自体血回输对高龄骨科患者围术期血液氧合的影响

赵爽　王秀丽　刘飞飞　段卫东　吴川　仝烨峰



·论著·

自体血回输对高龄骨科患者围术期血液氧合的影响

赵爽王秀丽刘飞飞段卫东吴川仝烨峰

目的探讨自体血回输对高龄骨科手术患者围术期血液氧合的影响。方法选择骨科手术高龄患者40例，随机分为自体血回输组和对照组，每组20例，回输组术中应用自体血液回收机进行血液收集、回输，对照组输注同种异体血。观察2组患者分别于手术前(T1)、手术结束时(T2)、术后24 h(T3)抽取颈内静脉，桡动脉血，记录动脉血氧分压(PaO2)、混合静脉血氧分压(PvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、动脉血氧含量(CaO2)、静脉血氧含量(CvO2)以及氧摄取率(ERO2)；观察术中失血量、补液量、输血量，尿量及输血并发症情况。结果回输组输注异体浓缩红细胞量及血浆用量与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。手术结束时，回输组PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，回输组ERO2降低(P<0.05)。结论自体血回输可显著减少老年骨科手术异体血输入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高龄骨科手术患者。

自体血回输；高龄;骨科手术；血液氧合

随着手术技术进步和老龄化社会的到来，高龄手术患者明显增多，包括脊柱、髋/膝关节置换以及复合骨折等骨科大手术，术中出血较多，常需输血治疗。但目前异体血液短缺且易产生并发症，因此自体血回输技术在围术期血液保护中发挥重要作用[1-3]。自体血液回收是通过血细胞回输仪将手术中的失血收集后，进行滤过、分离、洗涤、净化、浓缩后回输给患者，可有效减少患者术中血液丢失和异体血输入，降低异体输血引起的相关风险及并发症[4-6]，有效缓解临床用血的供需矛盾，目前已经在临床上广泛应用。而自体血回输能否明显改善高龄患者血液氧合情况的临床研究较少，故本研究采用cell saver 5+血液回输技术，观察自体血回输对高龄骨科患者血液氧合的影响，为高龄患者临床应用提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年2～10月收治的美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级老年骨科手术患者40例，其中男21例，女19例；年龄65～80岁，平均年龄(71.5±6.9)岁；其中全/半髋关节置换术18 例，腰椎间盘突出症或椎管狭窄症10例，创伤骨折内固定术12例。采用随机数字表法分为2组:自体血回输组(R组)和对照组(C组)，每组20例。术前各项实验室检查指标正常。排除术前合并肿瘤、感染患者、高血压、糖尿病、肥胖、严重肝肾功能不全、凝血功能异常、血液系统疾病等患者。2组性别比、ASA分级、平均年龄、体重、术前血红蛋白、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(例,男/女)ASA分级(例,Ⅱ/Ⅲ)年龄(岁,x±s)体重(kg,x±s)手术时间(min,x±s)术前Hgb(g/L,x±s)对照组12/815/571±764±10136±57118±16回输组9/1116/472±664±9133±50114±18

1.2麻醉前准备术前日晚12∶00开始禁食，术前6 h 禁饮。入室后常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度，经外周静脉穿刺置入留置针，补充术前禁食禁饮丧失液(醋酸林格钠注射液6～8 mg/kg)。局麻下行桡动脉穿刺连续测平均动脉压并采集血样；同时行颈内静脉穿刺置管以备采集血样。

1.3麻醉方法所有患者均采用气管插管全凭静脉全身麻醉。麻醉诱导采用咪达唑仑1～2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、顺式阿曲库铵0．15～0．2 mg/kg ，快速气管内插管(ID 7．0～7．5 mm)后接麻醉机，行机械通气，调节潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持 呼气末CO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BIS值在40～60。全身麻醉维持采用丙泊酚1.5～3 μg/kg和瑞芬太尼2～4 ng/kg靶控静脉输注，以维持合适的麻醉深度和循环稳定，术中按需追顺式阿曲库铵维持肌松。 麻醉过程中，除了输血外必要时追加阿托品及血管活性药物维持心率和血压不超过基础值的25%。术毕静脉注射新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗残余肌松作用。患者全部清醒，呼之睁眼，自主呼吸恢复良好，拔出气管导管，送入麻醉恢复室继续观察术后苏醒情况。

