环钻在股骨逆行交锁髓内钉开孔处的临床应用

杨小龙，张皓，乔少林，徐飞

(解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠　233015)



环钻在股骨逆行交锁髓内钉开孔处的临床应用

杨小龙，张皓，乔少林，徐飞

(解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠233015)

目的探讨环钻在逆行交锁髓内钉固定股骨远段骨折时股骨髁间窝开孔处的临床应用。方法我科自2007年1月至2013年12月在46 例股骨远段骨折应用逆行交锁髓内钉内固定手术及21 例骨折骨性愈合后髓内钉取出手术时，股骨髁间窝开孔处应用环钻代替三棱锥开口，保留所取带软骨骨柱，内固定置入或取出后骨柱原位植回，观察关节功能。结果67 例均获得随访，46 例内固定者随访12～32个月，平均16.5个月；21 例取出内固定者随访6～20个月，平均13.3个月。依据膝关节Neer评价标准，优35 例，良25 例，可5 例，差2 例，优良率89.6%。结论股骨应用逆行髓内钉时环钻代替开口椎可以最大限度地保持股骨滑车关节面完整，所取带软骨骨柱原位植回可获得满意生长和膝关节功能。

股骨骨折；逆行交锁髓内钉；环钻

股骨远段骨折包括股骨下段骨干骨折和髁上、髁间骨折，内固定方式中逆行交锁髓内钉因轴心固定坚强牢靠、可早期负重及膝关节功能锻炼等优点而被临床越来越推崇。在置入股骨逆行髓内钉需要从股骨髁间窝前股骨滑车关节面穿入，对软骨面有一定的破坏。我科自2007年1月开始应用环钻替代三棱椎开口，将环钻所取带软骨的骨柱，安装或取出髓内钉后再原位回植，至2013年12月完成髓内钉置入手术46 例，取出手术21 例，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组股骨远段骨折复位逆行交锁髓内钉置入46 例，男34 例，女12 例；年龄22～61 岁，平均36.5 岁。左侧21 例，右侧25 例。开放性骨折8 例，闭合性38 例。交通事故伤22 例，摔伤17 例，重物砸伤7 例。股骨干下段、髁上骨折32 例，髁间骨折14 例。内固定取出病例21 例，男16 例，女5 例；年龄年龄23～58 岁，平均38.2 岁。左侧14 例，右侧7 例。骨折髓内钉内固定术本院所行19 例，外院所行2 例。

1.2手术方法术前选择比髓内钉直径大1 mm的环钻备用(我们所用髓内钉直径9 mm、10 mm、11 mm，环钻内径10 mm、11 mm、12 mm，髓内钉选择依股骨中段最狭窄处测量选定)，采用连续硬膜外麻醉或复合全身麻醉，仰卧位，膝关节处手术床可根据需要折叠调控。股骨远段骨折闭合复位17 例，切开复位29 例。髓内钉置入时32 例，取出时15 例，取髌腱正中切口4～5 cm，直视下显露股骨滑车关节面；置入时14 例，取出时6 例，应用前内、外入路关节镜辅助下取髌腱正中2 cm左右切口。显露股骨滑车关节面后，后交叉韧带止点前上2～3 mm处为中心放置好所用环钻，先锤轻击嵌入软骨面，旋转环钻进入，至阻力突然减退或轻松转动时开始边旋转边退出环钻，骨柱则留于环钻内一并退出，生理盐水纱布包裹保存。待骨折复位、逆行髓内钉插入，比常规应用加深0.5～1.0 cm。待加压、交锁螺钉固定后髓内钉尾应低于软骨面0.5～1.0 cm，修整所取骨柱，原位嵌入取骨处使关节面平整。21 例取髓内钉时观察原髓内钉开口处软骨面均平整，准备好大头针按后交叉韧带止点前上2～3 mm处插入，C型臂X线透视确定位置后选较所用髓内钉大2 mm环钻依前法旋入，一般可旋套于髓内钉尾取下骨柱，可能会有轻微偏差环钻碰于顶尾，先旋转取下软骨柱，顶尾均可显露，取出髓内钉后软骨柱原位植入。所有病例骨柱回植后均应用等离子射频对软骨面结合处修整。典型病例影像学资料见图1～4。

1.3术后处理术毕关节内注射玻璃酸钠2 mL，以后每周注射1次，共5次。麻醉过后即开始足趾被动、主动锻炼，48 h后应用CPM锻炼膝关节，2周内活动范围应达到0°～45°。6～8周内患肢避免负重屈伸功能锻炼，6～8周后X线检查有骨痂生长时可扶双拐部分负重锻炼。之后每3个月复查X线，X线检查胫骨骨痂生长明显时开始逐步负重锻炼，开始负重时间在8～15周。

