微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱

张东，陈敬忠

(四川省内江市第二人民医院骨科，四川 内江　641000)



临床经验

微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱

张东，陈敬忠

(四川省内江市第二人民医院骨科，四川 内江641000)

目的探讨微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定术在治疗腰椎滑脱疾病中的临床疗效。方法采用微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱12 例，手术均在气管插管全身麻醉下进行，采用俯卧位，棘突旁作1～2 cm小切口，经微创扩张通道于椎间隙植入融合器植骨融合后，经皮椎弓根螺钉内固定提拉椎体复位。术后定期复查X线片以观察固定节段的稳定性和融合情况。结果术后12 例全部获得随访，随访6～12个月，平均8个月。滑脱均完全复位，无植骨不融合。内固定节段稳定，腰椎椎间高度及生理曲度都得到良好重建及维持，未出现内固定断裂、松动及脱出，无血管、神经损伤等并发症。结论微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱，防止了棘突旁肌肉和韧带的剥离，完全恢复腰椎序列，复位良好，是一种积极有效的方法。

腰椎；滑脱；微创；内固定

腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于L5和L4椎体，约占95%，其中L5椎体发生率为82%～90%，其他腰椎少见。一些外伤或退行性滑脱可多节段同时发生，甚至出现后滑脱。传统开放后路内固定手术存在感染率高，出血量大，椎旁肌肉损伤大，住院时间，卧床时间长等缺点[1-2]，2010年8月至2011年8月我院采用微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱12 例，疗效满意，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组12 例患者，男8 例，女4 例；年龄28～76 岁；均为Ⅱ～Ⅲ度腰椎滑脱，合并双侧椎弓峡部裂。所有患者在手术前均进行了腰椎正、侧位X线片、CT及MRI检查，确定了腰椎滑脱位置及程度、有无双侧椎弓峡部裂、腰椎管狭窄程度及脊髓受压等。

1.2影像学资料所有病例均常规行X线片检查、MRI检查及脱位节段CT检查。X线片，CT片主要表现为腰椎序列异常，椎体间移位，椎间隙高度降低，腰椎生理曲度不连续，双侧椎弓峡部裂。MRI检查示脊髓严重受压者4 例，11 例合并滑脱节段椎间盘纤维环破坏，髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根，同时可清晰显示脊髓受压变形或呈“S”形。

1.3手术方式手术均采用气管内插管全身麻醉。手术方式：患者取俯卧位，于术前用克氏针标记C型臂透视定位滑脱椎体及下位椎体的双侧椎弓根中心点的体表投影，常规消毒铺巾，于症状及体征严重一侧椎弓根体表投影处作2 cm长纵向切口，切开皮肤及筋膜组织，用由小到大剥离套筒，剥离关节突及椎板上的肌肉组织。然后放入微创扩张通道(枢法模公司quadrant微创扩张通道系统)，将切口上下、左右扩张为4 cm×2 cm大小的手术操作范围，植入系统自带冷光源进行照明。切除单侧关节突，行椎管减压，摘除椎间盘，刮除椎间隙上下终板软骨，于经椎间孔入路腰椎体间融合术(transforaminal lumbal interbody fusion，TLLF)椎间隙内斜行置入融合器1枚，行椎间融合。椎间融合完毕，撤出微创扩张通道，于原切口用经皮椎弓根螺钉(枢法模公司sextent经皮椎弓根螺钉系统)置入椎弓根螺钉及操作杆，于术前定位的下位椎弓根处作1 cm长纵向切口，同法置入经皮椎弓根螺钉，连接上下操作杆，穿入连接棒，利用sextent经皮椎弓根螺钉系统的复位功能，提拉滑脱椎体，复位满意，锁紧螺钉，退出操作杆。同法入置对侧2枚螺钉[3-4]。术中全程用C型臂透视监测置钉位置。

