2010年1月1日至2014年12月31日住院剖宫产分娩的25 549例患者的临床资料。结果(1)5年间，我院平均剖宫产率为34.48%，剖宫产率由2010年的38%下降为2014年的 31.99%，剖宫产率比较差异有统计学意义(P<0.05)；(2)剖宫产手术指征构成比变化明显，社会因素较前明显下降，由第1位逐年降至第6位。瘢痕子宫由第2位升为第1位。多胎妊娠由第10位逐年上升为第4位。结论我院施行一系列综合干预措施可有效降低剖宫产率，社会因素剖宫产率明显下降，瘢痕子宫成为剖宫产首要指征。推广综合干预措施，在降低初次剖宫产率的同时减少瘢痕子宫患者数量，可以进一步控制剖宫产率。

剖宫产率；剖宫产指征；相关因素

剖宫产是分娩的一种方式，过度使用剖宫产术反而增加孕产妇及新生儿的近、远期并发症。因此世界卫生组织建议将剖宫产率警戒线定在15%[1]，20世纪70年代末到80年代我国剖宫产率仅为20%，90年代，国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右[2-5]。国内近十年的剖宫产率显著升高，有些城市甚至高达70%左右[6]。剖宫产率逐年上升，已成为当前国内外产科学界十分关注的问题，对降低剖宫产率的呼声越来越大，并对此问题展开了广泛的研究[7-9]。本研究以2010至2014年间石家庄市第四医院剖宫产分娩患者临床资料为研究对象，分析剖宫产率和剖宫产指征的变化，探讨综合干预措施对降低剖宫产率的作用，以寻求进一步降低剖宫产率的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年1月1日至2014年12月31日，在我院分娩人数共74 103例，其中剖宫产者25 549 例，本文以相关的统计数据为分析依据。

1.2方法应用回顾性分析的方法，对74 103份临床资料进行分析总结。

2　结果

2.1我院5年来剖宫产率的变化5年间，我院产科分娩总数74 103例，其中剖宫产25 549例，平均剖宫产率为34.48%。剖宫产率波动在31.99%～38%区间内，剖宫产率呈下降趋势，差异有统计学意义(χ2=169.6，P=0.000)。见表1。

2.2剖宫产指征变化本文仅统计第一指征：(1)社

表1　2010至2014年阴道分娩和剖宫产统计　例(%)

会因素；(2)胎儿窘迫；(3)头盆不称；(4)瘢痕子宫；(5)胎位异常：包括横位，臀位及足先露；(6)胎盘脐带因素：包括前置胎盘、胎盘早剥及脐带因素；(7)羊水过少；(8)巨大儿；(9)多胎、双胎；(10)妊娠合并症：包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病；(11)其他因素：包括引产失败、产程异常、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重感染性疾病、妊娠合并肿瘤等。5年间，瘢痕子宫、胎位异常、多胎双胎妊娠、社会因素、胎儿窘迫成为剖宫产主要指征。剖宫产指征构成比变化明显，社会因素由19.93%逐年降至5.93%。见表2。

2.32010至2014年各类剖宫产指征排名排名由第1位逐年下降至第6位；瘢痕子宫由16.17%逐年增至36.3%，排名由第2位升为第1位。以胎儿窘迫为指征的剖宫产率呈上升趋势，居于2013年、2014年剖宫产指征排名第2位。胎位异常为剖宫产指征排名第3位。多胎、双胎妊娠在各年剖宫产指征所占的比例呈逐年上升趋势，2010年仅占4.27%,而2013年升高至10.99%，2014年为9.42%，排名由2010年第10位，升至2013年、2014年的第4位。见表3。

3　讨论

3.1剖宫产指征变化原因分析

3.1.1社会因素:在剖宫产各指征中，社会因素所占

表2　2010至2014剖宫产指征的构成比

表3　2010至2014年各类剖宫产指征排名　例

比例逐年下降，由2010年的19.93%逐年降至2014年的5.93%，排名由第1位逐年下降至第6位。我院通过一系列综合干预措施，使社会因素剖宫产率下降明显。如：(1)开展促进自然分娩系列服务：加强围产保健、加强高危孕妇管理、开展导乐分娩、分娩镇痛、水中分娩等。无痛分娩、导乐分娩、家庭式产房的进一步开展可望降低剖宫产率[10]。(2)扩大宣教力度，寻求社会理解及政府支持等。通过诸如孕妇学校、健康大讲堂、社会公益节目等多种渠道、多种形式开展产前教育，使每位孕妇及其家属充分了解自然分娩过程，消除对分娩的恐惧。(3)加强产科实用技术培训。(4)建立产科质量监控机制。(5)卫生行政部门增设了医患关系办公室等机构，有力保障正常的医疗秩序，同时也维护了患方的利益。通过一系列干预措施，我院以社会因素为指征的剖宫产率明显减少。

3.1.2瘢痕子宫:瘢痕子宫由第2位上升为第1位，成为剖宫产首要指征。原因可能为：①国家二胎政策放宽，瘢痕子宫患者比例呈逐年上升趋势；②瘢痕子宫阴道试产风险较高，孕妇及家属害怕剖宫产后阴道试产使子宫破裂的风险增加，对母儿可造成不良影响[11]，不愿承担子宫破裂、胎死宫内风险而拒绝阴道试产，再次剖宫产成为产妇终止妊娠的首选方式；③为避免医疗纠纷，产科医生建议瘢痕子宫患者选择相对安全的剖宫产术终止妊娠，因此从一定程度上影响孕妇对剖宫产的选择。然而，再次剖宫产的近期及远期并发症明显增加[12]，患者将来面临的不可预知风险随之增多。国际上剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的成功率在56%～82%，但严重并发症子宫破裂的发生率在0.1%～2.3%[13]。郑匀梅[14]提出如上次剖宫产非骨盆原因、间隔2年以上，详细询问上次手术恢复时间情况，可给予阴道分娩机会。因此，瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，在做好孕期保健、综合考虑前次剖宫产原因及瘢痕愈合情况，除外阴道试产禁忌证的情况下，可在严密监测下谨慎阴道试产。

