Endobutton技术治疗下胫腓关节分离

赵洪波，徐志强，张合，赵凌燕，王斌，韩守江

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区骨五科，河北 邯郸　056002)



Endobutton技术治疗下胫腓关节分离

赵洪波，徐志强，张合，赵凌燕，王斌，韩守江*

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区骨五科，河北 邯郸056002)

目的观察Endobutton技术治疗下胫腓分离的疗效。方法自2014年8月至2015年7月应用Endobutton技术治疗因踝关节骨折所致下胫腓联合分离患者11 例，其中男7 例，女4 例；年龄20～42 岁，平均年龄31 岁。扭伤8 例，车祸伤3 例，均为闭合性损伤。根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型3 例，旋前外展型3 例，旋前外旋型5 例。参考美国足踝外科协会足踝评分系统综合判定疗效。结果本组病例全部获得随访，随访3～10个月，平均6个月。所有踝关节功能恢复满意，疗效评价为优，无良及差的病例。结论Endobutton技术治疗踝关节骨折合并下胫腓分离具有无需二期手术、简单方便等优点，有较高的临床应用价值。

下胫腓分离；内固定；Endobutton

踝关节骨折是临床常见的损伤，常常因合并下胫腓联合分离而导致踝穴增宽，出现踝关节不稳定。骨折复位后会出现下胫腓联合的不稳定，为防止出现创伤性关节炎，常需要固定下胫腓联合来修复损伤的韧带。2014年8月至2015年7月我科应用Endobutton技术治疗因踝关节骨折所致下胫腓联合分离患者11 例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组11 例患者，男性7 例，女性4 例；年龄20～42 岁，平均年龄31 岁。致伤原因扭伤8 例，车祸伤3 例，均为闭合性损伤。从受伤至入院时间平均为9.3 h，平均伤后至手术时间为3.2 d。根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型3 例，旋前外展型3 例，旋前外旋型5 例。入院后常规行踝关节正侧位X线检查，必要时行对侧踝关节正侧位X线片对比，确定骨折类型及下胫腓联合分离的程度，对诊断困难的患者可行CT或MRI检查。11 例患者均存在下胫腓联合分离。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备患者入院后对合并踝关节脱位的患者可行手法整复石膏托外固定，抬高患肢冷敷制动，应用脱水、消肿、活血药物，并可辅助应用足底泵气压治疗以利于肢体消肿，并降低因患肢制动而出现深静脉血栓的风险。待踝关节肿胀减轻，软组织张力减小，皮肤出现褶皱后行手术治疗。11 例患者平均伤后至手术时间为3.2 d。

1.2.2手术方法采用腰麻或连续硬膜外麻醉，应用气压止血带加压止血并严格控制止血带压力及时间，防止发生止血带损伤。对于合并踝关节骨折的病例，先遵循AO组织推荐的技术对骨折端进行复位内固定。术中使踝关节轻度背伸(10°～15°)，在C型臂透视引导下于下胫腓联合平面使用复位钳加压胫骨内侧及腓骨外侧，使腓骨在下胫腓关节内顺利复位，恢复下胫腓关节间距及踝穴间距。使用1枚导针临时固定下胫腓关节，导针进针点位于踝关节上方2～4 cm腓骨远端略后外侧，导针的方向与踝关节保持平行，向前方倾斜约30°钻入胫骨，并使其与胫骨的外侧骨面垂直直至穿出胫骨远端内侧皮质。4 mm空心钻经导针钻取腓骨及胫骨骨隧道。带袢钢板胫骨端方形钢板经牵引线连接到穿线器并经腓骨道外口-腓骨道内口-胫骨道内口-胫骨道外口穿出。胫骨道出口处分开两根牵引线，提拉牵引线，向两边分开拉紧，翻转带袢钢板胫骨端使之横跨于胫骨内侧骨皮质。移除方形钢板侧的牵引线，牵拉腓骨侧钢板牵引线并将腓骨侧钢板推至腓骨后外侧皮质并拉紧打结固定。去除复位钳，C型臂透视下被动活动踝关节，了解骨折断端及下胫腓关节是否存在异常活动和不稳。

1.2.3术后处理所有病例术后踝关节均未行辅助外固定，术后切口常规清洁换药，术后10～12 d切口拆线，切口均一期愈合。术后第2天即指导并协助患者早期即行踝关节非负重下跖屈背伸功能锻炼。