1.4血液回收方法回输组术中应用美国 cell saver 5+(2005)血细胞回输仪(美国血液技术公司)行血液回输 。手术开始前，连接安装自体血回收装置，配制1.5支肝素(12 500 U/支)加入500 ml 0.9%氯化钠溶液的抗凝液，预充肝素盐水至储血罐25 ml处，控制抗凝液滴速[肝素盐水和术中收集到血液的比例为1∶(5～7)]，调整负压为-200 mm Hg。采用自动回收模式，每个循环洗涤的0.9%氯化钠溶液控制在1 000 ml，

经洗涤、离心、浓缩后的红细胞在4～6 h内回输患者体内。

1.5观察指标当血红蛋白(HB)<90 g/L或者红细胞压积(HCT)<25%时，回输组输注自体血，对照组输注异体血，维持HB>90 g/L并且HCT>25%,回输组若仍然不能维持，酌情输注异体血。分别于输注前(T1)、手术结束时(T2)、术后24 h(T3)抽取颈内静脉，桡动脉血做血气分析，记录动脉血氧分压(PaO2)、混合静脉血氧分压(PvO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、动脉血氧含量(CaO2)、静脉血氧含量(CvO2)以及氧摄取率( ERO2) 的变化。其中混合静脉血氧饱和度(SvO2)接近于右心房中心静脉血氧饱和度，氧摄取率(ERO2)=CaO2-CvO2/CaO2；CaO2=1.39×Hb×SaO2+PaO2×0.00315；CvO2=1.39 ×Hb×SvO2+PvO2×0.00315[7]。

2　结果

2.12组患者围术期输血相关并发症发生情况比较2组术后均顺利苏醒，安返病房。2组均未出现肺水肿、心力衰竭、创面异常渗血等并发症发生。对照组2例出现荨麻疹，经肌内注射苯海拉明20 mg，静脉注射地塞米松10 mg后缓解，无明显血流动力学波动。2组患者均术后清醒拔管安返病房。对照组2例患者发生术后发热，1例患者出现创面感染及创面延迟愈合。回输组1例患者术后发热，无创面感染及创面延迟愈合发生。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组患者围术期输血相关并发症发生情况比较　n=20,例(%)

2.22组患者术中及术后24 h液体出入情况比较手术开始至术后24 h内回收组输注异体浓缩红细胞量及血浆用量较对照组明显减少(P<0．05)。见表3。

表3　2组患者术中及术后24 h液体出入情况比较　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.32组患者血液氧合参数的变化回输组术毕PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于对照组(P<0．05);与对照组比较，回输组术毕ERO2降低(P<0．05)。见表4。

表4　2组患者血液氧合参数的变化　±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3　讨论

随着现代社会血液供需矛盾的日益突出，血液保护措施势在必行。术中自体血回输是指将患者术中视野所出血液进行回收，经抗凝、过滤、离心和洗涤后得到45%～65%的浓缩红细胞，然后将处理过的血液回输给手术患者，回收的自体血以红细胞为主，同时含有一定量的血小板及白细胞及血液成分。与库存同种异体血相比，其携带氧气能力及活性均明显增强[8]。自体血回输技术作为一项简单有效的血液保护措施，在骨科等领域已经广泛使用[9-11]。本研究对40例老年骨科患者进行术中自体血回输，尽管回输组与对照组术前血红蛋白以及术中出血量无明显差异，但术中回输组异体红细胞输入量、血浆输注量均较对照组均显著降低，该结果与Walsh等[12]在关于全髋关节翻修术的多中心前瞻性研究中结果一致。同样，Liang等[13]发现在骶椎融合手术中，尤其是贫血而手术时间长的病人，自体血回输确实降低了对异体血输注的需要，这项研究也证实了脊柱侧弯患者采用血液保护的有效性。Eren等[14]通过研究自体血回输在特发性脊柱侧弯手术中的应用，证实术中自体血回输可以降低术中异体血输入率、减少异体红细胞输入量。Odak[15]和Bigsby[16]研究了自体血回输在髋臼骨折内固定手术中的应用，发现行髋臼骨折的患者术中采用自体血回输有其临床效果并减少了花费,这项技术的常规使用也可以降低对异体血的需要。

