3.0高场强术中磁共振联合功能神经导航在脑内型海绵状血管瘤手术中的应用

周　辉，杨　波，王俊宽，魏新亭

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052



3.0高场强术中磁共振联合功能神经导航在脑内型海绵状血管瘤手术中的应用

周辉△，杨波，王俊宽，魏新亭

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

磁共振；功能神经导航；海绵状血管瘤；显微外科手术

海绵状血管瘤可发生在中枢神经系统的任何部位,如脑皮层、基底节和脑干(脑内型)以及中颅窝底、视网膜和头盖骨等(脑外型)[1]。针对脑内型特别是深部及位于功能区的海绵状血管瘤，手术切除常常具有较大的风险。郑州大学第一附属医院神经外科2012年10月至2015年6月采用术中神经导航配合磁共振应用切除脑实质内海绵状血管瘤23例，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2012年8月至2015年6月郑州大学第一附属医院神经外科收治的脑内型海绵状血管瘤患者23例，其中男12例，女11例；年龄7～58岁，平均(39.6±12.4)岁。所有患者术前经MRI和(或)CT扫描明确诊断；病变部位：额叶深部4例，颞叶4例，中央运动及感觉区4例，海马及钩回3例，基底节及丘脑3例，岛叶2例，枕叶2例，胼胝体压部旁区1例。病变直径0.5～3.0 cm，平均为(1.9±0.9) cm。23例患者中，10例以癫痫症状起病，9例常年有阵发性头痛、头晕等症状， 2例为突发肢体运动及感觉障碍，2例为无意中检查发现。

1.2术前计划术前1 d在磁共振室应用Siemens Neuro Ⅲ-SV 3.0T术中磁共振系统行头部MRI扫描(3D T1、T2)，采用血氧水平依赖功能MRI(BOLD-fMRI)技术显示语言区或运动区皮层，并使用弥散张量成像(DTI)技术重建锥体束及弓形束，将上述语言或运动功能结构图像和病灶相融合，依据病变与上述传导束及功能区的相对关系设计手术入路，导航计划输入导航系统(Medtronic StealthStation i7)。并将导航影像投射到手术显微镜(德国OPMI Pentero,Carl Zeiss)辅助手术。术中、术后及随访检查参数与术前相同 。

1.3手术方法依照术前导航计划设计切口，避开重要功能区和传导束切开皮层，在导航探针指引下显露病变并切除。如果术中脑组织移位，不能准确发现病变所在或是因为病变邻近重要结构而无法决定能否切除时行术中磁共振扫描，术中扫描序列参数与术前计划相同。明确病灶与皮层切开隧道以及功能区和传导束三者间的位置关系后，更新导航计划，继续显露并切除病变。如果扫描结果显示病变未全部切除，则再次更新导航计划后，继续切除病变。直至磁共振扫描确认残留病变全切为止。

1.4结果

1.4.1手术结果该组23例患者手术中均成功应用功能神经导航和术中磁共振扫描。其中15例术中通过导航指引准确发现并切除病变。8例位置深在的病变，由于脑移位及主观判断影响，依靠导航引导未能找到病变，或是因为病变邻近重要结构而无法决定能否切除，行术中磁共振扫描后，确认病变所在，更新导航计划，指导手术切除病变(图1、2)。5例术中磁共振扫描发现有病变残留后，继续手术切除残留病变。全部病例术中末次磁共振扫描确认海绵状血管瘤完全切除。

1.4.2并发症2例术后出现肢体轻度活动障碍，1例出现部分运动性失语。对比术前、术中及术后影像资料未发现功能区及传导束有明显损伤。经脱水及对症治疗后，出院时症状已改善。

1.4.3 随访情况18例获2～3 a的随访，平均随访时间为(2.2±1.0) a。定期复查头颅MRI，显示病灶为全切除，均未见复发征象。7例头痛患者术后症状好转，8例癫痫发作患者术后用药物控制良好，未再发作。2例肢体活动障碍及1例部分运动性例失语患者经康复治疗后基本恢复正常。5例失访。