2　结　　果

术后及随访参考美国足踝外科协会足踝评分系统和X线检查综合评定治疗效果。评定标准，优：下胫腓和踝穴解剖复位，踝关节负重活动时无疼痛及肿胀，踝关节活动无受限；良：下胫腓和踝穴解剖复位，踝关节负重活动时存在轻微疼痛及肿胀，但无需特殊治疗，踝关节活动受限小于15°；差：下胫腓和踝穴明显移位，踝关节负重活动时疼痛及肿胀必须治疗，踝关节活动受限大于15°。本组病例手术切口无任何局部不良反应，均一期愈合。所有病例均获得随访，骨折全部愈合，平均愈合时间10周，随访时间3～10个月，平均6个月。踝关节功能恢复满意，疗效评价为优，无良及差的病例。

典型病例为一23 岁女性患者，右踝关节扭伤后肿胀疼痛活动受限5 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为右踝关节骨折合并下胫腓分离，Lauge-Hansen分型旋前外旋型。在腰麻下行内踝骨折切开复位空心钉内固定、下胫腓关节闭合复位Endobutton钢板固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前踝关节正侧位X线片示右内踝骨折，下胫腓关节分离

图2　术后踝关节正侧位X线片示下胫腓关节及踝关节对应关系良好，内固定位置满意

图3　术后3个月正侧位X线片示下胫腓关节及踝关节对应关系良好

3　讨　　论

踝关节损伤是临床上比较常见的损伤类型，当踝关节损伤严重的时候常会合并下胫腓联合韧带的损伤。下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，对保持踝穴的完整性和弹性起着非常重要的作用。下胫腓联合分离会使踝穴外侧壁失去支撑，破坏踝穴稳定性结构，如不做处理重建踝穴的稳定性结构，踝关节创伤性关节炎发生概率会大大增加，导致踝关节疼痛、肿胀和功能障碍。临床试验及常规影像学检查可以基本确诊下胫腓联合损伤分离，常见的临床查体试验包括Cootton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等，还可以应用下胫腓联合处局限性压痛、踝关节背伸跖屈活动受限等临床体征协助诊断。目前国内外对下胫腓联合分离的X线诊断标准较多，尚无定论。CT及MRI对下胫腓联合损伤的诊断较X线平片敏感性高，因此更容易、更可靠，但因花费较高并不作为常规检查，因此对于诊断比较困难的病例可行CT扫描或MRI进一步检查以明确诊断。对于明确的下胫腓联合损伤的病例，临床实践证明非手术治疗不能有效的控制下胫腓联合的分离和外踝移位[1]。目前对下胫腓联合损伤的诊断和治疗仍存在争议，但多数学者主张积极治疗，恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境[2]。

距骨关节面的解剖结构呈现前宽后窄的特点，当踝关节处于中立位时，踝穴宽度仅为踝穴宽度最大值的70%，此时固定下胫腓关节术后会出现踝关节背伸活动受限。为防止踝穴过紧影响术后背伸活动，多数学者在固定下胫腓联合时选择在踝关节最大背伸位时进行。但也有学者认为在踝关节极度背伸位时进行下胫腓联合固定会使踝穴一直处于最宽的状态，腓骨此时会从胫骨的腓切迹内移位，下胫腓关节也就无法达到精确复位，在这种情况下踝关节会出现不稳定的倾向，因此建议在踝关节背伸50°时固定下胫腓联合，但实际操作中困难较大，可操作性不强。笔者的经验是为避免出现踝穴过窄或过宽，而影响踝关节正常活动范围出现踝关节不稳定，固定下胫腓联合分离时踝关节只需轻度背伸10°～15°，此时距骨的宽部进入踝穴前部即可有效维持正常踝穴的宽度。固定下胫腓联合时，固定点在踝关节上方2～4 cm，方向由后外向前内倾斜20°～30°，可有效地恢复并维持正常状态下的下胫腓联合。

目前对下胫腓联合固定的主流治疗方法是AO组织推荐的横行螺钉固定。该方法固定效果确切，但随着踝关节功能活动的进行，下胫腓关节的微动增加，螺丝钉所承受的剪切力积累，会导致螺丝钉的松动或断裂。螺丝钉松动会导致下胫腓联合间隙增宽，踝穴增宽出现踝关节不稳，而一旦螺丝钉断裂，其远端残留在胫骨骨质内，造成内固定物取出困难，增加手术风险。因此，虽然正常生理负重下出现螺钉松动、断裂、脱出的概率不大，但在踝关节活动伸屈过程中也不能完全阻止下胫腓关节间隙变宽，所以对螺钉固定下胫腓联合的患者即使有石膏保护也不宜负重，同时为避免踝关节活动受限及螺丝钉松动和断裂，术后8～12周负重前需将螺钉取出，增加了一次手术，并有下胫腓分离复发的风险，加重患者的生理、精神和经济负担。