3.1.3胎位异常:胎位异常位于第三位，为剖宫产主要指征。本研究中胎位异常包括胎儿横位，初产足月单胎臀位(估计胎儿体重>3 500 g)及足先露。横位为剖宫产绝对指征，无论初产妇、经产妇，均选择剖宫产分娩相当安全。臀位阴道试产不良结局较头位高，一项对单纯性足月臀位经阴道分娩和选择性剖宫产的国际多中心随机对照试验证实：剖宫产组的围产儿病死率和新生儿严重并发症发病率明显降低[15]。因此，在如今医患关系紧张的社会环境下，为确保胎儿安全及避免医疗纠纷，无论是患者还是医务人员，均倾向于选择剖宫产术终止妊娠，这也是剖宫产率居高不下的原因之一。

3.1.4多胎、双胎妊娠:所占比例呈逐年上升趋势，由2010年4.27%逐年上升为2014年的9.42%，成为剖宫产指征的第四位。主要原因为：①辅助生育技术广泛应用，甚至在基层医院、民间诊所无指征促排卵，造成多胎、双胎妊娠比例明显增加；②体外受精-胚胎移植胎儿多为珍贵儿，家庭期望值高，双胎妊娠如阴道试产，其风险明显高于单胎，产妇及其家庭不愿承担阴道试产的相关风险，多选择对胎儿相对安全的剖宫产术终止妊娠；③多胎妊娠为高危妊娠，剖宫产指征明确。

3.1.5胎儿窘迫:胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状[16]，与新生儿预后密切相关。但目前产科界对胎儿窘迫的诊断尚未形成统一的标准,胎心监护诊断结果的假阳性率较高也是胎儿窘迫过度诊断的主要原因[17]。有时为了胎儿安全，仅凭一时的胎心率变化或羊水中度粪染、或单纯的胎儿电子监护异常而做出诊断[18], 缺乏对产次、产程、胎儿大小、骨盆、母体因素等的综合分析，而行急诊剖宫产术尽快娩出胎儿，增加了母婴面对手术近远期并发症的风险。胎儿窘迫诊断需综合考虑母婴因素[19]，诊断确切，同时医务人员提高助产技术，避免不必要的剖宫产，真正使剖宫产术起到保护母婴安康，降低孕产妇及新生儿病死率的目的，从而降低以胎儿窘迫为指征的剖宫产率。

3.2控制剖宫产率的措施及成效2010年至2014年，我院剖宫产率由38%降至31.99%，总体呈下降趋势。这与我院近年来采取的一系列综合干预措施密不可分。措施如下：

3.2.1强化产科医师围产医学技术培训及职业道德培训制度：培训形式多样化，每年组织召开各型学术会议、开展河北省助产技术培训班、院内每周学术讲座等，极大的提高我院医务人员的专业素养，在技术层面为降低剖宫产率打牢基础。

3.2.2重视围产保健管理：在孕前期、妊娠期、分娩期、产褥期提供完善的医疗服务，加强组织领导，加强临床和保健的合作，协调好临床科室的职责分工，建立、健全有关制度包括资料收集及统计分析；并定期对工作质量进行评估及提出改进对策。通过科学保健，降低胎儿畸形率、产科并发症发病率、巨大儿发生率等，从而促进自然分娩，降低剖宫产率，达到提高出生人口素质和降低母婴发病率和病死率的目的。

3.2.3推广适宜技术的临床应用：包括无痛分娩、陪伴分娩、水中分娩等。提升无痛分娩技术，扩大对无痛分娩技术的宣传，缓解产妇的恐惧心理。我院开展陪伴分娩，自2010年的20%逐年增加到2014年的46.76%，陪伴分娩给产妇提供生理、心理、生活服务,以优质服务和温馨环境为自然分娩创造条件，降低剖宫产率。我院自2012年11月开展水中分娩技术至今，已有两千余例孕妇成功水中分娩，水中分娩成为继无痛分娩之后，又一个缓解分娩疼痛、增加分娩舒适感的分娩选择方式，有利于提高自然分娩率。

3.2.4开展健康讲堂与宣教，加大产前健康教育：我院专家通过参加“女人有约、健康大讲堂”等公益节目进行妊娠分娩相关知识宣教，扩大影像力，取得良好的社会效益。利用孕妇学校、产前检查宣传使孕妇及家属了解妊娠分娩的生理过程，增强孕妇及家属对阴道分娩的理解和配合，减少择期择日剖宫产术，社会因素剖宫产率逐年下降。

3.2.5建立标准化产房：减少不必要的医疗干预，推广陪伴分娩，保护和支持自然分娩。产房医生密切观察产程，及早发现难产并进行处理，提高助产水平。

3.2.6建立剖宫产控制标准：明确剖宫产指征，不做无指征剖宫产，由副主任及其以上医师核准手术指征并制定手术方案。

综上所述，在保证母婴安全的前提下，降低剖宫产率、提高产科质量不仅需要医务人员的不懈努力和医疗制度的不断完善，还需要社会与政府的支持与理解，需要构建安全和谐的医疗环境，以期达到控制剖宫产率的目的。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.037

050011河北省石家庄市第四医院

R 719.8

A

1002-7386(2016)18-2848-03

2016-03-20)