A：MRI增强显示左侧丘脑部位海绵状血管瘤；B：术前DTI显示病变与锥体束的关系；C：术中MRI显示避开锥体束切除病变。图1　脑实质内海绵状血管瘤1例MRI结果

A：MRI显示左侧内囊附近海绵状血管瘤；B：术中脑移位造成病灶漂移，未能发现病灶；C：术中MRI扫描后，修正手术计划，切除病变。图2　左侧内囊附近海绵状血管瘤1例MRI结果

2　讨论

位于脑实质内(脑内型)的海绵状血管瘤。部分病变由于位置深在及毗邻重要功能区等因素，造成手术风险较大。既往常常采取保守的治疗态度，行伽马刀放疗。但是放疗疗效并不十分明确，多数学者[1]认为放疗不能有效阻止海绵状血管瘤增长和再出血。现多不主张对脑实质内的海绵状血管瘤进行放疗。

手术切除病灶是治疗脑内型海绵状血管瘤的根本方法[1]。对于部位深在及位于重要功能区的病变，常规显微手术中只能依靠术者的经验决定手术策略。术中存在定位困难，对周围脑组织的损害程度重等问题；术后常出现偏瘫、偏身感觉障碍等严重并发症。特别是一些体积小的病变，术中可能无法准确找到并切除病灶。针对上述问题，文献[2]报道术前采用显像材质(自制标记)定位及术中B超实时引导指导手术入路等方法，但实际效果仍难以令人满意。近年来导航技术被广泛应用于神经外科领域，并且随着磁共振技术的发展提高，例如DTI能够显示大脑内主要的纤维传导束，以及病变对纤维束的压迫、推移或中断破坏程度等情况[3]；采用BOLD-fMRI显示运动区或语言区皮层等。两者结合能够很好地辅助脑内型海绵状血管瘤的手术切除。神经外科医生可以根据术前磁共振显示病变与传导束及功能区的关系设计合适的手术入路，并将手术计划传输到导航工作站,投射到手术显微镜中,实现术中镜下实时导航。手术过程中，在功能神经导航的导引下，安全切开皮层，显露并切除病变，避免损伤重要功能结构。该组中1例磁共振增强扫描显示病灶位于左侧丘脑部位,术前难以决定手术入路。经3.0高场强术中磁共振扫描，DTI技术重建锥体束后显示病灶位于锥体束内侧，如果从颞侧方入路必定损伤锥体束，遂选择病灶后方切口入路,病灶得以全切。术后无明显神经功能障碍。

在开颅手术过程中，由于脑脊液丢失、颅内压改变，颅内结构受重力作用等因素都可能造成脑移位，导致神经导航影像漂移[4-5]。如果手术医生完全按照术前影像资料和导航计划来指导手术进行，将有可能出现定位困难和损伤到周围重要神经结构等情况。如图2病例所示，依照导航指引切开皮层后，未能发现病变。为避免盲目找寻带来的不必要损伤，遂进行术中磁共振扫描，发现病变位于切开皮层隧道的前内侧方。了解未能发现的病变与周边传导束及功能区的最新位置关系后，进一步更新数据，修订导航计划，为术者继续提供实时镜下导航，直至切除病变。术中磁共振是解决脑移位的最佳方法,可以有效纠正脑移位所引起的病灶漂移[6-7]。

海绵状血管瘤是一种良性病变，如果能够手术全切可有效降低再出血率、复发率和致残率[8]。而对于部分脑内型的海绵状血管瘤病例，由于病变位置深在、视角受限、入路暴露不够充分以及血肿腔之间存在分隔等原因，容易造成病变切除不完全。而高场强术中磁共振能够在病变切除后进行术中扫描，及时发现残留病变以及周围的含铁血色素层，指导进一步切除，提高了全切率。该组中有4例病变切除后磁共振扫描发现有残留，进一步全切除。

该组23例患者手术全切率为100%，术后无严重并发症发生，出院前患者均未遗留明显神经功能障碍，效果满意，与相关的研究[9-10]结果相仿。

综上所述，在脑内型海绵状血管瘤的手术治疗中，功能神经导航联合术中磁共振应用能够提供全面详实的影像资料信息，为病变的切除起到了保驾护航作用。

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[2]郭建贵,张湘衡,赛克,等.脑内型海绵状血管瘤的手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(2):74

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(2015-11-12收稿责任编辑李沛寰)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.035

△男，1973年5月生，博士，副主任医师，研究方向：脑神经病变，E-mail：1918162677@qq.com