2　结　　果

本组患者46 例内固定术后获长期随访，随访时间12～32个月，平均16.5个月。21 例内固定取出后随访6～20个月，平均13.3个月。根据Neer膝关节功能评分标准进行评价，优35 例，良25 例，可5 例，差2 例，优良率89.6%。骨折均达骨性愈合，未出现膝关节感染、僵硬病例，关节活动度屈曲大于90°。患者自我评价术前及术后膝关节功能无明显影响，自我评价评分数(92.30±6.25)分。

3　讨　　论

股骨远段骨折包括股骨下段骨干和髁上、髁间骨折，在手术行内固定方式选择钢板或髓内钉时，因钢板长度、髁部形态差异较大、外侧偏心性固定易内固定失效等缺点，临床医师对髓内钉越来越重视，股骨逆行髓内钉对骨折的固定方式是中央型固定，符合人体生理特点，有利于骨痂塑形，减少力臂，可降低内、外翻成角及内固定失效的发生率，是一个非常好的内固定方式[1]。

股骨逆行髓内钉需要从股骨髁间窝滑车软骨面开口，而关节软骨由多种蛋白多糖和水分填充于胶原纤维形成的拱网形结构中，不但具有一定强度和硬度，又具有一定的韧性和弹性，是一个相对的闭合整体[2]。开口标准器械应用三棱锥，需要在关节面开出直径大于1 cm的骨洞。开口后在滑车局部形成软骨缺损，在膝关节屈曲超过90°时髌骨与之有摩擦，不但破坏了原软骨的完整性，从孔道边缘开始容易形成软骨崩解效应，用以诱发软骨退变。刘建永等[3]运用逆行髓内钉治疗12 例股骨髁上骨折后发现7 例髌股关节出现退变。而且三棱锥开口所产生软骨及骨碎屑，可能诱发关节内滑膜炎症及异位骨化。高乐才等[4]报道了1 例股骨逆行髓内钉术后髌韧带骨化，考虑在股骨髓腔扩髓时骨碎屑及骨髓细胞残留于劈开的髌韧带上导致的骨化。我们在早期应用三棱锥开口时，1 例股骨髁上伴有髌骨骨折患者术后出现髌韧带骨化，反思也认为是骨碎屑诱导骨化。之后应用环钻开口，所取整块骨柱，原位植入后保持了关节面完整，也避免了开口过程中形成的碎屑引起关节内滑膜炎或诱导异位骨化。骨柱回植后应用等离子射频对关节软骨结合处消融处理，有效减少创伤性关节炎的发生。通过对取出内固定21 例术中观察，植入骨栓及软骨与周围愈合良好，未出现软骨坏死、脱落等改变，结果显示软骨柱状移植带有较多松质骨，可以直接愈合，和张洪美等[5]运用自体镶嵌式骨软骨修复局灶性软骨缺损的研究结果相符合。我们在后期开始应用关节镜下环钻开口、置入髓内钉，髌腱前正中切口从4～5 cm减少到2～3 cm，进一步减轻了手术的副损伤。

环钻在股骨逆行髓内钉开口处应用，减轻了关节面损害。李利昕等[6]也应用环钻在胫骨髓内钉入口处取骨用于复位后植骨，所以环钻在多个部位髓内钉应用中均有较大作用。但骨科常用环钻套筒较长，所取骨柱不方便取出，我们已在设计一种较短筒套的环钻作为髓内钉开口常规应用器械。

[1]罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，2008：179.

[2]Akhtar N，Haqqi TM.Epigallocatechin-3-gallate suppresses the global interleukin-1 beta-induced inflammatory response in human chondrocytes[J].Arthritis Res Ther，2011，13(3)：R93.

[3]刘建永，姜鑫，张益民，等.关节镜下微创逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(8)：585-587.

[4]高乐才，吴新涛，王涛.股骨逆行髓内钉术后髌韧带骨化1 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：99.

[5]张洪美，李辉，荆琳，等.自体镶嵌式骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(9)：731-733.

[6]李利昕，周兵，董斌，等.胫骨髓内钉入口处环钻取骨结合微创复位植骨的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：944-945.

1008-5572(2016)08-0761-03

R683.42

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2016-02-29

杨小龙(1976- )，男，主治医师，解放军第123医院骨科，233015。