生物可吸收材料具有无应力遮挡，弹性模量较松质骨强，自行降解，不需要二次手术取出的生物学优势，固定下胫腓联合可防止踝关节活动引起踝穴增宽及不稳定所致创伤性关节炎。常用的可吸收内置物材料有聚羟基乙酸、聚左旋乳酸和聚-DL-乳酸，但可吸收材料也存在诸如局部炎性反应、水解产物导致骨溶解、异位骨化等副作用，而且生物可吸收材料力学强度弱，只能用于非负重部位，生物材料降解仍存在个体差异，且价格偏高[3]。另外，生物可吸收材料固定仍是遵循AO组织推荐的固定，不能有效防止出现应力积累而导致的内固定物松动、断裂及脱出。术后仍不能早期负重行踝关节功能锻炼，从而可能会影响术后踝关节功能。

生理状态下下胫腓联合是一个微动关节，可随踝关节和小腿的运动出现相应的运动，其运动模式为旋转和平移的复合运动。在下胫腓韧带的弹性作用下，腓骨可发生轴向、垂直、前后及内外向运动。踝关节背伸时，距骨体前部较宽部分进入踝穴，下胫腓联合增宽，腓骨远端轻度的向外、向上移动。踝关节跖屈时距骨体前部较宽部分滑出踝穴，下胫腓联台就相应变窄。踝关节具有较好的弹性，就是下胫腓联合生理活动的具体表现，因此下胫腓联合损伤后应用弹性固定，而不宜采用坚强固定。坚强的固定将阻止腓骨生理活动，从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。无论是横行螺钉或是生物可吸收材料均无法满足下胫腓关节的生物力学特性。理想的治疗方式要求既能恢复下胫腓关节正常解剖关系，又符合踝关节生物力学特点。

为了适应下胫腓联合微动的特点，近年来出现了采用弹性固定的手术方式[4-6]。生物力学研究[7]发现，Suture-Button非坚强固定可以达到与螺钉固定同样的固定效果，而且腓骨的运动特征更加符合生物学环境，从而达到生理状态下的愈合。James等[8]临床研究发现Arthrex固定和传统螺钉固定一样有效，在术后负重、功能评分方面差异无统计学意义，并认为其是处理下胫腓联合损伤的合理选择。Endobutton钢板为钛合金材料，自带双股高强度缝线较螺钉及可吸收生物材料柔软且强度大，不仅具有一定弹性，且收紧后形成较大张力，足以维持下胫腓关节的稳定，固定后应力平均分布在Endobutton钢板上，不易发生应力性断裂。允许微动的特点也减少了踝关节长时间制动导致的僵硬和功能障碍。Endobutton技术不仅能满足生物力学要求，且能在整个生物愈合的过程中维持复位状态。由于Endobutton钢板及自带高强度缝线生物相容性佳，无降解，可以在体内长期存留，无需二次手术取出内固定，再脱位发生率降低。本组病例术后均未行辅助外固定，术后即可行踝关节非负重下主动屈伸功能锻炼，2～4周后根据复查X线片骨愈合情况行负重锻炼。术后随访，所有病例均未发生下胫腓关节复位丢失、踝关节活动受限的情况。

综上所述，Endobutton技术具有手术创伤小、生物学固定、功能恢复佳、并发症少及无需二次手术取内固定等优点，是治疗踝关节损伤合并下胫腓分离的一种合理的手术治疗方式。但本研究尚存在样本量较小、随访时间较短等不足，所以远期疗效也有待于进一步观察。

[1]白晓东，杨传铎，邢更彦，等.下胫腓联合分离的手术治疗[J].中国骨与关节损伤，2005，20(5)：308-310.

[2]王满宜.足与踝骨折的几个问题[J].中华创伤骨科杂志，2006，8：401-403.

[3]Korkala O，Kiljunen V，Salminen S，etal.Biodegradable screw fixation of the syndesmosis together with metallic osteosynthesis.Preliminary experience of 7 ankles[J].Ann Chir Gynaecol，1999，88(4)：295-297.

[4]王茂林，孙文建，顾章平.下胫腓联合损伤的诊治进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：378-380.

[5]贾瑞钢，王俊飞，杨永江，等.Endobutton钢板和螺钉内固定治疗急性下胫腓联合损伤的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(6)：113-114.

[6]严世昌，孙文建，王骏飞，等.Endobutton弹性固定治疗急性下胫腓联合损伤的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(10)：929-931.

[7]Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，etal.Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis：a biomechanical analysis[J].Foot Ankle lnt，2010，31(1)：69-75.

[8]James M，Christopher F，Terrence M，etal.Transosseous fixation of the distal tibiofibular syndesmosis：comparison of an interosseous suture and endobutton to traditional screw fixation in 50 cases[J].J Foot Ankle Surg，2009，48(6)：620-630.

1008-5572(2016)08-0756-03

R683.42

B

2015-12-01

赵洪波(1975- )，男，副主任医师，冀中能源峰峰集团有限公司总医院邯郸院区骨五科，056002。

*本文通讯作者：韩守江