喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位

杨斌，季建华，张家启，王自友，宝龙华，陈国慧

(1.武警云南总队保山医院外二科，云南 保山　678000；2.云南省第二人民医院创伤外科，云南 昆明　650011)



喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位

杨斌1，季建华2，张家启1，王自友1，宝龙华1，陈国慧1

(1.武警云南总队保山医院外二科，云南 保山678000；2.云南省第二人民医院创伤外科，云南 昆明650011)

目的探讨重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法回顾2014—2015年我科收治的Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型共10 例肩锁关节脱位患者，均使用异体肌腱重建喙锁韧带锥状束和斜方束，观察手术时间、术后并发症及肩关节功能恢复情况。结果所有患者均获得随访，最短随访6个月。手术时间40～90 min，平均60 min。10 例患者中无再脱位者，肩关节功能恢复理想，按Neer评分标准评定，9 例优，1 例满意。结论肩锁关节脱位Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型采用异体肌腱重建喙锁韧带治疗，肩关节功能恢复良好，无再发脱位、无需再次手术取出内固定，保留肩锁关节微动，到达生物固定，是治疗肩锁关节脱位理想的方法。

喙锁韧带重建；肩锁关节脱位；TossyⅢ、Ⅳ、Ⅴ型

肩锁关节脱位通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。常见的创伤机制有坠落物或骑摩托、单车时跌倒直接撞击肩顶处所致。按照Tossy分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型因喙锁韧带完全断裂，肩锁关节移位太大，通常需要手术，其术式较多，临床疗效各异[1]。目前主要固定方法是使用锁骨钩钢板治疗，但其并发症较多，以术后肩关节疼痛、出现肩峰撞击征为主，严重影响肩关节功能恢复。笔者在2014—2015年治疗肩锁关节脱位Tossy分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型10 例，均使用异体肌腱重建喙锁韧带锥状束和斜方束，获得了理想的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料本组病例10 例，男9 例，女1 例；年龄22～50 岁；高处坠落伤5 例，交通事故伤4 例，跌倒伤1 例。Tossy Ⅲ型7 例，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例，均为单侧新鲜脱位，其中3 例合并其他部位损伤。受伤3～10 d手术。

1.2手术方法患者采取全身麻醉或颈丛麻醉，仰卧位，患肩垫高。由肩峰至喙突尖端作一镰刀样切口，显露肩锁关节、锁骨远端，劈开部分三角肌，暴露喙突，直角钳沿骨膜喙突下创建一通道，过线。显露肩锁关节时必须注意肩锁关节内、锁骨远端1 cm范围内是否有碎骨片，如有应给予清除，肩锁关节内包括破损组织及关节软骨均应清除。在距锁骨远端45 mm锁骨稍偏后用4.5 mm钻头由上向下打出第1隧道，在此隧道外侧15 mm(距锁骨远端30 mm)稍偏前打出第2隧道[2]，将移植肌腱两端用可吸收线分别缝合，帮助通过喙突下通道及锁骨隧道，后将移植肌腱和一高强线同时通过喙突通道，通过后将肌腱扭转交叉成“8”字形分别通过锁骨隧道，高强线不交叉、平行通过隧道，后复位肩锁关节，位置满意后高强线先打结固定减张，后用可吸收线缝合移植肌腱端。(因肩部关节移位的复杂、移植肌腱及高强线具有一定弹性，我们经验是复位时可将肩锁关节稍过度复位。移植肌腱、高强线通过锁骨隧道后，先将高强线收紧、打结固定减张，后缝合肌腱。通过肌腱两端应保持一端长、一端短，短端能够缝合固定即可，长端应可到达肩峰)。最后将移植肌腱长端缝合至肩锁关节前侧，重建肩锁韧带。冲洗切口，修复肩锁关节后侧断裂肩锁关节韧带及关节囊。Ⅳ、Ⅴ型脱位术中需注意是否有三角肌、斜方肌附着处撕脱，若存在损伤，有条件修复应尽量给予处理。

1.3术后处理术后常规使用抗生素3～5 d，48 h内拔出引流条，患肢悬吊制动6周，术后第2天即可行患肢肘、腕及各手指功能锻炼，6周内间断肩关节被动活动及肩关节钟摆样练习，12周加强锻炼，一般6个月可恢复运动。

2　结　　果

2.1疗效评定标准采用Neer标准为评定肩关节功能结果，Neer评定标准总分为100分，疼痛占35分，功能使用占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意(良)，79～70分为不满意(可)，70分以下为不满意(差)。