研究发现,自体回输红细胞的半衰期与正常红细胞基本一致[17]，其2,3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量正常且明显高于库存血[18]；从细胞形态方面，库存血红细胞形态从保存后2周开始出现进行性改变，同时伴有变形能力的下降，易出现酸中毒和凝血异常，而自体回输血的红细胞形态几乎不受影响[19]。Colwell等[20]报道了在关节成形术手术中，经自体血回收的红细胞和未经血液回收处理的红细胞24 h的生存率差异无统计学意义(P>0.05)，说明自体血回输后的红细胞寿命与正常红细胞相比无明显差异，而清洗、过滤、回输等处理后也未损伤红细胞的形态及其功能。Che等[21]：在测定洗涤红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)、6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)水平和磷脂酰丝氨酸(PS)表达水平的研究发现：与静脉血红细胞相比，6 h内洗涤红细胞的携氧能力和抗氧化能力有所增加。Salaria等[22]对心脏手术患者自体血回输进行研究发现：单纯性自体血回输对红细胞可变形性和聚集性影响较小，而输入异体血后对红细胞的可变形性和聚集性影响明显，输注异体库存血的患者红细胞膜的变形性与输入剂量呈负相关性，这种影响持续至术后3天。上述结果均表明自体血回输的红细胞质量高于库存红细胞。

动脉血氧含量是指100 ml动脉血液中所携带的氧的总量，化学结合是氧在机体血液中运输的主要方式；混合静脉血氧饱和度是反映机体组织氧供需平衡的重要参数，但监测这些指标需放置Swan-Gans导管，需要不断校正位置。中心静脉血氧饱和度测定，创伤小，可以进行全身氧供需评估，早期为危重患者提供治疗策略，目前使用越来越广泛[23]；氧摄取率是指机体自动脉血氧含量中摄取氧的百分比，是反映组织氧利用和微循环灌注的指标。

Carson等[24]认为术后患者若无贫血症状，即使血红蛋白(HB)<80 g/L，甚至患者有潜在心血管疾病风险或合并其他危险因素，也不必要给予输血治疗；若围术期HB<60 g/L时，明显增加患者死亡风险[25]。Foss等[26]主张HB<80 g/L时应积极输血，HB浓度应维持在90 g/L以上(本研究老年骨科患者输血指征为HB<90 g/L)，对于老年患者而言，随着年龄的增长，老年患者骨髓造血能力衰退，激素分泌减少，刺激骨髓造血的作用随之下降，并且老年患者常患有其他慢性疾病，会对自身造血功能产生影响，HB水平的尽快恢复可以防止引起心、脑、肺、肾等多器官功能的衰竭[27]，因此老年患者术中自体血回输可降低失血风险和保护血液资源[28]。本研究结果也充分证实：与输注异体血相比，自体血回输能显著改善血氧含量及混合静脉血氧饱和度，增加氧供，减少氧耗。而自体血回输组氧摄取率降低表明输注自体血机体氧摄取率减少，微循环改善，增加了组织供氧。

综上所述，自体血回输可显著减少老年骨科患者围术期异体血输入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高龄骨科手术患者。尽管术中吸引及回收过程对自体血红细胞有一定影响，但与库存异体血比较，自体血红细胞回输具有明显优势。

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Effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery

ZHAOShuang,WANGXiuli,LIUFeifei,etal.

DepartmentofAnesthesia,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo investigate the effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery.MethodsForty elderly patients who underwent orthopedic surgery in our hospital were randomly divided into autologous blood transfusion group (n=20) and control group (n=20).The patients in autologous blood transfusion group were treated by autologous blood recycling machine,however,the patients in control group were infused with allogeneic variant blood. The arterial oxygen pressure (PaO2), partial pressure of oxygen of mixed venous blood (PvO2), arterial oxygen saturation (SaO2), mixed venous oxygen saturation (SvO2), arterial oxygen content (CaO2), venous oxygen content (CvO2) and oxygen uptake rate (ERO2) were detected and compared between two groups before surgery (T1), at the end of the operation (T2),24h after operation(T3).Moreover the volume of intraoperative blood loss,fluid infusion,blood transfusion,urine,and blood transfusion complications were observed and compared between two groups.ResultsThere were significant differences in the variant concentrated red cell infusion volume and blood plasma dosage between autologous blood transfusion group and control group (P<0.05).At the end of operation,the levels of PaO2,PvO2, SvO2,CaO2,CvO2in autologous blood transfusion group were significantly higher than those in control group (P<0.05),however, the levels of ERO2in autologous blood transfusion group were significantly decreased, as compared with those in control group (P<0.05).ConclusionThe autologous blood transfusion can obviously decrease allogenetic blood infusion volume in elderly patients receiving orthopedics surgery,moreover,which can improve oxygenation and increase oxygen supply,thus,which can be used safely in elderly patients receiving orthopedics surgery.

autologous blood transfusion; advanced age; orthopedic surgery; blood oxygenation

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.002

050051石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科

王秀丽，050051石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科；

E-mail：wangxl301@aliyun.com

R 457.1

A

1002-7386(2016)18-2729-04

2016-03-21)

项目来源：河北省卫计委重点学科跟踪项目(编号：GL2014041)