手术技术要点：a)显露椎间隙。椎弓根内固定技术TLIF与PLIF手术相同，但是椎板切除的范围不同。标准的TLIF手术可以保留椎板和棘突，而经患侧关节突或关节突外侧入路达到椎间隙，也可根据需要切除半椎板或全椎板，一般而言需要切除一侧关节突的大部或全部，以保证不牵拉或少牵拉硬膜囊，然后利用椎弓根螺钉适度撑开椎间隙。b)切除椎间盘。切除椎间盘前必须充分暴露减压节段的神经根和相邻上一节段的神经根，直视下用神经根拉钩轻柔的拉开此2条神经根，显露纤维环的侧后方，用尖刀沿边缘弧线或十字切开纤维环，尽可能多的切除椎间盘组织。c)处理椎间隙。用直型或弧型的环状刮匙刮除上下两个软骨终板，确保患侧的软骨终板被彻底刮除，并尽量刮除对侧的软骨终板软骨。d)植骨。测量椎间隙的高度和深度，选择合适型号的肾形椎间融合器，于椎间隙前方植入适量的碎骨块并压实，植入椎间融合器后，使其横卧于椎间隙内，并确保其后缘距离椎体后缘不少于3 mm，放置完毕后透视确认椎间融合器的位置满意。e)椎体间加压。于椎体间适当加压，以使植骨块和融合器以椎体上下终板间接触紧密，最后行椎管内探查，确保融合器的稳定，椎管内无任何致压物。

1.4术后处理术后常规应用激素、脱水剂、抗生素治疗。术后1周在腰围保护下逐渐下床活动，切口术后10～12 d拆线，所有切口均Ⅰ期/甲级愈合。术后常规摄腰椎正侧位片，显示腰椎解剖对位关系、生理弧度及椎间隙高度完全恢复正常，见前方椎间融合器及椎弓根螺钉位置良好，脊髓神经功能无损伤。

2　结　　果

手术时间70～150 min，平均110 min，失血量60～200 mL，平均150 mL，手术中均不需要输血。术中无大血管、神经损伤等并发症。所有患者术后均无感觉和肌力的下降，即术中未加重脊髓功能的损害。1 例患者术后CT显示L5椎弓根螺钉位置欠佳，内倾角度不够，钉尖穿出椎体侧方皮质，但患者术后未出现神经血管并发症，未发生特殊不适，且不影响固定效果，因而未进行调整螺钉位置的第2次手术。另有1 例患者术后1周下地活动后，出现腰背部肌肉疼痛，休息后缓解，2个月后疼痛消失。术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分明显降低(见表1)。本组病例术后随访6～12个月，定期复查腰椎X线片，腰椎高度、生理曲度和稳定性维持良好，8～10个月椎间骨性融合。无后凸畸形发生，无内固定发生松动、断裂、滑脱等并发症。

表1　治疗前后VAS评分、ODI评分结果比较

典型病例为一46 岁男性患者，L4椎体滑脱Ⅱ度伴双侧椎弓根峡部裂，手术前后影像学资料见图1～2。

图1　术前正侧位X线片示L4椎体滑脱Ⅱ度伴双侧椎弓根峡部裂

图2　术后正侧位X线片示L4椎体滑脱复位固定良好

3　讨　　论

腰椎滑脱为一种常见的腰椎疾病，给患者带来很多痛苦，传统腰椎滑脱开放后路内固定手术存在感染率高，出血量大，椎旁肌肉损伤大，住院时间，卧床时间长等缺点。我科采用微创扩张通道下椎间融合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱，患者可早期下床活动，避免了椎旁肌肉，韧带和筋膜的广泛剥离和长时间肌肉牵拉导致的肌肉缺血坏死和纤维化，防止造成术后长期的腰背部顽固疼痛和僵硬，避免了腰椎后路手术的医源性损伤[1-3]。对于Ⅱ、Ⅲ度的腰椎滑脱，在手术时我们一般先行椎间隙松解处理，切除椎间盘及软骨终板，安置椎弓根螺钉，利用枢法模公司微创椎弓根螺钉SEXTANT系统自带提拉复位装置进行提拉复位。对于严重的Ⅲ度椎体滑脱，复位非常困难的，我们采用先切除双侧的关节突及增生的瘢痕组织，充分松解神经根，安置对侧的椎弓根螺钉及操作臂进行部分的撑开及提拉复位，再进行切除椎间盘，行椎间融合，然后置入减压侧的椎弓根螺钉，行双侧的提拉复位。

TLIF手术并发症主要有硬膜囊撕裂、一过性神经麻痹、假关节形成等[5]。Schwender报道的49 例行微创TLIF治疗的患者中，术后有4 例发生并发症，其中2 例发生椎弓根钉的移位，1 例融合器位置放置不当，1 例发生对侧神经根管的狭窄。2007年有学者报道了1 例TLIF术后对侧神经根病的病例[6]。当然，手术并发症除了与手术方式有关外，还与术者对手术的熟悉掌握程度相关。