2.2疗效评定结果10 例患者均获得随访，随访时间6～12个月，10 例患者均无再次脱位，肩关节功能按Neer标准评定，9 例优，1 例满意，大多肩关节功能恢复理想。其中1 例青年男性患者因未按医嘱锻炼，患肢制动时间短，术后1个月局部无疼痛后下田劳作，在锄地时突感肩部疼痛不适，肩关节活动受限，急到院就诊，行X线检查示患侧肩锁关节半脱位，患侧喙锁间隙稍增宽，给予患肢悬吊制动1个月，1个月后复查肩锁关节未完全复位，肩关节活动时有轻微疼痛，未作处理，考虑此患者可能为过早负重后高强线断裂，重建韧带拉长所致。以上患者手术时间在40～90 min，平均60 min，术中出血30～100 mL。切口均一期愈合，术后12～14 d拆线，所有患者未出现肌腱排斥反应；无感染，臂丛血管，神经损伤等并发症。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

图2　术后X线片示肩锁关节恢复

3　讨　　论

3.1肩锁关节脱位手术治疗时应满足的3个要求及指证手术治疗的3个要求：a)肩锁关节必须暴露和清创；b)喙锁和肩锁韧带必须修复；c)肩锁关节必须获得稳定的复位[2]。我们采用重建喙锁韧带的锥状束和斜方束治疗肩锁关节脱位，均能满足以上要求。肩锁关节脱位的手术指证：Tossy Ⅰ、Ⅱ型建议保守治疗，Tossy Ⅲ型是否手术治疗，当前存在争议。有学者认为手术治疗的并发症多于保守治疗，许多保守治疗结果满意，但缺少远期的随访，结果并不清楚。我们建议重体力劳动者、年轻患者、一些特殊运动员Tossy Ⅲ型应早期手术。Tossy Ⅳ、Ⅴ型均需手术，两者手术时无论采取何种固定方式，均应在术中修复或重建喙锁和肩锁韧带。

3.2锁骨钩钢板和喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的比较锁骨钩钢板一般推荐适合Tossy Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ、Ⅴ型不建议使用。当前有许多报道钩钢板固定后出现并发症较多，常见并发症如：a)肩部疼痛，肩峰撞击、肩袖损伤，影响肩关节康复；b)应力导致肩峰下溶解、锁骨近端骨折、肩峰骨折、内固定松动、断裂等；c)内固定取出后再脱位[3]。而喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位避免了以上情况，术中可同时重建肩锁韧带，保留肩锁关节微动，达到生物固定，术后无需二次手术取出内固定。

3.3体会随着现代创伤骨科的发展，临床上治疗肩锁关节脱位的术式较多。早期的重建手术是喙肩韧带转移术，但Moinfar等[4]通过生物力学研究证明，喙肩韧带的强度不及喙锁韧带，不是重建喙锁韧带的首选材料。我们采用异体肌腱重建喙锁韧带的锥状束和斜方束，是更符合生理性的重建，术后肩锁关节力学大致和术前一致，避免了对肩峰下组织干扰，是肩关节恢复良好功能的基础。而喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位也有禁忌证，例如肩锁关节脱位时伴有肩关节悬吊复合体其他部位的损伤，如喙突骨折，这时重建喙锁韧带是不能复位的。术中操作注意事项：a)术中在作喙突下通道时应紧贴骨膜分离，动作轻柔，避免损伤喙突前下方神经、血管束。b)喙锁韧带重建后肩锁关节一般获得稳定，但肩锁韧带及关节囊在防止锁骨横向活动时起主要作用，所以在喙锁韧带重建后重建肩锁韧带及修复其关节囊是必需的。c)另外需注意Tossy Ⅳ、Ⅴ型脱位时，常伴有前方三角肌、后方斜方肌附着点撕脱，术中应尽量给予修复，且术中暴露时也要避免过度的剥离此结构。d)术中作锁骨隧道时应细心操作，避免骨质劈裂、骨折等。重建肌腱并非越粗越好，因肌腱太粗，难于通过锁骨隧道，隧道太大，术中、术后有锁骨骨折风险。本组病例均使用异体肌腱，为患者自选，若能使用自体半腱肌重建，术后又无需取出内固定，这样更可以减轻患者经济负担，同时也避免异体肌腱出现排斥反应的担忧。

[1]陈仲.骨折内固定治疗精要[M].昆明.云南科技出版社，2011：77.

[2]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2013：2805-2806.

[3]宋烜.带襻钢板结合微型钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2015，21(4)：346-348.

[4]Moinfar AR，Murthi AM.Anatomy of the pectoralis mi-nor tendon and its use in acromioclavicular joint recon-structiong[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(3)：339-346.

1008-5572(2016)08-0735-02

R684.7

B

2015-12-06

杨斌(1986- )，男，医师，武警云南总队保山医院外二科，678000。