有学者对微创TLIF和开放TLIF的并发症进行了一项回顾性调查。调查显示，微创TLIF组的并发症发生率为18%，而开放TLIF组为40.9%[7]。Rovner等[8]也进行了一项回顾性调查研究，比较微创TLIF与开放TLIF的术后感染率。结果证明，在251 例施行开放TLIF的患者中，有9 例患者由于术后感染而再次被送入手术室，感染率为3.6%。而196 例接受微创TLIF的患者无一例发生感染。

目前研究均表明，微创TLIF与开放TLIF能够达到的疗效是完全一致的。微创TLIF较开放TLIF肯定存在的优势包括：出血量少，平均住院天数短，术后并发症发生率低，对软组织的损伤程度轻等。但这种手术方式也存在相应的缺点，即手术时间较长，术中透视时间更长，长期从事手术的医生放射损害加大，对手术医生技术要求更高，有较长的学习曲线。总之，随着现代微创脊柱外科技术的发展，采用空心万向螺钉的经皮椎弓根螺钉内固定技术与微创扩张通道结合的手术，已可用于腰椎滑脱、腰椎骨折、肿瘤等各种腰椎疾病的治疗，并且避免了传统开放手术的各种缺点[9-10]。

[1]kim Dy，Lee SH，Chung SK，etal.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension musle strength：percuta-neous versus open pedicle screw fixation[J].Spine(phila pa 1976)，2005，30(1)：123-129.

[2]Kramer M，Katzmaier P，Eisele R，etal.Surface electromyogra-phy-verifird muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine[J].Eur Spine J，2001，10(5)：414-420.

[3]王洪伟，李长青，周跃，等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的生物力学及临床研究[J].中华骨科杂志，2011，31(9)：932-937.

[4]王建，周跃，初同伟，等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志， 2009，25(3)：223-226.

[5]Lowe TG，Yahemia AD.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2002(394)：64-72.

[6]Hunt T，Francis HS，Christopher IS，etal.Contralateral radiculopathy after transforaminal lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J，2007，16(3)：311-314.

[7]Bagan B，Nimesh P，Harel D，etal.Complications of minimally invasive surgery (MIS)：comparison of minimally invasive and open interbody fusion techniques[J].Spine，2006，31(6)：83.

[8]Rovner J，James S，Kevin M，etal.A comparison of infection rates in minimally invasive vs.open TLIFs：a single surgeon retrospective review[J].Spine，2008，33(8)：9-10.

[9]Foley KT，Gupta SK.Percutaneous pedicle secre fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results[J].J Neurosurg，2002，97(1 suppl)：7-12.

[10]周雷杰，雷村，黄燎原，等.微创经皮sextent固定系统治疗腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(3)：217-218.

Under the Expansion of Minimally Invasive Lumbar Interbody Fusion Channel Percutaneous Pedicle Screw Fixation of Lumbar Spondylolisthesis

Zhang Dong，Chen Jinzhong

(The Second People′s Hospital，Neijiang 641000，China)

ObjectiveExpansion of minimally invasive percutaneous interbody fusion under channel pedicle screw fixation in the treatment of spondylolisthesis in the clinical disease and application value.MethodsMinimally invasive lumbar interbody fusion under expansion channel percutaneous pedicle screw fixation of spondylolisthesis in 12 cases，operations were carried out under general anesthesia，the prone position，spinous process for the 1～2 cm small incision，The minimally invasive expansion of the channel in the intervertebral fusion cage implantation after percutaneous pedicle screw fixation pulling vertebra reduction.After periodic review of X-ray film to observe the stability of a fixed segment，and fusion rate.ResultsAfter 12 cases were followed up for 6 to 12 months，an average of 8 months.Slippage are fully reset，no bone graft and fusion.Segmental fixation stability，lumbar intervertebral height and lordosis have been rebuilding and maintaining good，does not appear fracture fixation，loosening and extrusion，without blood vessels，nerve injury.ConclusionUnder the expansion of minimally invasive lumbar interbody fusion channel percutaneous pedicle screw fixation of spondylolisthesis，to prevent the spinous process of stripping the muscles and ligaments，lumbar sequence fully restored，good reduction，spinal compression before and after the party has been completely lifted，sliding out of line segment obtained immediately after the stable，low back muscle strength have been protected，can get out of bed early，to facilitate post-operative care and functional training，as a positive and effective ways.

lumbar；spondylolisthesis；minimally invasive；fixation

1008-5572(2016)08-0718-03

R681.5+7

B

2015-12-11

张东(1978- )，男，副主任医师，四川省内江市第二人民医院骨科，641000。